彭霞

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽471003）

膜性腎?。∕embranous Nephropathy,MN）屬于腎病綜合征中常見的一種病理類型，病變主要在腎小球基底膜。MN是以腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物，在腎臟的臟層上皮細(xì)胞沉積，基底膜彌漫增厚，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨(dú)立性疾病[1]。患者主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫或血尿。MN按發(fā)病原因可分為特發(fā)性MN（IMN）和繼發(fā)性MN。IMN大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，繼發(fā)性MN往往繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。目前臨床針對IMN主要采用免疫和非免疫治療。尿蛋白定量＜3.5 g/d、血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者采用非免疫治療。蛋白尿＞3.5 g/d且伴腎功能減退，或蛋白尿＞8.0 g/d的高?；颊邞?yīng)予以免疫治療。IMN發(fā)病機(jī)制是由自身免疫損傷引起的，而環(huán)磷酰胺是一種免疫抑制劑，可以抑制腎小球炎癥反應(yīng)，減輕腎小球間質(zhì)纖維化，并且可以預(yù)防疾病進(jìn)展為終末期腎病。然而大量研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺單獨(dú)使用療效欠佳，且存在骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等不良反應(yīng)[2]。糖皮質(zhì)激素有調(diào)節(jié)體液平衡、抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制作用，是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。本研究分析小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療IMN患者的臨床療效及對腎功能指標(biāo)、炎癥介質(zhì)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年1月我院確診的80例IMN患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例，女15例；年齡35～68歲，平均（47.02±10.30）歲；腎活檢分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，Ⅲ期1例。對照組男24例，女16例；年齡33～66歲，平均（46.20±10.61）歲；腎活檢分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期2例。兩組年齡、性別、分期等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IMN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；血清白蛋白＜30 g/L，尿蛋白定量＞3.5 g/d；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所選藥物過敏者；處于哺乳期或妊娠期女性；合并惡性腫瘤、高血壓、血液系統(tǒng)及肝功能異常者。

1.2 治療方法 兩組均接受低鹽飲食、利尿消腫和相關(guān)對癥治療等基礎(chǔ)治療。對照組給予糖皮質(zhì)激素治療，采用醋酸氫化可的松片（國藥準(zhǔn)字H31021270）口服，20～30 mg/d，清晨服2/3，午餐后服1/3。在應(yīng)激狀況時(shí)，適當(dāng)加量，最大劑量不超過80 mg，分次服用。觀察組給予小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療。采用醋酸氫化可的松片口服，10～20mg/d，清晨服2/3，午餐后服1/3，在應(yīng)激狀況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加量。復(fù)方環(huán)磷酰胺片（國藥準(zhǔn)字H22024183），口服，每天2～4 mg/kg，連用10～14 d，休息1～2周重復(fù)。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及無效（NR）。CR：水腫消失，尿蛋白定量＜0.5 g/24 h，血清白蛋白≥35 g/L，腎功能穩(wěn)定；PR：水腫消失，尿蛋白定量0.5～3.5 g/24 h，且降低50%以上，血清白蛋白≥30 g/L，腎功能改善；NR：未能達(dá)到上述緩解標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腎功能指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平。采用全自動生化分析儀檢測患者治療前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、24 h尿蛋白定量水平，通過CT測定對比劑的腎清除率計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）。抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心后取上層血清，采用ELISA檢測進(jìn)行血清白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）不良反應(yīng)。比較兩組治療期間血壓升高、肝功能損傷和肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，采用樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為85.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療后，觀察組血清IL-6、IL-18及TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（pg/L，±s）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（pg/L，±s）

TNF-α治療前 治療后對照組觀察組組別 n IL-6治療前 治療后IL-18治療前 治療后40 40 t P 66.45±18.20 68.21±17.13 0.445 0.657 30.05±5.56 25.10±4.85 5.566<0.001 15.89±5.18 16.10±4.96 0.185 0.854 13.96±3.42 9.21±2.80 6.797<0.001 83.31±84.96 85.29±85.35 0.104 0.917 58.28±15.60 48.62±16.10 2.752 0.008

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 治療后，兩組BUN、GFR水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組SCr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

GFR（ml/min）治療前 治療后對照組觀察組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后SCr（μmol/L）治療前 治療后40 40 t P 6.41±1.23 6.35±1.47 0.198 0.844 6.20±1.43 5.99±1.48 0.645 0.521 72.25±11.68 72.41±11.96 0.061 0.952 66.62±11.12 61.72±10.12 2.061 0.043 80.06±14.59 80.98±14.68 0.281 0.779 79.18±13.59 80.15±13.68 0.318 0.751

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)肝功能損傷1例、血壓升高1例，對照組出現(xiàn)肺部感染2例、血壓升高1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

IMN患者主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，可導(dǎo)致腎靜脈血栓形成，當(dāng)病情發(fā)展到晚期時(shí)，腎功能明顯惡化，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。IMN發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有研究顯示，M型磷脂酶A2受體、遺傳、環(huán)境等因素可能參與了IMN發(fā)生、發(fā)展過程[4]。目前臨床主要治療方法有免疫抑制劑治療、非免疫制劑治療、中藥治療等。既往研究顯示，采用激素聯(lián)合免疫抑制治療IMN，多數(shù)患者可以獲得較好的臨床效果[5]。本研究采用小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療IMN，研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為85.00%，高于對照組的65.00%，表明小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療IMN療效顯著。

IL-6是具有多效和冗余功能活性的細(xì)胞因子，IL-6水平與腎臟系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生有關(guān)，可有效抑制腎小球疾病的發(fā)展。IL-18在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)以及抗腫瘤等方面發(fā)揮著積極作用。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的炎性損害程度與TNF-α密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清IL-6、IL-18及TNF-α水平均明顯低于對照組，提示小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療可改善IMN患者機(jī)體炎癥水平，具有較好的抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)對腎臟的損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者BUN、GFR水平比較無顯著差異，觀察組SCr水平明顯低于對照組。SCr濃度的增高提示患者存在腎功能不全，臨床上常將該項(xiàng)指標(biāo)作為氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭、尿毒癥的輔助診斷和病情觀察指標(biāo)，SCr水平的降低提示腎功能改善。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異，提示小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療IMN患者，不增加不良反應(yīng)，安全可靠。

綜上所述，小劑量激素輔助環(huán)磷酰胺治療IMN可取得良好的效果，能進(jìn)一步改善IMN患者的微炎癥狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)對腎臟的損傷，且可以降低SCr水平，對腎功能有一定改善作用，保障患者生命健康安全，促進(jìn)IMN患者病情控制和改善。