邵穎穎 ，劉建軍 ，李曰陽 ，鐘正東

1武漢市第一醫(yī)院, 湖北武漢，430000；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院, 湖北武漢，430014；3華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430000

2021年6月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委等四部委聯(lián)合發(fā)布《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》中明確提出“重點強化兒童和新生兒救治能力”，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確“提高不同地區(qū)、不同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務同質(zhì)化水平”。績效考核是推動區(qū)域、醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務能力的關鍵手段之一，DRG是國際公認的能較好保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)的工具[1]，被用于區(qū)域、專科、醫(yī)療機構等宏觀層面和醫(yī)療機構內(nèi)部等中觀層面的績效評價[2]。但目前多數(shù)文獻集中于將DRG應用于評價不同醫(yī)療機構間、不同科室間、不同醫(yī)護間的醫(yī)療服務能力差異[3-6]，從宏觀層面分析區(qū)域和專科醫(yī)療服務能力差異的文獻較少，因此本研究以兒童專科為例，從服務能力、服務效率和服務質(zhì)量等三個維度對某省16個地市(省直管市)的兒科住院醫(yī)療服務進行績效評價，為我國DRG宏觀層面的多維度績效評價提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于某省全部醫(yī)療機構(含婦幼保健院)病案信息系統(tǒng)上報的住院患者病案首頁信息與省級平臺統(tǒng)計的質(zhì)量管理信息，DRG分組方案采用某省級DRG醫(yī)療數(shù)據(jù)分析平臺分組器，各地DRG分組方案和相對權重RW均一致。納入樣本包含16個地級市(含省直管市)所有醫(yī)療機構病案數(shù)據(jù)。納入樣本時限為2018年1月1日至2018年12月31日，納入科室代碼為“07-兒科”“08-小兒外科”“09-兒童保健科”(下文簡稱“兒科”)，納入患者年齡為0-18歲，共收集病案首頁條目942247條，最終納入DRG分組數(shù)據(jù)894686條，入組率95%。首頁編碼標準參照國際疾病分類標準(international classification of diseases，ICD)的診斷編碼(ICD-10)以及手術及操作編碼(ICD-9-CM3)。

1.2 評價指標與方法

參考相應文獻[2-5]，本研究選取DRG入組率分析DRG績效指標表現(xiàn)情況是否具有代表性，從醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療服務質(zhì)量等三個維度評價某省兒科住院醫(yī)療服務績效情況，其中醫(yī)療服務能力指標包括病例組合指數(shù)(CMI)，醫(yī)療服務效率指標包括每權重消耗住院天數(shù)、每權重消耗住院費用，醫(yī)療服務質(zhì)量指標包括低風險組死亡人數(shù)、低風險組死亡率、高風險組死亡率。

2 結(jié)果

2.1 DRG入組率及醫(yī)療服務能力

某省16個地級市(省直管市)兒科DRG入組情況較好，10個地區(qū)入組率在90%以上，5個地區(qū)入組率在85%-90%，說明某省兒科病案首頁質(zhì)量管理情況較好。但地市9的DRG入組率較低僅為79.8%。某省兒科CMI為0.62，收治兒科病例的技術難度水平最高的為省會1(CMI為0.73)，其次是省直管市15(CMI為0.64)、地市2(CMI為0.62)和地市3(CMI為0.62)，地市7最低(CMI為0.5)。9個地區(qū)CMI大于0.6、且均勻分布在省平均值附近，但5個地區(qū)CMI不超過0.55，說明某省不同地區(qū)間收治兒科病例的技術難度水平同質(zhì)化水平有待改善。見圖1。

圖1 某省2018年兒科DRG入組率及醫(yī)療服務CMI值情況

2.2 醫(yī)療服務效率

某省醫(yī)療機構兒科每權重消耗住院天數(shù)為10.61天，每權重消耗住院費用8053.72元。某省16個地區(qū)每權重消耗住院天數(shù)和每權重消耗住院費用如圖2所示。圖2中以每權重消耗住院天數(shù)10.61天和每權重消耗住院費用8053.72元為直線將圖分為4個象限。象限一表示在兒科治療時，該地區(qū)的住院時間和住院費用均超過平均水平，表明地區(qū)兒科醫(yī)療效率偏低，地市13坐落在該象限，每權重消耗住院天數(shù)和每權重消耗住院費用分別為13.96天、8712.78元。象限二表示地區(qū)費用控制較好，但住院天數(shù)相對較長，其服務提供效率有待改善，共有11個地區(qū)坐落在此象限。象限三表示地區(qū)費用控制較好且住院時間較短，服務效率較高，共有3個地區(qū)坐落在此象限。象限四表示地區(qū)住院時間較短但費用較高，僅有省會1在此象限，說明省會1費用控制較差。

圖2 某省2018年兒科醫(yī)療服務效率情況

2.3 醫(yī)療服務質(zhì)量

2018年全省醫(yī)療機構兒科兒科低風險組死亡率維持在0的低水平，高風險組死亡率為2.16%。某省16個地區(qū)不同風險組死亡情況見表1。地市2、地市4、地市5、地市6、地市10、地市12、省直管市16均出現(xiàn)了低風險死亡，說明地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和安全情況有待改善。省直管市15、地市5和省直管市14三地區(qū)高風險組死亡率位列全省前三位，其中省直管市15高達9.09%，說明地區(qū)技術能力需要大力加強。

表1 某省2018年兒科醫(yī)療服務不同風險組死亡情況

3 討論

3.1 不同地區(qū)兒科住院醫(yī)療服務發(fā)展同質(zhì)化程度較低

同質(zhì)化程度較低表現(xiàn)在病案管理質(zhì)量、服務能力、服務效率、服務質(zhì)量等多個維度，衛(wèi)生行政部門應從多個不同維度采取不同措施促進不同地區(qū)?？品瞻l(fā)展。其中“DRG入組率”指標反映了地區(qū)病案首頁質(zhì)量，雖然該指標不屬于醫(yī)療服務績效，但是屬于醫(yī)療服務績效評價的基礎，原因在于DRG 數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁，病案首頁質(zhì)量直接決定服務能力、效率、質(zhì)量等各指標值高低[7]，保障數(shù)據(jù)的質(zhì)量和編碼規(guī)范是DRG醫(yī)療服務評價系統(tǒng)中的首要核心內(nèi)容[2]，因此基于DRG的醫(yī)療服務評價系統(tǒng)中，需首先分析DRG入組情況。本研究多數(shù)地區(qū)DRG入組率較高，因此針對不同地區(qū)的兒科DRG住院醫(yī)療服務績效評價具有較好的代表性，地市9的DRG入組率雖然在省域內(nèi)較低，但仍有79.8%，在一定程度上也具有代表性。

3.2 醫(yī)療服務能力區(qū)域不均衡可能導致低公平效率問題

從醫(yī)療服務能力來看，某省部分地區(qū)兒科住院醫(yī)療服務同質(zhì)化水平較低。本研究絕大多數(shù)地區(qū)均為地級市，人口數(shù)量從幾百萬到千萬不等，樣本量較大，不同地區(qū)的人群健康狀況、疾病譜構成等差異相對較小，因此CMI等反應服務能力的DRG指標較低可能主要是由于醫(yī)療機構的服務能力不足，導致DRG權重相對高的病種治療少或轉(zhuǎn)診到省級或省外醫(yī)療機構造成的。

省會1作為某省省會城市，部省屬級別的醫(yī)療機構均在省會1行政區(qū)劃內(nèi)，承擔著某省及省外部分區(qū)域疑難重癥診治的重要職能，因此其CMI較高是合理的；多數(shù)地區(qū)CMI分布在平均值附近，說明這部分地區(qū)技術水平同質(zhì)化程度較高；但仍有5個地區(qū)CMI較低，說明這5個地區(qū)服務能力不足。

不同地區(qū)兒科醫(yī)療服務能力差異較大可能會導致低公平、低效率雙重問題。原因在于：本研究CMI較低的5個地區(qū)均為地級市、行政區(qū)劃范圍較大，其能力薄弱將導致兒童為看病就醫(yī)大量向CMI較高地區(qū)流動；這5個地區(qū)的兒童患者既無法就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，還會因為異地就醫(yī)的交通食宿等導致疾病經(jīng)濟負擔增加；對這5個地區(qū)兒童患者來說，其在相同疾病上花費的時間、費用比CMI高的地區(qū)更高，其一定程度上也會造成在兒科住院醫(yī)療服務上難以實現(xiàn)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》(以下簡稱《綱要》)中明確提出的“實現(xiàn)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的發(fā)展”“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局”等目標。

3.3 大多數(shù)地區(qū)服務效率需要提高

由于本研究所有地區(qū)均在某省省內(nèi)，2018年該省醫(yī)療服務價格未大幅度調(diào)整，多數(shù)醫(yī)療服務價格為省級政府指導價，不同地區(qū)間的醫(yī)療服務價格差距相對較小，因此當?shù)貐^(qū)每權重消耗費用高一定程度上可認為該地醫(yī)療服務效率低。

象限一中地市13兩項指標均較高，且CMI僅為0.52，該地2018年價格調(diào)整幅度不大、與其他地市相比醫(yī)療服務價格差異不大，說明該地區(qū)技術水平較低收治病種較為簡單、但仍出現(xiàn)了效率低下情況。象限二中多數(shù)地區(qū)雖然費用控制較好，但在住院時間的把控上需要加強監(jiān)督。象限三中地市4、地市10、省直管市15兩項指標均較低，且三地CMI處于較高水平，說明三地醫(yī)療服務效率處于較高水平。象限四中省會1收治兒科病例的技術難度水平最高(CMI為0.73)，每權重消耗住院天數(shù)最低，說明省會1住院時間控制較好。但省會1每權重消耗住院費用最高，其原因可能有：省會1收治兒科病例的技術難度水平最高，因此資源消耗高；部省屬醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格較其他類型醫(yī)療機構高，某省部省屬醫(yī)療機構均位于省會1且體量較大，兒科患者較多，因此省會1兒科住院醫(yī)療服務價格整體相對偏高，導致省會1每權重消耗住院費用偏高。

當兒科醫(yī)師在感受到待遇不公平時，很可能采取誘導需求等行為牟利，如果解決不了薪酬待遇保障，兒科與外科、腫瘤科等利潤相對較高的科室差距會更大，兒科由于市場效益不高難以發(fā)展，進一步加重兒科醫(yī)療服務效率低下。

3.4 低風險死亡率指標反映兒科醫(yī)療服務質(zhì)量還存在一定問題

低風險死亡率是評價醫(yī)療質(zhì)量安全的重要指標[8]。從服務質(zhì)量來看，部分地區(qū)仍存在低風險組死亡，其原因可能有：醫(yī)療質(zhì)量管理體系和標準體系存在一定問題；編碼員數(shù)據(jù)填報不當導致錯編[9]；患者的某些重要的伴隨疾病或操作未填寫在住院病案首頁，編碼員錄入時未錄入而被分類到低風險組[10]。地市6的CMI較低，入組率較高，但仍出現(xiàn)低風險組死亡且高風險組死亡率較高，說明地市6技術水平偏低，醫(yī)療質(zhì)量管理可能存在問題，在加強技術能力扶持同時還應完善兒科住院服務醫(yī)療質(zhì)量管理。地市12的CMI較低，出現(xiàn)低風險組死亡但高風險組死亡較低，且DRG入組率較低，因此地市12還需加強死亡病例審查是否為數(shù)據(jù)問題導致的低風險死亡。地市7、地市11、地市13雖然CMI較低，但其沒有低風險組死亡且高風險死亡率較低，說明三地雖然技術水平不足但醫(yī)療質(zhì)量管理較完善。地市2、地市4、地市5、地市10雖然CMI較高，但出現(xiàn)低風險組死亡且高風險組死亡率較高，兩地入組率也處于較高水平，說明兩地還需要從技術能力提升、醫(yī)療質(zhì)量管理兩個方面加強兒科住院服務。省直管市15、省直管市14高風險組死亡率較高，CMI也較高，但均無低風險死亡率，說明三地醫(yī)療質(zhì)量管理可能問題較小，但三地的技術水平仍需要大力提高，降低高風險死亡率。

4 建議

DRG評價指標體系克服了收治病例類型和疾病嚴重程度的差異，將不同?？漆t(yī)療服務的產(chǎn)出標準化[9]，但因為不同?？圃诓煌貐^(qū)等多個維度的技術發(fā)展水平不同，粗放的DRG評價指標設置可能不利于?？瓢l(fā)展。因此各級衛(wèi)生行政部門DRG評價宜逐步漸進地從不同?？?、不同地區(qū)等多個維度層面出發(fā)，把握不同維度層面的?？漆t(yī)療服務現(xiàn)狀，基于此再開展病案質(zhì)量、服務能力、服務效率、服務質(zhì)量等多個維度的綜合分析與決策，針對不同?？频貐^(qū)制定個性化衛(wèi)生健康政策，促進?？瓢l(fā)展，推進公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量精細化管理。

在病案質(zhì)量方面，對于入組率較低的地區(qū)，各級行政部門以及醫(yī)療機構均應采取政策及措施改善病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高DRG平臺數(shù)據(jù)的完整性、真實性及準確性，便于衛(wèi)生行政部門掌握區(qū)域兒科住院醫(yī)療服務發(fā)展情況，優(yōu)化學科布局并推動學科與發(fā)展[4]。省級衛(wèi)生行政部門應督促地市衛(wèi)生行政部門重點加強DRG病案數(shù)據(jù)質(zhì)量保障。地市衛(wèi)生行政部門應進一步分析地市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構病案編碼質(zhì)量，在國家DRG分組方案和技術規(guī)范的基礎上采取相應政策措施，加強對病案質(zhì)量較差醫(yī)療機構的病案質(zhì)量管理，嚴格規(guī)范病案首頁填寫規(guī)則；有針對性對病案質(zhì)量較差的醫(yī)療機構臨床醫(yī)師進行規(guī)范住院病案首頁填寫和疾病手術編碼知識培訓[11]，組織編碼員進行培訓，提高編碼員編碼的準確性，減少低編、錯編、漏編的現(xiàn)象發(fā)生[12]。

在服務能力方面，各層次政府應加強宏觀設計，強化區(qū)域?qū)？平ㄔO，《綱要》中提出加強區(qū)域醫(yī)療中心建設，因此省域可根據(jù)?？铺攸c設置不同?？漆t(yī)療中心，基于財政補助使其承擔帶動省域內(nèi)?？瓢l(fā)展職能，例如在省域內(nèi)設置兒科醫(yī)療中心，通過技術協(xié)助、資源下沉等形式重點扶持CMI較低地區(qū)兒科服務能力。地市衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理部門應合作分析當?shù)貎和膊∽V以及兒科住院病種覆蓋范圍，發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)兒科能力的不足，確定當?shù)貎嚎谱≡喊l(fā)展短板，結(jié)合當?shù)夭煌t(yī)療機構兒科建設現(xiàn)狀，在保障醫(yī)療機構原有優(yōu)勢技術的情況下，針對性地扶持緊缺短板技術，擴大DRG權重相對較高的覆蓋組數(shù)，從而促進區(qū)域兒科醫(yī)療能力提升，使區(qū)域兒科住院服務得到更好發(fā)展。

在服務效率方面，衛(wèi)生行政部門應在核查地區(qū)醫(yī)療機構是否存在延長住院時間等誘導需求的基礎上，在綜合考慮兒科等?？铺攸c的情況下，充分分析專科DRG指標表現(xiàn)的科學性合理性，并針對性改善兒科等專科醫(yī)療服務效率。應分析兒科醫(yī)生薪酬待遇保障制度是否完善，現(xiàn)有薪酬待遇保障能否體現(xiàn)兒科醫(yī)生的高工作量？醫(yī)保部門應核查地區(qū)醫(yī)療服務價格是否合適，能否體現(xiàn)兒科勞務、資源消耗成本？可優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革，以DRG指標的績效考核情況對地區(qū)進行醫(yī)保支付，以改善效率。

在服務質(zhì)量方面，現(xiàn)實情況低風險組死亡出現(xiàn)概率較小[11]，因此不同地區(qū)衛(wèi)生行政部門要重點核查低風險死亡病例，定位低風險死亡的根本原因，針對性找出地區(qū)兒科醫(yī)療服務薄弱環(huán)節(jié)，加強相應技術水平、改善醫(yī)療質(zhì)量管理或者加強病案質(zhì)量管理。同樣政府投入和醫(yī)保支付可以和醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，促進機構提升質(zhì)量。

5 本研究局限性

雖然本研究各地區(qū)樣本足夠大、醫(yī)療服務價格差異較小，不同地區(qū)DRG指標在一定程度上具有可比性，但更科學的研究后續(xù)還需控制不同地區(qū)的人群健康狀況、疾病譜構成、醫(yī)療服務價格差異等影響因素。