張 凱，陸群峰

我國(guó)每年大約出生2 000萬新生兒，10%～20%屬于高危新生兒[1-2]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的不均衡，部分高危新生兒因不能及時(shí)享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源而面臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了新生兒的死亡率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組對(duì)全國(guó)22個(gè)省80所醫(yī)院新生兒死亡流行病學(xué)調(diào)查顯示46.4%的新生兒死亡發(fā)生在住院后24 h內(nèi)[3]，而這些死亡病例中很多是在出生后未經(jīng)規(guī)范復(fù)蘇和及時(shí)轉(zhuǎn)診造成的。高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是將高危新生兒從缺乏各種專業(yè)性急救治療設(shè)備和缺乏新生兒專業(yè)性技術(shù)人員的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到條件較好的上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)護(hù)、診療和護(hù)理的過程[4]，即由接收醫(yī)院主動(dòng)地將“流動(dòng)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)”運(yùn)送到高危新生兒身邊進(jìn)行雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。然而各醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備各不相同，參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《新生兒病房分級(jí)建設(shè)和管理指南(建議稿)》[5]，Ⅲ級(jí)新生兒病房即NICU,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)層次區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)中心的工作，即以NICU為新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運(yùn)、現(xiàn)場(chǎng)急救、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)。近年來隨著我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作逐步發(fā)展，轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)模不斷擴(kuò)大，轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)不斷完善和提高，部分地區(qū)已建立區(qū)域性高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。然而在一項(xiàng)涉及346例新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的研究中，36%的新生兒發(fā)生不良事件，其中67%的不良事件為人為失誤，21%的為設(shè)備故障，9%的為救護(hù)車問題[6]。因此，針對(duì)高危新生兒如何做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)，減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生，降低新生兒的死亡率，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室一直關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)本研究將高危新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施綜述如下。

1 高危新生兒的定義

高危新生兒[7]是指已發(fā)生或可能發(fā)生高危疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒,常見于以下情況。①母親疾病史：孕母罹患糖尿病、感染、慢性心肺疾病，有吸煙、吸毒或酗酒等，母親血型為Rh陰性或過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播疾病史等。②母親懷孕史：孕母年齡>40歲或<16歲，母親孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子癇或子癇、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等。③母親分娩史：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜或止痛藥物等。④新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和先天性畸形等。

2 高危新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性

隨著醫(yī)療條件的不斷提升，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及產(chǎn)科技術(shù)的不斷發(fā)展，救治的新生兒胎齡越來越小，出生體重越來越低，高危新生兒的發(fā)生率也逐年升高。國(guó)內(nèi)較早有報(bào)道指出參與轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的19家基層醫(yī)院，新生兒總體病死率從1994年的1.89%降至1996年的1.54%[8]，近年也報(bào)道參與轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的基層醫(yī)院新生兒的死亡率進(jìn)一步降至0.48%～0.76%[9]。湖北省統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示該省新生兒死亡率已由2003年的1.52%降至2007年的0.99%[10]。北京朝陽區(qū)從2007年轉(zhuǎn)運(yùn)救治體系建立初期早期新生兒死亡率的0.14%下降到2016年的0.11%，新生兒死亡率從0.21%下降到0.14%[11]。王三南[12]早期統(tǒng)計(jì)了蘇州市轉(zhuǎn)運(yùn)開展初級(jí)階段病死率是0.34%，普及階段病死率是0.21%?？梢娦律鷥恨D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低我國(guó)新生兒死亡率，改善高危新生兒預(yù)后及提高人口素質(zhì)是非常必要和迫切的。

3 高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中常見的護(hù)理問題

3.1 低體溫 院內(nèi)發(fā)生率為32%～85%，院外發(fā)生率為11%～92%[13]，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)體溫調(diào)節(jié)顧問小組規(guī)定的新生兒低體溫標(biāo)準(zhǔn)[14]，低體溫即皮膚表面溫度<36.5 ℃。王平等[15]在其研究中指出轉(zhuǎn)運(yùn)前發(fā)生新生兒低體溫的占14.3%。江敏等[16]在其集束化體溫管理在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中有70.27%的患兒出現(xiàn)不同程度的低體溫，甚至有1例高危兒體溫低至32 ℃以下。新生兒體溫的平衡主要是通過調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱來維持的。新生兒因其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,皮下脂肪薄、體表面積相對(duì)較大、棕色脂肪含量少等因素容易造成其保溫能力差,而早產(chǎn)兒、低出生體重兒的新陳代謝低,血液循環(huán)慢更容易導(dǎo)致新生兒低體溫的發(fā)生。低體溫發(fā)生的同時(shí)也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內(nèi)出血和膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.2 低血糖 高危新生兒尤其是早產(chǎn)兒，糖原儲(chǔ)備有限,在急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中因車上條件有限或高危因素的存在，該類患兒易出現(xiàn)血糖異?，F(xiàn)象[18-20]。有研究證明，相比于健康新生兒，危重新生兒發(fā)生低血糖、高血糖癥的概率較高，若不及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，易引起患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損害或智能低下癥狀[21]。韓代成等[22]在研究中指出轉(zhuǎn)運(yùn)途中未經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)和處理的患兒入院后低血糖發(fā)生率為11.2%，經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)和處理的患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中低血糖的發(fā)生率為10.5%,入院后低血糖發(fā)生率為5.8%。因此，在高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的血糖變化。

3.3 低氧血癥 早產(chǎn)兒常合并呼吸暫停和新生兒呼吸窘迫綜合征，因此轉(zhuǎn)運(yùn)中的氧療尤其重要。低氧血癥可使新生兒肺血管阻力增加,機(jī)體組織缺氧,引起多臟器功能損害,特別是心、腦、腎等重要臟器。

3.4 非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UE)又稱意外拔管(accidental extubation,AE)，是指病人有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范圍內(nèi)的拔管[23]。國(guó)外UE的發(fā)生率為1%～36%，國(guó)內(nèi)UE的發(fā)生率為4%～26%[24]。氣管插管非計(jì)劃性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)雖然發(fā)生率較低，但后果最為嚴(yán)重，尤其是在院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)過程中。彭紅等[25]在其轉(zhuǎn)運(yùn)研究中指出，15.3%的研究對(duì)象發(fā)生UEE事件，其原因?yàn)槎鹿?、意外牽拉拔出、插管型?hào)不當(dāng)。氣管插管固定不當(dāng)是導(dǎo)致UEE的重要危險(xiǎn)因素之一，其次120救護(hù)車上空間小，路途顛簸，操作難度大，若發(fā)生UE,可導(dǎo)致患兒發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。

4 高危新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施

4.1 新生兒危重病例評(píng)分 新生兒病情發(fā)展迅速，疾病危重，且常導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)首先對(duì)被轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的病情做好了解，對(duì)其病情程度進(jìn)行初步判斷。而新生兒危重病例評(píng)分法可以評(píng)估患兒危重程度和預(yù)測(cè)臨床病例轉(zhuǎn)歸,作為轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估的指標(biāo)，指導(dǎo)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，減少致殘率[26]。新生兒危重病例評(píng)分法[27]包括危重評(píng)分和單項(xiàng)指標(biāo)兩個(gè)部分。其中危重評(píng)分有10項(xiàng),每項(xiàng)有10分、6分、4分3個(gè)分值選項(xiàng),每項(xiàng)按病情由輕至重依次減分,由生命體征、血?dú)夂脱笜?biāo)組成。分值>90分為非危重病例,70～90分為危重病例,<70分為極危重病例。單項(xiàng)指標(biāo)也有10項(xiàng)，凡符合1項(xiàng)或以上者可確定為新生兒危重病例。接到轉(zhuǎn)運(yùn)電話后，應(yīng)用新生兒危重病例評(píng)分法對(duì)被轉(zhuǎn)運(yùn)患兒進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，幫助轉(zhuǎn)運(yùn)人員掌握患兒病情，有效準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)所需用物，從而縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，有助于提高患兒的搶救成功率。

4.2 STABLE技術(shù)的運(yùn)用 對(duì)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)糖代謝紊亂的患兒采取系統(tǒng)性護(hù)理，能夠有效降低患兒發(fā)生并發(fā)癥的概率，減少復(fù)發(fā)。結(jié)合患兒的體重、日齡給予患兒適宜的中性環(huán)境溫度,減少患兒能量的消耗,避免患兒出現(xiàn)低血糖[28]。目前多項(xiàng)研究顯示，基于STABLE技術(shù)的運(yùn)用使患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)低體溫、低血糖、低血壓等癥狀的發(fā)生率明顯降低[29-31]。S(sugar)指維持血糖穩(wěn)定：可足跟采血，應(yīng)用快速血糖儀檢測(cè)，確?；純貉蔷S持在2.6～7.0 mmol/L。到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士協(xié)助迅速建立靜脈通道，10%葡萄糖注射液靜脈維持，監(jiān)測(cè)患兒血糖。T(temperature)指保持體溫穩(wěn)定：確保患兒的體溫維持在36.5～37.2 ℃，各項(xiàng)操作及搶救時(shí)都應(yīng)注意保暖，但也要防止過熱。根據(jù)患兒的胎齡及出生體重設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱溫度，在轉(zhuǎn)運(yùn)前30 min預(yù)熱暖箱及患兒衣物，對(duì)于低/極低出生體重兒可予保鮮膜包裹身體，頭戴絨帽，有助于減少熱量的散失。A(assisted breathing)指保證呼吸道通暢：清除患兒呼吸道內(nèi)的分泌物，視病情需要給氧，必要時(shí)行氣管插管維持有效的通氣。B(blood pressure)指維持血壓穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)患兒的血壓、心率及血氧飽和度，血壓偏低時(shí)可使用生理鹽水?dāng)U容，也可用多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓。L(1ab works)指監(jiān)測(cè)患兒血?dú)庵笜?biāo)：根據(jù)結(jié)果進(jìn)行糾酸和補(bǔ)液，確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡。E(emotional support)指情感支持：由醫(yī)生向患兒的法定監(jiān)護(hù)人講明目前患兒的病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會(huì)發(fā)生的各種意外情況，穩(wěn)定家屬情緒，使其主動(dòng)配合。因此，在高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理中通過應(yīng)用“STABLE”技術(shù)可以監(jiān)測(cè)患兒血糖、血?dú)?、生命體征等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，從而提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。

4.3 及時(shí)清理呼吸道分泌物，預(yù)防非計(jì)劃性拔管 保持患兒呼吸道通暢是保障高危新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)的必備條件，因此針對(duì)需氣管插管的患兒，應(yīng)根據(jù)其情況選擇合適的氣管插管導(dǎo)管，并妥善固定。Queensland急救指南推薦布帶法和導(dǎo)管固定器用于經(jīng)口內(nèi)氣管插管固定[34]。彭紅等[25]也推薦用2.5 cm×15 cm 3M強(qiáng)力膠布Y形固定，如果患兒躁動(dòng)明顯可適量鎮(zhèn)靜；保持呼吸機(jī)管道長(zhǎng)度足夠，使接頭及管道放在暖箱周圍兩條防撞條之間固定，也可用橡膠手套充氣支撐管路，使管道不折疊、牽拉氣管插管；轉(zhuǎn)運(yùn)中的顛簸路段用手固定好導(dǎo)管。

5 小結(jié)

新生兒死亡率是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)文明程度與國(guó)民健康水平的重要指標(biāo)之一。而高危新生兒起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高，給新生兒死亡控制帶來挑戰(zhàn)。因此，整合區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源、建立區(qū)域性高危新生兒救治體系是降低新生兒死亡的重要環(huán)節(jié)，如何實(shí)現(xiàn)高危新生兒的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，本研究?jī)H從護(hù)理方面進(jìn)行歸納，以供臨床參考。