沈世勇,李 陳,謝親卿,段夢琪,胡 嬋

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

“體醫(yī)結(jié)合”源于西方“運(yùn)動是良醫(yī)”(exercise is medicine, EIM)的理念，是指通過促進(jìn)體育系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)融合發(fā)展, 搭建運(yùn)動專家與醫(yī)療衛(wèi)生人員的合作關(guān)系, 為患者提供體質(zhì)健康評估、體力活動計(jì)劃與運(yùn)動處方制定的一項(xiàng)服務(wù)模式[1]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式。當(dāng)前“體醫(yī)結(jié)合”模式運(yùn)行不佳，不僅因?yàn)轶w育機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別隸屬于體育局與衛(wèi)生健康委管轄，各自獨(dú)立運(yùn)行，導(dǎo)致居民體育資源需求與醫(yī)療資源需求銜接不暢，而且因?yàn)閷I(yè)人才隊(duì)伍不足導(dǎo)致缺乏科學(xué)、規(guī)范、有效的“體醫(yī)結(jié)合”健康促進(jìn)服務(wù)與指導(dǎo)，更與居民健康意識不到位、“體醫(yī)結(jié)合”知曉率不高等因素息息相關(guān)。居民對“體醫(yī)結(jié)合”滿意度的評價(jià)，直接影響著“體醫(yī)結(jié)合”模式的實(shí)施效果，對此當(dāng)前研究卻鮮有涉獵。實(shí)際上，社區(qū)居民對“體醫(yī)結(jié)合”的認(rèn)知傾向與行為特征，不僅影響著居民滿意度及其評價(jià)，更是“體醫(yī)結(jié)合”制度實(shí)施的目標(biāo)和歸屬。一方面，滿意度受使能資源影響，相關(guān)研究顯示，患者滿意度與醫(yī)療資源[2]、公共體育設(shè)施[3]等要素相關(guān)；另一方面，傾向特征也會影響滿意度，居民對體育鍛煉指導(dǎo)和初級保健的認(rèn)識，促進(jìn)了自我價(jià)值感和幸福感的增加[4]。本研究旨在分析上海市居民“體醫(yī)結(jié)合”滿意度，探索傾向特征、使能資源之間的關(guān)系，從而發(fā)現(xiàn)問題，推動形成“體醫(yī)結(jié)合”的疾病管理與健康服務(wù)模式，為提升政府治理效能提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

自2017年3月上海市發(fā)布《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》以來， 上海市各區(qū)積極開展“體醫(yī)結(jié)合”相關(guān)活動，如嘉定區(qū)“運(yùn)動健康平臺”、寶山區(qū)“體醫(yī)結(jié)合——科學(xué)健身好伙伴”交流會、黃浦區(qū)“公益性運(yùn)動干預(yù)”、青浦區(qū)“健康小屋運(yùn)作模式”、松江區(qū)“糖尿病運(yùn)動干預(yù)”、浦東區(qū) “體療驛站”，以及楊浦區(qū)、虹口區(qū)、普陀區(qū)、閔行區(qū)建成的 “體醫(yī)融合”中心等。由于上海市人口數(shù)量較多，調(diào)查對象內(nèi)部差異較大，為了降低抽樣誤差，本研究采用分層隨機(jī)抽樣方法。于2020年7-8月課題組成員以上海市行政區(qū)類型作為分層依據(jù)，根據(jù)距離行政中心地理區(qū)位遠(yuǎn)近，選取黃浦區(qū)、楊浦區(qū)、虹口區(qū)、普陀區(qū)、浦東新區(qū)(外環(huán)內(nèi)的小區(qū))等5個(gè)中心城區(qū)，及寶山區(qū)、松江區(qū)、閔行區(qū)、青浦區(qū)、嘉定區(qū)等5個(gè)郊區(qū)；根據(jù)距離各區(qū)域行政中心地理位置遠(yuǎn)近，各抽取1個(gè)社區(qū)(街道)，每個(gè)社區(qū)隨機(jī)發(fā)放38份問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲,愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙患者，不愿配合調(diào)查者。共抽取760名社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，回收有效問卷757份，有效回收率99.6%。其中郊區(qū)435名(57.5%)，中心城區(qū)322名(42.5%)。

1.2 研究方法

參考安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(Andersen's behavioral model of health services use)的三維度測量量表，即“傾向特征”“使能資源”和“需求”[5]。該模型進(jìn)行過多次修正，增加了“服務(wù)滿意度”作為醫(yī)療結(jié)果變量，擴(kuò)大了安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型的使用范圍[6]。

1.2.1 “體醫(yī)結(jié)合”使能資源量表。參考安德森編制的使能資源量表[6]，包括體醫(yī)資源狀況(社區(qū)是否具有體育導(dǎo)員、是否簽約家庭醫(yī)生、是否有健康驛站、是否有益智健身苑點(diǎn))，資源利用狀況(是否接受過體育指導(dǎo)員服務(wù)、鍛煉時(shí)是否咨詢家庭醫(yī)生建議、生病時(shí)是否接受過體育鍛煉建議)，利用資源的行為(是否按照建議執(zhí)行鍛煉方案)3個(gè)維度，共8個(gè)條目。2點(diǎn)計(jì)分，0代表沒有接受過、1代表接受過，總分越高表明居民“體醫(yī)結(jié)合”使能資源越高。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.765 ，公因子方差基本大于0.70，信效度較好。

1.2.2 “體醫(yī)結(jié)合”傾向特征量表。參考張玲玲等編制的醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知量表[7]，包括體醫(yī)制度知曉程度(是否知曉家庭醫(yī)生制度、是否知曉體育指導(dǎo)員制度)，服務(wù)贊同程度(家庭醫(yī)生應(yīng)該提供運(yùn)動指導(dǎo)、體育指導(dǎo)員應(yīng)該具備疾病預(yù)防和康復(fù)知識)，體醫(yī)融合認(rèn)同度(體育與醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合發(fā)展贊同程度)3個(gè)維度，共5個(gè)條目。采取Likert 5級評分量表(1=完全不了解，5=非常了解)，總分越高表明對“體醫(yī)結(jié)合”的個(gè)人傾向特征越高。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.935，公因子方差大于0.80，信效度較好。

1.2.3 “體醫(yī)結(jié)合”滿意度量表。參考Fortin編制的醫(yī)療服務(wù)滿意度量表[8]和沈世勇等編制的家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度量表[9]。包括體醫(yī)設(shè)施的滿意度(社區(qū)體育設(shè)施滿意度、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施滿意度)，體醫(yī)服務(wù)的滿意度(體育指導(dǎo)員服務(wù)滿意度、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意度)，“體醫(yī)結(jié)合”結(jié)果滿意度(生病時(shí)是否能夠及時(shí)了解運(yùn)動建議、健康運(yùn)動組織或協(xié)會提供的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容是否滿意)3個(gè)維度，共6個(gè)條目。采用Likert 5級評分量表(1=非常不滿意，5=非常滿意)，總分越高表明“體醫(yī)結(jié)合”滿意度越高。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.948，公因子方差大于0.80，信效度較好。

1.2.4 居民健康狀態(tài)。采用中國綜合社會調(diào)查(Chinese general social survey, CGSS)題項(xiàng)中的健康自評，即“您覺得您目前身體健康狀況如何”。采用Likert 5級評分量表(1=非常不滿意，5=非常滿意)，總分越高表明健康狀態(tài)越好。

1.3 共同方法偏差檢驗(yàn)

研究采用Harman單因素法檢驗(yàn)是否存在共同偏差，對問卷中所有題項(xiàng)進(jìn)行未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的主成分分析，共提取20個(gè)特征大于1的公因子，其中第一個(gè)公因子的方差解釋率為37.44%，低于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明本研究共同方法偏差不嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)和相關(guān)性分析。采用Process插件進(jìn)行中介效應(yīng)及條件過程分析(conditional process analysis)或有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)分析[10]，并使用靴襻法對效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，選擇95%的置信區(qū)間，靴襻法的樣本量為5000次，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查757人, 郊區(qū)435人(57.5%)，城區(qū)322人(42.5%)；男性360人(47.6%)；女性397人(52.4%)；年齡<40歲的有457人(60.4%)，40歲及以上的有300人(39.6%)。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況(n,%)

2.2 居民“體醫(yī)結(jié)合”滿意度分析

以居民“體醫(yī)結(jié)合”滿意度得分>20分為滿意界限，上海市居民“體醫(yī)結(jié)合”整體滿意率為48.3%，其中郊區(qū)235人(31.0%)，城區(qū)131人(17.3%)，兩者之比為1.79∶1。757名受訪居民中，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，居民健康自評得分高低對“體醫(yī)結(jié)合”滿意度存在顯著影響(t=6.916,P<0.001),健康自評得分高的滿意度得分為(38.40±0.78)，健康自評得分低的滿意度得分為(24.19±1.81)。

2.3 使能資源、傾向特征和滿意度的相關(guān)分析

使能資源、傾向特征和滿意度的平均得分分別為6.83、16.82、18.76。使能資源與傾向特征、滿意度兩兩正相關(guān)，健康自評與傾向特征、滿意度顯著正相關(guān)。見表2。

表2 變量的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和相關(guān)分析結(jié)果

2.4 使能資源與滿意度的中介效應(yīng)分析

運(yùn)用Hayes編制的SPSS 27.0內(nèi)Process程序中的Model 4(簡單中介模型)，在控制健康因素的情況下，對使能資源與滿意度之間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果表明，傾向特征在使能資源與滿意度之間起部分中介作用，中介效應(yīng)為0.82，占總效應(yīng)的39%。運(yùn)用Process插件中的Model 14(Model 14假設(shè)中介模型的后半部分路徑受到調(diào)節(jié)，與本研究的理論模型一致[11])，結(jié)果表明，將健康自評放入模型后，傾向特征與健康自評的乘積項(xiàng)對滿意度的預(yù)測作用顯著(β=0.074，t=5.821,P<0.001),95%CI為(0.049,0.098)，表明健康自評能夠調(diào)節(jié)個(gè)人傾向特征對滿意度的預(yù)測作用。進(jìn)行簡單斜率檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著傾向特征的提升，不同健康狀況居民的滿意度也隨之顯著增加。并且在同等傾向特征水平上，健康狀況好的居民滿意度(β=0.878，t=21.686,P<0.001)的上升幅度比健康狀況差的居民滿意度(β=0.578，t=12.424,P<0.001)更高。見表3。

表3 使能資源與滿意度的關(guān)系：中介效應(yīng)及有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 居民對“體醫(yī)結(jié)合”的整體滿意度不高

本研究發(fā)現(xiàn)在“體醫(yī)結(jié)合”的背景下，上海市居民“體醫(yī)結(jié)合”整體滿意率為48.3%，換算成百分制平均得分為63.4分。從滿意度題項(xiàng)中可以看出，居民對于“體醫(yī)結(jié)合”的滿意度還不是很高、對于社區(qū)體育的滿意度低于社區(qū)醫(yī)療、對于體醫(yī)服務(wù)滿意度低于設(shè)施滿意度。一方面，幾輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革壯大了基層醫(yī)療設(shè)施和人員，提升了社區(qū)居民的獲得感；另一方面，對于單純的社區(qū)體育和社區(qū)醫(yī)療而言，社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”還存在資源優(yōu)化、制度整合的問題。意味著需要進(jìn)一步整合體醫(yī)資源，加強(qiáng)部門協(xié)作，建立體醫(yī)部門協(xié)同治理核心機(jī)制[6]。健康自評得分較高的居民對“體醫(yī)結(jié)合”的評價(jià)較高，說明體育與醫(yī)療需求是人民健康需求的引致需求，而健康狀態(tài)的好壞直接推動了“體醫(yī)結(jié)合”需求，健康狀態(tài)差的居民對“體醫(yī)結(jié)合”的設(shè)施、服務(wù)、制度有著更多的期望，給滿意度的提升產(chǎn)生了壓力，提示隨著老齡化的來臨，社會壓力的增大，越來越多的人處于亞健康或者不健康狀態(tài)，需要引起政府更多關(guān)注。

3.2 使能資源與滿意度之間呈顯著正相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)，使能資源與滿意度呈顯著正相關(guān)，并能顯著預(yù)測居民對“體醫(yī)結(jié)合”的滿意度。38.0%的居民生病時(shí)接受過體育鍛煉建議，和歐洲的一項(xiàng)研究結(jié)論基本相同，歐洲大約有2/3的患者沒有接受過醫(yī)生關(guān)于運(yùn)動處方的建議[12]。生病時(shí)，只有31.0%的居民咨詢過家庭醫(yī)生，可以看出“體醫(yī)結(jié)合”的理念還沒有深入社區(qū)居民。盡管體育鍛煉可以提高居民尤其是老年人的生命質(zhì)量[13]，但我國 “體醫(yī)結(jié)合”還處于初級探索階段，幾乎不能滿足轄區(qū)居民真正的科學(xué)體育鍛煉和促進(jìn)居民健康的需要[14]。需要完善“體醫(yī)結(jié)合”的體制機(jī)制，宣傳和推廣“體醫(yī)結(jié)合”的健康服務(wù)新理念。一方面要提升“體醫(yī)結(jié)合”的滿意度，需要提供足夠多的體醫(yī)資源以供社區(qū)居民使用，讓居民接受到體醫(yī)設(shè)施、體育指導(dǎo)員、家庭醫(yī)生等服務(wù)；另一方面，還需要提高居民在體醫(yī)設(shè)施、服務(wù)、制度整合上的看法，真正了解居民的社區(qū)體育與醫(yī)療需求，避免社區(qū)體醫(yī)設(shè)施和服務(wù)資源的浪費(fèi)和錯配發(fā)生。

3.3 傾向特征在使能資源與滿意度之間起中介作用

研究發(fā)現(xiàn)，使能資源通過傾向特征對滿意度產(chǎn)生影響。傾向特征明顯高的居民滿意度更容易受到使能資源的影響。從家庭醫(yī)生和體育指導(dǎo)員的認(rèn)知程度來看，有87.3%的居民選擇并沒有簽約過家庭醫(yī)生服務(wù)。表明社區(qū)體育指導(dǎo)員的配備還不充分，家庭醫(yī)生功能的發(fā)揮受到一定的限制?！绑w醫(yī)結(jié)合”是政府提供的公共產(chǎn)品，滿意度的評價(jià)遵循著一般產(chǎn)品或服務(wù)市場的規(guī)律，政府提供的這種制度創(chuàng)新感知對客戶滿意度具有顯著影響。一方面，政府需要推動形成“體醫(yī)結(jié)合”的慢性疾病管理和健康服務(wù)模式，完善社區(qū)體育指導(dǎo)員隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)體育知識的宣傳推廣，提升參與意識；另一方面，要加強(qiáng)對社區(qū)體育指導(dǎo)員的培訓(xùn)，使其具備預(yù)防、康復(fù)知識；同時(shí)，加速對于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和整合，完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人才培養(yǎng)模式，使其能夠具備提供運(yùn)動指導(dǎo)的能力，進(jìn)而推動體育與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合發(fā)展。

3.4 使能資源對滿意度的間接作用與居民健康呈正相關(guān)

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，健康自評調(diào)節(jié)了使能資源-傾向特征-滿意度的后半程路徑。雖然使能資源是通過傾向特征對“體醫(yī)結(jié)合”滿意度產(chǎn)生作用，但這一間接作用呈現(xiàn)出顯著的健康差異。具體而言，健康狀態(tài)低的居民因傾向特征的影響所表現(xiàn)出的“體醫(yī)結(jié)合”滿意度比健康狀態(tài)高的居民要低。可能是因?yàn)榻】禒顟B(tài)高的居民更有機(jī)會參與到體育活動中，對體醫(yī)設(shè)施的需求更為強(qiáng)烈。一旦對體醫(yī)設(shè)施、服務(wù)、制度更加知曉，則健康狀態(tài)高的居民更具備使用這些設(shè)施、服務(wù)的能力和意愿。體醫(yī)設(shè)施、服務(wù)對于預(yù)防疾病發(fā)生，維持良好的健康狀態(tài)顯得尤為重要。因此，在完善體醫(yī)設(shè)施和服務(wù)上，需要區(qū)分不同健康狀態(tài)群體的特點(diǎn)，根據(jù)其活動半徑和運(yùn)動能力，提供便捷的體醫(yī)設(shè)施、開展針對性的體醫(yī)服務(wù)。增加社區(qū)嵌入式的體育與醫(yī)療設(shè)施，推進(jìn)家庭醫(yī)生市場化服務(wù)，開拓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容和范圍，提升居民滿意度和獲得感。