倪志龍，史黎煒，肖 月，周亮茹，李抒彧，王 健，張 歆

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱，150081；2國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

乳腺癌是一種嚴(yán)重威脅女性健康的疾病。全球每10萬人約有25人患乳腺癌[1]，乳腺癌的早診早治可顯著增加患者的生存時間和生命質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)的乳腺癌診斷方法多為空心針穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)。1995年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)真空輔助活檢(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)系統(tǒng)用于乳腺微創(chuàng)活檢，2009年我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進(jìn)口真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)。

VABB由細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)和CNB發(fā)展而來，VABB的基本原理是通過負(fù)壓抽吸乳腺病灶，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，能夠在不接觸穿刺創(chuàng)道的同時獲取乳腺病灶的組織學(xué)樣本[3]。該系統(tǒng)能夠在高頻超聲的實時引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位、完整切除可疑微小病灶送檢，診斷符合率高、療效顯著[4]。相比較傳統(tǒng)穿刺活檢和開放手術(shù)治療，VABB既能夠切除乳腺微小病變，又能提供足量乳腺組織進(jìn)行病理診斷。目前該技術(shù)已在乳腺病變的早期診斷及良性小腫瘤的切除方面得到廣泛應(yīng)用，但VABB的經(jīng)濟(jì)性仍不明確。國外針對VABB的經(jīng)濟(jì)性已經(jīng)開展了基于人群的對照研究，且大部分研究基于診斷效果等中間效果指標(biāo)進(jìn)行評價。本研究在VABB用于診斷和治療乳腺癌安全性和有效性系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對該技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)評價，并對VABB經(jīng)濟(jì)學(xué)評價開展的現(xiàn)狀及方法的規(guī)范性進(jìn)行分析，可為乳腺活檢技術(shù)的經(jīng)濟(jì)價值比較和選擇提供循證依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment, HTA)、系統(tǒng)評價(systematic review， SR)、隨機(jī)對照研究和對照研究；②根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)可以將患者乳腺影像報告評估分為0-6級，本研究選取BI-RADS≥4的患者作為研究對象；③干預(yù)措施為VABB，根據(jù)我國乳腺活檢應(yīng)用現(xiàn)狀和國內(nèi)外指南中推薦情況，選擇傳統(tǒng)空心針穿刺活檢CNB和開放手術(shù)治療作為對照措施；④采用成本分析(cost analysis)、成本效果分析(cost effectiveness analysis, CEA)、成本效用分析(cost utility analysis， CUA)或成本效益分析(cost benefit analysis, CBA)中的一種或多種分析方法獲得的結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)或與主題無關(guān)；②BI-RADS<4；③無對照措施；④干預(yù)措施或?qū)φ沾胧┎环弦螅虎輹h摘要、信件和新聞報道。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、維普、CBM和Clinicaltrials共8個數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2021年5月。同時檢索國際衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)(HTAi)、加拿大衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)(CADTH)、英國NICE、美國AHRQ和瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng)(SBU)等衛(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)網(wǎng)站。通過追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括乳腺癌、真空輔助、乳腺活檢、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、成本、成本效果、成本效用、成本效益等；英文檢索詞包括breast biopsy，breast neoplasms，vacuum-assisted biopsy，economic evaluation，cost，economic，cost effective，cost benefit，cost utility等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧則提交小組討論。使用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份、研究方法、目標(biāo)人群、篩查方案及對照措施等；②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法及主要結(jié)果，如評價方法、研究角度、成本收集范圍、成本貼現(xiàn)及成本效果比等。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

本研究應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價報告標(biāo)準(zhǔn)共識(consolidated health economic evaluation reporting stadards, CHEERS)評價納入文獻(xiàn)研究內(nèi)容和結(jié)果的質(zhì)量[5]。CHEERS清單涵蓋標(biāo)題與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他6個部分，內(nèi)容共計24條。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初檢納入文獻(xiàn)1381篇，剔重后獲得文獻(xiàn)603篇，最終納入VABB相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的文獻(xiàn)共計7篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入VABB經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的相關(guān)文獻(xiàn)共計7篇[6-12]，其中6篇[6-8,10-12]為英文文獻(xiàn)，1篇[9]為西班牙文文獻(xiàn)。發(fā)表年份為2000-2020年，覆蓋意大利、西班牙、美國和中國臺灣，整體質(zhì)量尚可。納入文獻(xiàn)均為診斷類研究，評價方法均采用成本-效果分析，研究角度包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度和社會角度。從成本核算的范圍來看，2篇文獻(xiàn)[9,11]同時收集直接和間接成本，5篇[6-8,10，12]僅收集直接成本。從對照的選擇來看，4篇文獻(xiàn)[6-8,11]以外科手術(shù)活檢為對照措施，1篇文獻(xiàn)[10]以CNB為對照措施，1篇文獻(xiàn)[9]研究了VABB、CNB和外科手術(shù)三者的成本和效果，1篇文獻(xiàn)[12]研究了兩種VABB系統(tǒng)的成本和效果。表1匯總了納入文獻(xiàn)的基本特征。

表1 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價基本特征

2.3 不同活檢方式的成本分析

納入研究表明，VABB的成本在615-1659美元之間，VABB和額外產(chǎn)生的手術(shù)成本共計4052美元。5篇文獻(xiàn)比較了VABB與外科手術(shù)的成本，結(jié)果顯示在不同國家和地區(qū)衛(wèi)生政策不同的背景下，VABB的直接醫(yī)療成本均低于外科手術(shù)成本[6-9,11]。Luparia等認(rèn)為VABB診斷準(zhǔn)確，可應(yīng)用于表征惡性腫瘤中低風(fēng)險異常情況，擴(kuò)大了適合立體定向活組織檢查的病變范圍，并且在約一半的情況下可避免手術(shù)切除，從而節(jié)省大量成本[6]。有研究表明乳腺癌術(shù)后患者的病恥感水平會影響患者的生命質(zhì)量[13]，Liberman等認(rèn)為與手術(shù)活檢相比，VABB避免了76%的手術(shù)，且微創(chuàng)診療更加美觀，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)[7]。Tsai等認(rèn)為VABB在診斷乳腺病變方面是具有經(jīng)濟(jì)性的，對于BI-RADS3級和4級的患者，成本節(jié)約更加明顯[11]。

2篇文獻(xiàn)比較了VABB和CNB的成本，1篇文獻(xiàn)計算了活檢的直接醫(yī)療費用和誤工的間接費用，研究顯示VABB的總成本大于CNB[9]。Grady等的研究計算了不同超聲引導(dǎo)活檢的平均成本，包括手術(shù)費用和任何額外的外科重復(fù)活檢的費用。結(jié)果顯示不同規(guī)格VABB的平均癌癥診斷成本為4052美元，CNB的平均癌癥診斷成本為4346美元[10]。Luparia等認(rèn)為盡管使用VABB比CNB更昂貴，但減少了由于穿刺時針頭位移或病灶位置不正確帶來的取樣誤差，在效果相近的情況下，VABB也被推薦使用[6]。

納入的文獻(xiàn)還顯示了不同引導(dǎo)方式和系統(tǒng)裝置VABB之間的成本差異。兩項研究明確對比了不同引導(dǎo)方式下VABB系統(tǒng)的成本情況[8,12]。Pistolese等的研究表明VABB的成本與引導(dǎo)設(shè)備有關(guān)，在MRI、超聲引導(dǎo)和立體定向3種引導(dǎo)設(shè)備的比較研究中，MRI引導(dǎo)的成本最高，超聲引導(dǎo)的成本最低[8]。Pistolese等的另一研究表明，VABB的Vacora?系統(tǒng)和Mammotome?系統(tǒng)的敏感度和特異度均一致，診斷準(zhǔn)確性相近，但Vacora?系統(tǒng)更容易操作，采集的樣本也較大，且Vacora?系統(tǒng)的單位成本更低[12]。

2.4 不同活檢方式的效果分析

1篇文獻(xiàn)報告了VABB的敏感度，在84.4%-95.2%之間。1篇文獻(xiàn)報告了外科手術(shù)的敏感度為99%[6,11,12]。2篇文獻(xiàn)報告了VABB的特異度[6,12]，分別為98.3%和100%。4篇文獻(xiàn)報告了診斷準(zhǔn)確率指標(biāo)，包括乳腺疾病診斷準(zhǔn)確率、癌癥診斷準(zhǔn)確率和微鈣化診斷準(zhǔn)確率[6,9，10,11]。與外科手術(shù)相比，VABB的診斷準(zhǔn)確率略低。與CNB相比，VABB的乳腺疾病診斷準(zhǔn)確率略高于CNB, 癌癥診斷準(zhǔn)確率略低于CNB，二者在微鈣化診斷準(zhǔn)確率上差別較大，VABB微鈣化診斷準(zhǔn)確率為96.77%，CNB僅為50%。3篇文獻(xiàn)報告了重復(fù)活檢率，Pistolese等的研究表明VABB的重復(fù)活檢率為2%，外科手術(shù)活檢的重復(fù)活檢率為4%[8]。Tsai等的研究表明VABB的重復(fù)活檢率為1.6%，外科手術(shù)的重復(fù)活檢率為0.5%[11]。Grady等比較了不同型號VABB與CNB的重復(fù)活檢率，VABB的良性診斷后重復(fù)活檢率低于CNB[10]。1篇文獻(xiàn)報告了VABB的瘢痕為0cm，外科手術(shù)活檢瘢痕為3-4cm，VABB相較于外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢[8]。

2.5 不同活檢方式的成本效果分析

1篇文獻(xiàn)以患者的直接醫(yī)療費用和間接費用作為成本指標(biāo)，以診斷準(zhǔn)確率作為效果指標(biāo)，計算了不同方法的成本效果比，VABB、CNB、外科手術(shù)活檢的成本效果比分別為6.79、2.45、17.80[9]。研究顯示，外科手術(shù)雖然診斷準(zhǔn)確率高，但是成本最高。CNB最具成本效果，但在微鈣化的情況下，CNB獲得的正確診斷百分比較低(50.00%)，因此不建議使用CNB來診斷微鈣化病變，VABB(96.77%)仍是診斷微鈣化的首選技術(shù)。

Tsai等以診斷準(zhǔn)確率為效果指標(biāo)，比較了VABB和外科手術(shù)的成本效果比。VABB和外科手術(shù)的成本效果比分別為834.2和1484.4，研究表明VABB比外科手術(shù)更具有經(jīng)濟(jì)性[11]。

2.6 納入研究質(zhì)量評價

本研究采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價報告規(guī)范(CHEERS)評價文獻(xiàn)報告質(zhì)量，CHEERS清單評價結(jié)果表明，納入研究的整體報告規(guī)范性一般，納入文獻(xiàn)平均得分14分。得分最低為8.5，最高為17.5。納入文獻(xiàn)中普遍未報道“貼現(xiàn)率”“健康結(jié)局指標(biāo)”“不確定性”及“基金資助”，評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究質(zhì)量評價

3 討論

3.1 研究角度、引導(dǎo)方式和系統(tǒng)裝置的不同會影響成本

本文系統(tǒng)檢索和評價了VABB的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究。從研究角度來看，5篇從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度核算了患者和不同系統(tǒng)裝置的醫(yī)療成本，1篇從社會角度詳細(xì)核算了衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者的成本，1篇從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度和社會角度分別核算了患者使用VABB和外科手術(shù)的成本。成本以直接醫(yī)療成本為主，2篇社會角度的研究還核算了患者由于誤工等原因產(chǎn)生的間接成本。成本計算中應(yīng)注意成本覆蓋范圍是否一致，如成本計算是否包括引導(dǎo)方式的成本、重復(fù)活檢的成本。不同國家和地區(qū)背景下， VABB的直接醫(yī)療成本均低于外科手術(shù)成本，VABB比外科手術(shù)節(jié)省了醫(yī)療成本。

不同規(guī)格型號的VABB和CNB的成本有所不同，VABB的平均癌癥診斷成本為4038-4067美元，CNB的成本為4327-4366美元。此外，不同引導(dǎo)方式和系統(tǒng)裝置的VABB的成本存在差異，兩項研究明確對比了不同引導(dǎo)方式下VABB系統(tǒng)的成本情況[8,12]。Pistolese等研究表明VABB的成本與引導(dǎo)設(shè)備有關(guān)，MRI引導(dǎo)的成本最高，超聲引導(dǎo)的成本最低。與Mammotome?系統(tǒng)相比，Vacora?系統(tǒng)單位成本更低。

3.2 效果指標(biāo)的選擇對評價結(jié)果有一定影響

納入研究的主要診斷效果指標(biāo)包括診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度和重復(fù)活檢率，其中診斷準(zhǔn)確率還包括乳腺疾病診斷準(zhǔn)確率、癌癥診斷準(zhǔn)確率和微鈣化診斷準(zhǔn)確率三種不同的指標(biāo)。不同效果指標(biāo)的選擇會對評價的結(jié)果產(chǎn)生影響，如VABB的乳腺疾病診斷準(zhǔn)確率略高于CNB，微鈣化診斷準(zhǔn)確率VABB(96.77%)則明顯高于CNB(50.00%)，但其癌癥診斷準(zhǔn)確率略低于CNB。以敏感度為效果指標(biāo)，VABB略低于外科手術(shù)活檢。以重復(fù)活檢率為效果指標(biāo)，VABB優(yōu)于CNB，但VABB與外科手術(shù)相比，研究結(jié)果尚不一致，這可能與研究對象和診療過程的差異有關(guān)[10-11]。部分研究將乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)低估率和乳腺非典型性導(dǎo)管增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)低估作為效果指標(biāo)。Pistolese等以DCIS低估為效果指標(biāo)與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示VABB具有更好的效果，但如果將ADH低估作為效果指標(biāo)，VABB活檢的效果則相對較差[8]。

3.3 研究設(shè)計和分析方法仍需進(jìn)一步完善

納入文獻(xiàn)均為對照研究，缺少隨機(jī)對照研究，隨機(jī)對照研究可提供更高質(zhì)量的證據(jù)。當(dāng)前的研究方法均為基于人群的研究，仍缺少基于模型的中長期的模擬研究。且由于當(dāng)前納入的文獻(xiàn)均為基于診斷效果的評價，選擇的效果指標(biāo)均為中間效果指標(biāo)，缺少針對生命年或質(zhì)量調(diào)整生命年等終點效果指標(biāo)的評價。研究中未針對可能影響結(jié)果的因素開展不確定性分析。

本研究中尚存在一定的局限性。首先，本研究僅檢索了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)，存在漏檢的可能；其次，未檢索到我國大陸地區(qū)的相關(guān)研究，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價格差異可能影響結(jié)果的外推；再次，當(dāng)前的研究均基于人群開展，模型研究證據(jù)匱乏；最后，由于納入研究中效果指標(biāo)的差異性，僅對結(jié)果做了定性分析，未進(jìn)一步進(jìn)行定量分析。

4 結(jié)論

VABB的直接醫(yī)療成本均低于外科手術(shù)成本，該技術(shù)相對于外科手術(shù)活檢在乳腺疾病診斷中開展更具成本效果。與CNB相比的經(jīng)濟(jì)性仍需要更多基于精細(xì)模型和隨機(jī)對照試驗或隊列研究的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。不同規(guī)格、引導(dǎo)方式和系統(tǒng)裝置VABB的成本有所不同，評價時應(yīng)注意其可比性。效果指標(biāo)的選擇對經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的結(jié)果將產(chǎn)生重要影響，進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中應(yīng)綜合考慮評價的主要適應(yīng)癥來選擇相應(yīng)的效果指標(biāo)，并探索基于終點效果指標(biāo)的評價。