史黎煒，劉亭亭，滕佳利，曹 旺，邱英鵬，肖 月

1國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044；2首都醫(yī)科大學(xué)，北京，100069；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，北京，100045

乳腺癌是我國(guó)女性高發(fā)的腫瘤類型[1]，嚴(yán)重危害我國(guó)女性健康。針對(duì)乳腺腫物進(jìn)行活檢和切除治療是臨床常用的適宜技術(shù)，目前我國(guó)臨床開(kāi)展活檢常用的技術(shù)是傳統(tǒng)空心針活檢技術(shù)、開(kāi)放手術(shù)和利用真空輔助乳腺旋切活檢裝置(vacuum-assisted biopsy for breast lesions，VABB)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)操作[2]。相較傳統(tǒng)空心針，VABB可在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位、完整切除可疑微小病灶送檢[3]。同時(shí)，對(duì)于符合手術(shù)指征的腫物，VABB可與活檢操作結(jié)合進(jìn)行一體化切除手術(shù)治療[4]。與開(kāi)放手術(shù)相比，VABB手術(shù)的創(chuàng)口小，可保持乳房外觀正常。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多關(guān)注VABB臨床使用安全性和有效性，缺乏針對(duì)技術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜性等內(nèi)容的綜合評(píng)價(jià)。VABB相關(guān)耗材價(jià)格偏貴，臨床診治費(fèi)用顯著高于傳統(tǒng)活檢和開(kāi)放性手術(shù)的費(fèi)用，不同地區(qū)VABB技術(shù)服務(wù)定價(jià)收費(fèi)的差異造成臨床技術(shù)應(yīng)用行為差異，在當(dāng)前國(guó)家醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展DRG和DIP支付方式改革背景下，有必要開(kāi)展VABB及傳統(tǒng)技術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)濟(jì)性分析，了解實(shí)際成本和預(yù)算影響，以支持合理定價(jià)支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。本研究利用作業(yè)成本法及預(yù)算影響分析(budget impact analysis，BIA)，選擇北京、廣州、合肥、成都的4家樣本公立醫(yī)院收集臨床使用情況數(shù)據(jù)，測(cè)算VABB診治服務(wù)成本并利用廣州市數(shù)據(jù)模擬VABB擴(kuò)大應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)影響情況。

1 資料來(lái)源與方法

1.1成本測(cè)算

1.1.1 作業(yè)成本法。醫(yī)療服務(wù)成本指提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)總和的貨幣表現(xiàn)[5]。目前國(guó)內(nèi)外臨床常用作業(yè)成本法(activity based costing, ABC)開(kāi)展醫(yī)用設(shè)備成本分析[6]。本研究根據(jù)診治乳腺腫塊的操作流程確定作業(yè)鏈，測(cè)算VABB技術(shù)作為活檢技術(shù)和外科治療技術(shù)的使用成本。以單側(cè)單個(gè)病灶的旋切作為成本分配的基礎(chǔ)，分3步對(duì)VABB診治流程作業(yè)鏈進(jìn)行分析：劃分旋切作業(yè)，確定作業(yè)鏈；歸集資源，確定資源成本庫(kù)；根據(jù)成本動(dòng)因，將資源分配至作業(yè)。見(jiàn)圖1。

圖1 成本測(cè)算流程

1.1.2 成本測(cè)算。單位成本(C)指應(yīng)用VABB技術(shù)對(duì)1名患者進(jìn)行單邊單個(gè)病灶診斷和旋切手術(shù)的成本，由單位固定成本(Cf)和單位變動(dòng)成本(Cv)構(gòu)成，C= Cf+ Cv。其中，Cf=C設(shè)備折舊+C設(shè)備維護(hù)+C運(yùn)營(yíng)成本+C其他成本；Cv=C耗材成本+C人力成本+C檢查檢驗(yàn)。各項(xiàng)成本的計(jì)算公式見(jiàn)表1。

表1 單位成本計(jì)算公式

1.1.3 數(shù)據(jù)收集。通過(guò)文獻(xiàn)綜述并結(jié)合專家咨詢確定成本測(cè)算模型，針對(duì)VABB、空心針活檢和開(kāi)放手術(shù)診治乳腺腫塊設(shè)計(jì)成本調(diào)查問(wèn)卷。收集4家公立醫(yī)院4份VABB、4份空心針活檢和4份開(kāi)放手術(shù)診治乳腺腫塊的實(shí)際應(yīng)用直接醫(yī)療成本數(shù)據(jù)調(diào)查表，了解2018年1-12月三種技術(shù)輔助臨床服務(wù)的開(kāi)展情況，具體包括設(shè)備、人員、耗材和其他成本情況，暫不考慮不同術(shù)式檢出率對(duì)后期治療成本的影響。

1.2 預(yù)算影響分析

1.2.1 分析假設(shè)。本研究中成本測(cè)算和預(yù)算影響分析的開(kāi)展基于2點(diǎn)假設(shè)：①VABB可替代空心針活檢診斷乳腺腫塊，同時(shí)可替代開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行3厘米以內(nèi)腫塊的旋切治療，即VABB與上述2種技術(shù)具有相同的診治效果，僅需要開(kāi)展經(jīng)濟(jì)性分析；②廣州市公共財(cái)政將進(jìn)一步支持VABB技術(shù)的擴(kuò)大應(yīng)用，同時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照當(dāng)前診療量提供服務(wù)，即年均單臺(tái)設(shè)備診治1500例患者。

1.2.2 模型設(shè)計(jì)。廣州市現(xiàn)階段(2018年)VABB使用覆蓋率為65%，未來(lái)5年內(nèi)，廣州市將擴(kuò)大VABB乳腺腫塊患者診治的應(yīng)用，逐步替代空心針和開(kāi)放手術(shù)診治的10%、15%和20%。

1.2.3 數(shù)據(jù)來(lái)源。結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際及三類技術(shù)使用特點(diǎn)，構(gòu)建BIA模型參數(shù)。按照廣州市常住人口(2018年1490.44萬(wàn))結(jié)合乳腺腫物發(fā)病情況數(shù)據(jù)計(jì)算適應(yīng)癥人群[7-8]，結(jié)合實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)，乳腺腫塊患者男性占比為0.9‰，本研究暫不考慮男性患者。VABB設(shè)備、空心針和開(kāi)放手術(shù)相關(guān)參數(shù)、患者支付、醫(yī)保報(bào)銷等數(shù)據(jù)來(lái)自于廣州市一所三甲公立醫(yī)院。VABB設(shè)備按照7年進(jìn)行折舊。見(jiàn)表2。

表2 廣州市乳腺腫塊患者接受VABB診治預(yù)算影響分析參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 成本分析

2.1.1 例均手術(shù)成本。我國(guó)臨床在用VABB設(shè)備因品牌和機(jī)型不同購(gòu)置費(fèi)存在差異，約10萬(wàn)-25萬(wàn)元/臺(tái)不等，設(shè)備年維護(hù)費(fèi)10萬(wàn)-16萬(wàn)元/臺(tái)不等，專用手術(shù)耗材3800-4100元/個(gè)。當(dāng)前各地的定價(jià)和收費(fèi)制度見(jiàn)表3，VABB系統(tǒng)例均治療成本約為6567.78元(6278.68-6781.47元)，機(jī)構(gòu)間、地區(qū)間成本差異不顯著。見(jiàn)表4。

表3 調(diào)研各地收費(fèi)定價(jià)情況

2.1.2 成本占比。例均成本包括固定成本和變動(dòng)成本，變動(dòng)成本所占比例較大，其中，耗材成本占例均成本60%以上。固定成本所占例均成本較小，其中設(shè)備折舊分?jǐn)偸苁中g(shù)量影響較大。成本構(gòu)成存在區(qū)域間差異，耗材成本受地區(qū)間耗材購(gòu)置成本不同，不同術(shù)式及患者病情，所用數(shù)量不同影響，各醫(yī)院間存在一定差異。手術(shù)量對(duì)固定成本影響較大，如B醫(yī)院年均手術(shù)例數(shù)較少，其例均設(shè)備折舊費(fèi)及設(shè)備維護(hù)費(fèi)用高于其他醫(yī)院。見(jiàn)表4。

2.1.3 三類技術(shù)服務(wù)成本比較。調(diào)研結(jié)果顯示，VABB與空心針、開(kāi)放手術(shù)診治乳腺腫塊應(yīng)用成本存在差異(表4-6)。VABB系統(tǒng)旋切手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)成本差值約為1200元/例(表6)，主要成本差異在于VABB專用一次性耗材成本和設(shè)備維護(hù)成本。

三種活檢方式的例均成本分析顯示，例均成本的區(qū)域間成本差異小，各地VABB技術(shù)使用的例均成本極值差異不足400元，占單臺(tái)手術(shù)例均成本的7%；各地空心針活檢的極值差異約550元，占例均成本的30%。見(jiàn)表5。不同機(jī)構(gòu)開(kāi)放手術(shù)成本最大差值超過(guò)1700元，區(qū)域間成本最大差值超過(guò)3000元(表6)。表4顯示樣本醫(yī)院VABB單臺(tái)手術(shù)耗材費(fèi)用占比較大，其他成本影響因素較小，單例單側(cè)乳房VABB手術(shù)成本差異較小。

表4 各醫(yī)院真空輔助乳腺活檢與旋切系統(tǒng)例均成本(元)

表5 調(diào)研醫(yī)院空心針活檢例均成本(元)

表6 調(diào)研醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)診治乳腺腫塊例均成本(元)

2.1.4 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析。受地區(qū)收費(fèi)政策和醫(yī)院服務(wù)量差異影響，各地樣本醫(yī)院VABB臨床使用收支存在顯著差異，給公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)帶來(lái)不同影響。在當(dāng)前各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，樣本醫(yī)院例均收費(fèi)約為7000-10000元不等，VABB年診療量為130-3600例不等。按當(dāng)前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)院VABB臨床使用均可收回成本。見(jiàn)圖2。

圖2 各醫(yī)院設(shè)備經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

盡管目前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)未造成直接影響，但仍通過(guò)臨床診治行為的激勵(lì)驅(qū)動(dòng)，對(duì)臨床服務(wù)提供和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)控制造成間接影響。例如，B醫(yī)院所在地區(qū)對(duì)VABB手術(shù)采取7000元單側(cè)打包收費(fèi)政策，受收費(fèi)總額控制和耗占比指標(biāo)考核等影響，臨床對(duì)擴(kuò)大技術(shù)應(yīng)用積極性不高，服務(wù)量相對(duì)其他地區(qū)偏少，例均成本偏高。C醫(yī)院所在地區(qū)針對(duì)VABB手術(shù)第二側(cè)收費(fèi)僅加收975元手術(shù)費(fèi)，院內(nèi)感染控制要求第二側(cè)手術(shù)操作需更換一次性旋切刀，造成手術(shù)成本增加3600元左右，給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)成本控制的問(wèn)題，可能會(huì)造成人為選擇單側(cè)病變患者或分解手術(shù)等非預(yù)期臨床行為，對(duì)于技術(shù)合理使用產(chǎn)生不利影響。

2.2 預(yù)算影響分析

廣州市現(xiàn)階段(2018年)VABB技術(shù)的臨床使用覆蓋率為65%，根據(jù)指南規(guī)范及專家建議，約15%的乳腺腫塊患者不適用VABB技術(shù)，將最大覆蓋率設(shè)定為85%，本研究模擬VABB技術(shù)在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大應(yīng)用10%、15%和20%，即覆蓋率為75%、80%和85%時(shí)對(duì)廣州地區(qū)的經(jīng)濟(jì)影響。結(jié)果顯示，醫(yī)院總收入、醫(yī)?？傊С?、患者自付費(fèi)用均隨VABB使用比例的提高而增加。見(jiàn)表7。

表7 廣州市VABB診治乳腺腫塊實(shí)施及補(bǔ)償模擬情況分析

按當(dāng)前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用VABB技術(shù)的收入高于成本。按每臺(tái)設(shè)備年診治1500例患者標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，當(dāng)使用覆蓋率增加20%時(shí)(即滿足85%患者診治需求時(shí))，廣州市需要約6臺(tái)設(shè)備滿足本地乳腺腫塊患者的診治需求。見(jiàn)表8。

表8 機(jī)構(gòu)成本分析

廣州市臨床推廣使用VABB技術(shù)的投入影響分析顯示，廣州市衛(wèi)生預(yù)算產(chǎn)生的影響較小，政府投入增加387.8萬(wàn)元，約占廣州市2017年政府衛(wèi)生總支出的0.19‰。VABB使用覆蓋率增加20%時(shí)，公共財(cái)政對(duì)VABB診治患者例均投入為425.71元，公共預(yù)算投入累計(jì)增加1939.04萬(wàn)元。見(jiàn)表9。

表9 廣州市政府5年衛(wèi)生投入增加情況分析

3 討論

3.1 公立醫(yī)院VABB技術(shù)診治服務(wù)的成本控制仍面臨較大壓力

VABB作為相對(duì)創(chuàng)新的診治技術(shù)，其成本顯著高于空心針和開(kāi)放手術(shù)等類似技術(shù)，其中一次性專用耗材成本占比超過(guò)60%，是影響成本的重要因素，臨床成本控制仍面臨較大壓力，仍需要結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)部控制和運(yùn)營(yíng)管理及高值醫(yī)用耗材治理改革等改革契機(jī)，針對(duì)人財(cái)物和設(shè)備耗材等技術(shù)進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理[9]，對(duì)核算單元的劃分、對(duì)成本歸屬的分?jǐn)偧俺杀拘畔⒌挠涗浶纬上鄳?yīng)的管理制度[10]，指導(dǎo)臨床高質(zhì)量提供有關(guān)技術(shù)服務(wù)[11]。

樣本醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行分析顯示，VABB技術(shù)使用成本控制管理受定價(jià)收費(fèi)政策和服務(wù)量影響較大，雖然當(dāng)前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下單側(cè)單個(gè)病灶運(yùn)營(yíng)成本在可控范圍，但對(duì)部分需要做雙側(cè)病灶手術(shù)患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，造成臨床診治行為變異，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)成本控制問(wèn)題和運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。定價(jià)收費(fèi)政策作為外部政策，單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以應(yīng)對(duì)，仍需要地方和國(guó)家政府相關(guān)部門(mén)從公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)角度出發(fā)進(jìn)行統(tǒng)籌安排[12]。從公立醫(yī)院角度看，作為一個(gè)特殊的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，既要是“公益性”的，又要兼顧經(jīng)濟(jì)效益，這就需要公立醫(yī)院不斷了解目前的政策變化情況，加強(qiáng)自身的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理能力[13]，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理理念，由傳統(tǒng)的收支核算向戰(zhàn)略制定、預(yù)算、采購(gòu)、研發(fā)等更廣泛的領(lǐng)域延伸[14]，最終達(dá)到提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的[12]。

3.2 VABB技術(shù)臨床應(yīng)用管理決策仍需綜合分析多維度價(jià)值

隨著多樣化健康需求進(jìn)一步釋放，VABB作為具有潛在臨床獲益的創(chuàng)新技術(shù)，面臨臨床擴(kuò)大應(yīng)用的需求。廣州市率先將VABB納入本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，該技術(shù)的適應(yīng)癥患者覆蓋率達(dá)65%，顯示出醫(yī)保支付政策對(duì)創(chuàng)新技術(shù)加速推廣的巨大拉動(dòng)力。根據(jù)廣州市VABB技術(shù)擴(kuò)大使用的預(yù)算影響分析結(jié)果，進(jìn)一步擴(kuò)大VABB應(yīng)用將對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用、醫(yī)保預(yù)算支出等帶來(lái)一定影響。

未來(lái)針對(duì)VABB技術(shù)臨床應(yīng)用管理，仍需要采取衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的理念，結(jié)合臨床效果優(yōu)勢(shì)、經(jīng)濟(jì)影響和適宜性判斷等多維度價(jià)值的綜合分析，特別是針對(duì)VABB這類創(chuàng)新技術(shù)，其設(shè)備耗材成本高于傳統(tǒng)技術(shù)，但其技術(shù)優(yōu)勢(shì)符合部分患者群體的選擇偏好，從而需要從多維度、多角度、兼顧患者選擇等綜合評(píng)價(jià)[15]，從而形成技術(shù)適宜性分析結(jié)果，支持國(guó)家、地方、醫(yī)院對(duì)醫(yī)用設(shè)備的科學(xué)治理決策[16]。