史黎煒，曹 旺，邱英鵬，肖 月

1 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044；2 國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院臨床研究中心，北京，100045

乳腺癌是我國女性高發(fā)的腫瘤類型，年發(fā)病人數(shù)約為30.4萬[1]，嚴重危害我國女性健康。隨著對乳腺癌的認識提升及先進檢測技術的普及，乳腺病變在初期即可查出，多數(shù)為良性(70%)[2]，多數(shù)良性病變患者不需要治療，但需定期復查或進行活檢。真空輔助乳腺旋切活檢裝置(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)是通過真空負壓抽吸乳腺病灶進行旋轉(zhuǎn)切割獲取組織學樣本，目前臨床上VABB常聯(lián)合使用高頻超聲、計算機X線以及核磁共振(MRI)立體定位技術等進行乳腺病灶活檢與旋切[3]。在活檢開展方面，與傳統(tǒng)空心針活檢相比，VABB不僅能提供足量乳腺組織進行病理診斷，還能夠切除乳腺微小病變，兼具治療的功能；在切除乳腺腫物治療方面，與傳統(tǒng)開放性手術相比，VABB對不可觸及的乳腺腫塊切除有一定優(yōu)勢，還具有創(chuàng)口微小、出血少、保留乳房功能等優(yōu)點[4-6]。

在我國，VABB技術的臨床使用受收費項目約束，僅在部分地區(qū)開展。由于收費標準和支付政策不同，往往導致臨床使用存在較大差異，亟需開展基于臨床實際使用情況的研究分析。文獻研究表明，當前國內(nèi)外針對VABB技術臨床應用的研究大多關注的是技術臨床使用的安全性和有效性，而缺乏對技術應用成本、成本效果及相關影響因素的分析，因此在當前醫(yī)療器械臨床使用管理強化背景下，有必要綜合分析VABB技術成本費用情況及臨床安全和效果情況，判斷技術應用的成本效果，支持相關國家及地方技術管理及收費定價決策的制定。在上述背景下，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心暨國家藥物和衛(wèi)生技術綜合評估中心組織團隊開展基于我國臨床真實世界數(shù)據(jù)(real-world data, RWD)的成本效果分析。

1 資料來源與方法

1.1 回顧性隊列研究

選取安徽、廣東、四川3省VABB手術量較大的、且收費項目明確的三級甲等公立醫(yī)院各一家納入研究，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性收集2017年1月1日-2017年12月31日符合納入標準的患者基本信息、疾病信息和手術前后相關指標信息，以及患者住院費用、治療費用、患者隨訪信息。分別以使用VABB診治的患者和使用空心針穿刺活檢后開放手術或開放式手術診治切除患者為干預組和對照組。

參考國內(nèi)外指南[3, 5, 7-8]，結(jié)合可得的臨床證據(jù)發(fā)現(xiàn)，VABB的優(yōu)勢適應癥為：超聲可見的乳腺可疑病灶(BI-RADS≥4及部分3類病灶)活檢；有手術指征的乳腺良性病灶(最大直徑≤3cm)切除；新輔助治療后的療效判斷?；颊呒{入標準：①乳腺未捫及腫塊，而乳腺X 線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS≥4；②乳腺未捫及腫塊，而乳腺X 線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS≥4 類的病灶(如腫塊、結(jié)構扭曲等)，并且超聲下無法準確定位；③部分3類病灶，如患者要求或臨床其他考慮；④乳房體檢捫及腫塊，而乳腺X 線提示相應位置有占位性病變，需行微創(chuàng)活檢以明確診斷并需要進行微創(chuàng)治療切除腫塊；⑤使用VABB診治，空心針穿刺活檢后開放手術或開放式手術診治切除；⑥治療時間為2017年1月1日-2017年12月31日?；颊吲懦龢藴剩孩偃焉锘虿溉槠诨颊撸虎谀[塊位置不適宜VABB診療(位于危險部位旁，例如乳頭、大血管等)；③病變直徑>3cm；④患者不愿采用VABB診療。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016和SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)指標類型，采用兩獨立樣本t檢驗、非參數(shù)檢驗或卡方檢驗及秩和檢驗進行兩組間比較。建立多重線性回歸方程或logistic回歸方程，獲得控制兩組除放療技術不同外其他變量差異后的效果差別。以P<0.05作為統(tǒng)計學檢驗標準。

對兩組間具有統(tǒng)計學意義的效果和費用指標,采用Bootstrapping計算增量成本效果比：ICER=(CVABB組-C開放組)/(EVABB組-E開放組)。其中，C為費用，包括治療過程中產(chǎn)生的總費用；E為臨床效果，根據(jù)文獻證據(jù)、專家咨詢和問卷調(diào)研，選擇術后住院時間、手術切口長度、手術切口數(shù)、手術時長、麻醉次數(shù)等為效果指標。

2 結(jié)果

2.1 成本效果分析

2.1.1 調(diào)查對象基本情況。3家醫(yī)院(A、B和C)共收集非癌性乳腺腫塊患者3043名，其中接受VABB治療的患者共計2714人，包括A醫(yī)院53人、B醫(yī)院71人、C醫(yī)院2590人；接受開放式手術患者共計329人，包括A醫(yī)院145人、B醫(yī)院57人、C醫(yī)院127人。C醫(yī)院接受VABB治療的患者量最高。見表1。

表1 三家醫(yī)院納入患者數(shù)量 (人)

納入患者基本情況分析顯示，兩組在年齡上存在差異，VABB組患者年齡中位數(shù)(38歲)小于開放手術組患者年齡中位數(shù)(47歲)(P<0.05)，需要利用傾向性評分匹配法(propensity score matching, PSM)進行組間患者匹配。見表2。

表2 兩組患者基本信息

設定匹配容差為0.02，采用不放回抽樣，完全匹配60例，模糊匹配249例，兩組匹配后的患者人數(shù)分別為309例，匹配后患者基本信息見表3。

表3 PSM后兩組患者基本信息

從醫(yī)院看，A醫(yī)院納入的兩組患者，在年齡、性別、醫(yī)保類型、單側(cè)或雙側(cè)腫瘤情況均無差異(P≥0.05)。B醫(yī)院納入的兩組患者，年齡、單側(cè)或雙側(cè)腫塊、腫塊數(shù)均無差異(P≥0.05)。C醫(yī)院兩組患者在年齡和支付方式有差異，VABB組患者年齡中位數(shù)(38歲)小于開放手術組(45歲)，VABB組城市職工醫(yī)保支付較多，開放手術患者多為城市居民醫(yī)保。

2.1.2 臨床效果?？紤]數(shù)據(jù)可獲得性，以術后住院時間作為3家醫(yī)院的共同效果變量。與開放式手術相比，VABB術后住院時間更短。結(jié)果顯示開放式手術的術后住院時間中位數(shù)為4天，VABB的術后住院時間中位數(shù)為0天，中位數(shù)差為4天(P<0.05)，不同手術方式對術后住院時間有顯著影響。

不同醫(yī)院機構層面的效果評價選擇了不同的評價指標，A醫(yī)院選取術后住院時間為效果分析指標，VABB手術患者術后住院時間更短；B醫(yī)院選取術后住院時間、手術切口長度及手術時長作為效果指標，VABB手術時間和手術切口長度均顯著于開放式手術，住院時間無顯著性差異；C醫(yī)院選取術后住院天數(shù)、切口數(shù)和麻醉次數(shù)作為效果指標進行分析，VABB手術在術后住院時長、手術切口數(shù)、麻醉次數(shù)等效果指標上顯著優(yōu)于開放手術。見表4。

表4 其他臨床效果指標 P50(P25,P75)

2.1.3 費用。對3家醫(yī)院患者診治總費用進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，開放式手術組患者治療期間總費用總中位數(shù)為14492.42元，VABB組患者費用中位數(shù)為8143.70元。各機構層面分析發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院和B醫(yī)院VABB總費用較高于開放式手術，C醫(yī)院VABB的費用低于開放式手術。見表5。

表5 兩種手術方式治療費用(元)

2.1.4 成本效果。以3家醫(yī)院共有的效果指標術后住院時間作為效果指標分析總體成本效果，并通過Bootstrapping抽取1000個樣本進行計算。結(jié)果顯示，VABB治療組的患者費用約能降低6348.72元[95%CI：(4097.43，6288.11)，P=0.001]，且能降低術后住院時間約4.00天[95%CI：(3.65，4.56)，P=0.001]，因此VABB組更具有絕對成本效果優(yōu)勢。見表6。

表6 成本效果分析結(jié)果

3 討論

3.1 患者年齡、醫(yī)保報銷類型對術式的選擇有一定的影響

VABB患者年齡顯著小于傳統(tǒng)開放手術患者。從VABB和開放手術兩組患者的基本特征可以看出，VABB組患者平均年齡小于開放手術組，從一定程度上說明了年輕女性患者對VABB手術存在選擇偏好，即對新技術的接受程度較高。同時，從兩組患者醫(yī)保報銷類型可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者選擇VABB治療所占的比例較大，反映出醫(yī)保報銷類型即醫(yī)保報銷額度對患者選擇兩種術式有一定程度上的影響[9]。

3.2 VABB具有一定的效果優(yōu)勢

VABB在手術時長、手術切口長度、切口數(shù)量、住院時長上具有優(yōu)勢，這與國內(nèi)外相關研究保持一致[2,5-6]。受數(shù)據(jù)可得性影響，不同醫(yī)院選取的效果指標有一定的差異，從B醫(yī)院報告的手術時長和手術切口長度可以看到，VABB能顯著縮短手術時長約為傳統(tǒng)開放手術的52%，手術切口長度約是開放手術的1/5；從C醫(yī)院報告的患者切口數(shù)可以看出，VABB減少一半的手術切口數(shù)。對3家醫(yī)院所報告的術后住院時長這一共同效果指標的分析結(jié)果顯示，VABB能顯著降低住院時間約4天，但不同醫(yī)院術后住院天數(shù)差異較大，經(jīng)過調(diào)研訪談得知，C醫(yī)院VABB手術作為日間手術進行，因此VABB患者平均術后住院時長不足1天。

3.3 VABB具有一定的成本效果優(yōu)勢

從3家醫(yī)院共同的效果指標看，VABB組顯著縮短術后住院天數(shù)的同時減少了治療費用，相對于傳統(tǒng)開放手術，具有一定的成本效果。從兩組患者住院期間費用上看，除B醫(yī)院外，A醫(yī)院和C醫(yī)院VABB治療費用均低于傳統(tǒng)開放手術，主要是因為VABB有效的減少了術后住院時長，節(jié)省了住院花費，從而獲得成本效果。

本研究僅納入了3家醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)，樣本量有限，且各家醫(yī)院的樣本量數(shù)據(jù)差別較大。此外，當前各地收費定價政策差異大、臨床使用規(guī)范性不足，實際使用效果存在差異性，研究存在一定的局限性。因此，未來仍需要進一步擴大樣本機構和患者數(shù)量，利用PSM等樣本匹配工具深入分析整理。

綜上所述，本研究利用RWD針對微創(chuàng)外科技術VABB的臨床使用價值進行分析，發(fā)現(xiàn)VABB在臨床治療乳腺腫物方面相對開放手術具有術后住院時間短、切口數(shù)少、麻醉次數(shù)少、手術時間縮短、手術切口較短等短期效果優(yōu)勢，治療期間VABB總花費低于開放式手術，有一定的成本效果優(yōu)勢，但未來還需要開展更進一步的研究以驗證結(jié)果的可靠性。