孫自峰

腰椎間盤(pán)突出［1］是較常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，多發(fā)于L4～L5或者L5～S1椎間盤(pán)。部分腰椎間盤(pán)突出患者經(jīng)保守治療，無(wú)明顯效果，仍需采取手術(shù)治療。臨床的手術(shù)治療方式較多，目前較普遍的是經(jīng)皮椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經(jīng)皮椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），具有切口創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。然而由于L5/S1椎間盤(pán)突出癥較特殊，存在椎間孔狹窄、高髂嵴阻擋等情況，穿刺較困難，從而增大手術(shù)難度。目前關(guān)于PETD、PEID 治療L5/S1椎間盤(pán)突出的報(bào)道較多［3］，但筆者聯(lián)合遠(yuǎn)期療效、隨訪進(jìn)行綜合性分析，通過(guò)回顧性分析2014 年3 月—2016 年5 月的97 例L5/S1椎間盤(pán)突出患者病歷資料，比較不同入路方式治療L5/S1椎間盤(pán)突出的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年3 月—2016 年5 月筆者醫(yī)院脊柱外科收治的97 例L5/S1椎間盤(pán)突出患者，其中2014 年3 月—2015 年4 月的46 例患者行PETD 術(shù)治療，2015 年5 月—2016 年5 月的51 例患者行PEID 術(shù)治療，分為PETD 組和PEID 組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床上腰椎間盤(pán)突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)5/S1單節(jié)段椎間盤(pán)突出；（2）均接受保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效；（3）椎間盤(pán)突出位于椎管內(nèi)；（4）術(shù)后隨訪3 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并復(fù)發(fā)性、多節(jié)段椎間盤(pán)突出；（2）患者伴隨腰椎管狹窄、脊柱畸形、腰椎不穩(wěn)；（3）椎間盤(pán)突出位于椎間孔外；（4）對(duì)治療手術(shù)不耐受；（5）臨床資料不齊全。

表1 2 組患者一般臨床資料比較

1.2 方法PETD 組：患者接受局部麻醉，取俯臥位，腹部懸空減少腹內(nèi)壓，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)標(biāo)記椎間隙中心位置水平線，水平線與正中線的交點(diǎn)為椎間盤(pán)中心。沿正中線患側(cè)作平行線，于側(cè)位標(biāo)定側(cè)位線，兩線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，使用18 號(hào)穿刺針沿此穿刺，穿刺針正位超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位到達(dá)S1椎體上緣后放置導(dǎo)針，逐級(jí)擴(kuò)張，置入擴(kuò)張?zhí)淄?、?dǎo)管，切除S1關(guān)節(jié)上緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入套管。由工作通道置入內(nèi)鏡，使用髓核鉗咬除游離、突出椎間盤(pán)組織，尋找神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)松解后，射頻止血消融減壓。

PEID 組：患者接受局部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)確定L5～S1間隙位，于L5椎板下緣插入定位針，由L5～S1椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線處取切口，約0.7 cm，再于L5椎板下緣置入擴(kuò)張管，定位，旋入套管至黃韌帶表面后，置入內(nèi)鏡，連接鏡像系統(tǒng)，鏡中旋轉(zhuǎn)套管，清理黃韌帶表面軟組織，切開(kāi)黃韌帶，在黃韌帶上打孔，沿黃韌帶開(kāi)口處旋入椎管，暴露硬膜與椎管，尋找并小心分離神經(jīng)根，再旋轉(zhuǎn)工作套管，依據(jù)突出物方向放置套管，咬除游離的髓核組織，射頻止血，神經(jīng)松解后縫合切口。

2 組患者術(shù)后酌情進(jìn)行常規(guī)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥補(bǔ)充，術(shù)后3 d 腰圍保護(hù)下嘗試下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄2 組手術(shù)時(shí)間、C 型臂X線機(jī)透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（2）分別于術(shù)前、末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［5］評(píng)估疼痛癥狀緩解情況，采用功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）［6］評(píng)估腰椎功能恢復(fù)情況；（3）統(tǒng)計(jì)2 組并發(fā)癥發(fā)生的情況，并發(fā)癥一般有神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、切口愈合不良等。

1.4 手術(shù)療效所有患者末次隨訪時(shí)手術(shù)療效根據(jù)Nakai［7］的評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：癥狀、體征完全消失，可正常工作、活動(dòng)；良：癥狀、體征基本消失，偶爾有腰痛、下肢酸脹，基本正常工作、活動(dòng)；可：癥狀、體征明顯改善，有輕度腰痛、下肢不適感，減輕基本工作、活動(dòng)量；差：癥狀、體征無(wú)明顯改善，無(wú)法進(jìn)行正常工作、活動(dòng)。

1.5 隨訪采用門(mén)診及電話隨訪，隨訪時(shí)間為36～48 個(gè)月，術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查X線，之后1 年復(fù)查1 次，觀察椎間融合和鄰近節(jié)段退變情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后3 年療效比較結(jié)果顯示，2 組患者術(shù)后3 年療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者術(shù)后3 年療效比較［例（%）］

2.2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，PEID 組手術(shù)時(shí)間短于PETD 組，C 型臂X 線機(jī)透視次數(shù)少于PETD 組（P＜0.05）；然而2 組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 2 組患者VAS、ODI 評(píng)分比較結(jié)果顯示，2組患者末次隨訪時(shí)VAS、ODI 評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降（P＜0.05）；然而2 組患者術(shù)前、末次隨訪VAS、ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組患者VAS、ODI 評(píng)分比較（）

表4 2 組患者VAS、ODI 評(píng)分比較（）

注：與本組術(shù)前比較，＊P＜0.05。

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較結(jié)果顯示，2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表5。隨訪期間，PETD 組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.35%（2/46）；PEID 組復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為5.88%（3/51），2 組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

L5/S1椎間盤(pán)由于椎間傾斜角、高度較大，較易發(fā)生腰椎間盤(pán)突出。一般經(jīng)保守治療無(wú)明顯效果的患者需采取手術(shù)治療。如今隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速進(jìn)展，腰椎間盤(pán)突出癥已有諸多手術(shù)方式，其中PETD 術(shù)應(yīng)用廣泛，患者術(shù)后恢復(fù)快、可較早活動(dòng)；PEID 術(shù)采用椎板間入路方式，術(shù)野較為清晰易辨，兩種入路方式操作時(shí)特點(diǎn)不同，因而本研究比較兩種方式治療L5/S1椎間盤(pán)突出的療效，提供理論依據(jù)供臨床治療參考。

PETD、PEID 術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，但均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。PETD 術(shù)無(wú)須牽扯分離神經(jīng)根，減少對(duì)神經(jīng)組織損傷，安全性高，多用于治療中央型、肩上型椎間盤(pán)突出［8］，效果顯著。但部分L5/S1椎間盤(pán)突出患者髂嵴較高，穿刺角度大，行PETD 術(shù)難度較高，同時(shí)L5/S1 椎間孔小，椎間隙狹窄，進(jìn)而椎間孔操作范圍較窄，而造成PETD 工作通道的空間受限，可能導(dǎo)致髓核清除不徹底、椎間盤(pán)組織殘留，影響手術(shù)療效［9］；PEID 術(shù)因?yàn)橛勺蛋彘g入路，L5/S1椎板間隙寬，工作通道空間較大，咬除髓核、清除椎間盤(pán)組織效果較好，同時(shí)避免椎管內(nèi)粘連，有效保留黃韌帶、椎板與關(guān)節(jié)突［10］。特別是游離型脫出的L5/S1椎間盤(pán)突出患者，可行PEID 術(shù)調(diào)整工作通道角度咬除髓核，減少術(shù)中對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)性損傷［11］。PEID 術(shù)雖具有不錯(cuò)的術(shù)野，然而對(duì)于中央型突出處理難度較大，需加大工作管道傾斜角，同時(shí)也有硬膜撕裂的隱患。

該研究結(jié)果顯示，2 組患者手術(shù)療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種不同入路方式治療L5/S1椎間盤(pán)突出效果相當(dāng)，與之類似，李永津等［12］在經(jīng)椎間孔與經(jīng)椎板間隙入路椎間盤(pán)切除術(shù)治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥研究中持相同觀點(diǎn)。同時(shí)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PEID 組手術(shù)時(shí)間短于PETD 組，C 型臂X 線機(jī)透視次數(shù)少于PETD 組，且2 組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異，提示患者行PEID 術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)。Mo 等［13］在兩種術(shù)式治療L5/S1腋窩疝的研究中亦發(fā)現(xiàn)PEID 術(shù)解剖障礙小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中放射線照射少，與研究結(jié)果保持一致。推測(cè)原因，可能是PEID 術(shù)術(shù)野清除易辨，符合外科手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，提高切除椎間盤(pán)組織效率，縮短手術(shù)時(shí)間。另外，研究對(duì)2 組患者隨訪期間，發(fā)現(xiàn)2 組患者末次隨訪時(shí)VAS、ODI 評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降；然而2 組患者術(shù)前、末次隨訪VAS、ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種不同入路方式均能有效治療L5/S1椎間盤(pán)突出患者的癥狀，緩解患者疼痛。造成這一結(jié)果，推測(cè)原因是PETD術(shù)、PEID 術(shù)均為清除致壓物，解除神經(jīng)壓迫，而有報(bào)道指出L5/S1椎間盤(pán)突出的發(fā)病機(jī)制可能為突出的髓核壓迫刺激神經(jīng)［14］，因而兩種入路方式均可較好緩解患者癥狀。同時(shí)，由于手術(shù)需要置入椎管、分離神經(jīng)根以及拉扯硬膜囊，可能導(dǎo)致神經(jīng)根受損、硬膜囊損傷等并發(fā)癥，而研究結(jié)果表明，2 組患者有極少數(shù)并發(fā)癥與個(gè)別復(fù)發(fā)情況，同時(shí)2 組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異，提示兩種不同入路方式安全性較高，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，PETD 術(shù)、PEID 術(shù)治療L5/S1椎間盤(pán)突出患者，均能較好緩解患者癥狀，療效良好，其中PEID 術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，透視次數(shù)少，不失為臨床手術(shù)較好的選擇。