李淑民，章 婕，廖金蓮，韋榕颯，李 維，歐孟妲

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西530021

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病具有顯著的地理差異[1]。據(jù)統(tǒng)計，中國鼻咽癌病例占全球總病例的47%，且主要集中在南方地區(qū)，以兩廣地區(qū)最為多見[2]。放射性治療是當前治療鼻咽癌的主要方式[3]。由于存在放射性電離輻射，鼻咽癌病人放射性治療過程中不可避免地出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎等并發(fā)癥，而接受同步放化療的鼻咽癌病人放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率則高達100%，其中約70%以上為Ⅲ級或Ⅳ級口腔黏膜炎[4]。放射性口腔黏膜炎以潰瘍形成、黏膜充血水腫、膿性物質分泌及咽痛為主要表現(xiàn)，病人常常疼痛難忍，甚至造成治療中斷[5]。由于醫(yī)護人員對鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛評估重視程度低，未能做到及時、動態(tài)、連續(xù)性評估，導致病人未能得到及時有效規(guī)范性疼痛管理，疼痛緩解率低下。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是指由計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)4個環(huán)節(jié)組成的循環(huán)反復的管理系統(tǒng)[6]。PDCA循環(huán)管理模式已被廣泛應用于臨床護理質量持續(xù)改進，其效果已得到普遍公認。我科自2020年4月以來開展以“提高住院期間鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率”為主題的PDCA循環(huán)管理，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取 2019年9月—2020年3月(PDCA前)我科收治的放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人175例為PDCA前組，其中男89例，女86例；年齡28～71(50.18±11.07)歲；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期44例，Ⅲ期86例，Ⅳ期36例。選取2020年4月—2020年10月(PDCA后)我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人189例為PDCA后組，其中男99例，女90例；年齡26～77(51.24±12.36)歲；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期45例，Ⅲ期90例，Ⅳ期39例。兩組性別、年齡、臨床分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PDCA循環(huán)的實施

1.2.1 計劃階段

①組建質量改進小組：小組成員共11名，由護士長牽頭，1名腫瘤?？谱o士任組長，1名主管護師任副組長，1名護師任小組秘書，7名護理骨干及1名主治醫(yī)師任小組成員；組長負責制定工作標準、工作目標及活動計劃，定期召開討論會，分析數(shù)據(jù)，并全面監(jiān)控小組整體工作情況；副組長負責督促檢查流程落實情況；秘書負責對質量改進活動進行協(xié)調和統(tǒng)籌；組員中的1名主治醫(yī)師負責專業(yè)指導及醫(yī)護溝通工作；其余組員參與活動中的每個具體步驟的實施。②制定調查量表：結合國內外相關文獻自行設計《住院期間鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率調查量表》，該量表內容包括醫(yī)護部分和病人部分；醫(yī)護部分由醫(yī)護人員填寫，如病人疼痛評分、實施的疼痛干預措施、實施干預后疼痛評分；病人部分由病人作答，共7題，調查病人止痛效果、疼痛的危害、止痛方法、怎樣服藥止痛藥物、止痛藥物的副作用、疼痛評估尺的使用及主動報告疼痛等問題的知曉情況。③分析現(xiàn)狀找出問題：通過對2019年9月—2020年3月175例放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人疼痛緩解率進行調查發(fā)現(xiàn)，疼痛緩解率(明顯緩解+完全緩解)僅為37.7%，疼痛緩解率較低，仍有待提高。④根因分析：運用魚骨圖從人、物、法、環(huán)、4個環(huán)節(jié)，對影響鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率的因素進行分析(見圖1)。⑤找出主要因素：根據(jù)現(xiàn)況調查及柏拉圖法確定醫(yī)護人員缺乏專業(yè)知識、病人顧慮藥物不良反應、宣教方式單一及缺乏規(guī)范流程為主要因素。

圖1 影響鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率原因分析的魚骨圖

1.2.2 執(zhí)行階段

①醫(yī)護人員缺乏專業(yè)知識的改進措施：采用多媒體和臨床實踐指導等形式培訓全科醫(yī)護人員，內容包括：放射性口腔黏膜炎管理制度和流程、疼痛評估、疼痛干預方法、疼痛管理質量指導單、疼痛記錄規(guī)范及疼痛干預的最新進展；每2周進行1次理論或操作考核，考核成績計入個人培訓檔案。②針對病人顧慮藥物不良反應的改進措施：自制疼痛健康教育手冊，并發(fā)放給病人，內容包括“什么是疼痛”“疼痛評估”“非藥物治療疼痛”“口服止痛藥服藥方法”“口服止痛藥副作用及解決途徑”；基于忙時“見縫插針”、閑時“具體詳細”的宣教原則，護士靈活掌握宣教時機對病人進行藥物指導，消除病人對止痛藥物的不良認知與負性態(tài)度，建立積極的服藥信念，進而保證病人規(guī)范化用藥。③針對宣教方式單一的改進措施：制定多元化宣教模式，將疼痛健康教育手冊發(fā)給病人自行翻閱，形成初步的感官印象；錄制生動、直觀的宣教視頻并在病區(qū)循環(huán)播放，方便視力不佳或閱讀能力不足的病人更直觀地了解相關知識；建立疼痛管理公眾號及微信群，每周定時推送相關信息，同時開通線上醫(yī)患交流咨詢功能，方便病人及時與醫(yī)護人員進行在線交流。④針對缺乏規(guī)范流程的改進措施：對疼痛記錄流程進行優(yōu)化，自行設計放射性口腔黏膜疼痛記錄單對病人疼痛情況進行動態(tài)監(jiān)測，記錄包括疼痛評分、處理方法、藥物名稱、藥物劑量、藥物用法、不良反應、處理后疼痛評分、疼痛緩解情況等詳細內容(見圖2)。

圖2 放射性口腔黏膜疼痛記錄單示意圖

1.2.3 檢查階段

質量改進小組每周對科室放射性口腔黏膜疼痛管理情況進行檢查，內容包括：①住院期間鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率調查量表的數(shù)據(jù)收集情況；②放射性口腔黏膜疼痛記錄單使用的準確性和及時性；③放射性口腔黏膜疼痛處理的規(guī)范性。每次檢查結果均詳細記錄，對所存在問題開展小組內討論、分析，制定解決方案。

1.2.4 處理階段

第1輪PDCA完成后，質量改進小組根據(jù)本階段鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解情況，通過“頭腦風暴”，并利用魚骨圖、柏拉圖等工具，進一步分析疼痛未緩解原因，同時修訂并完善疼痛管理系統(tǒng)培訓，為進入第2輪PDCA循環(huán)的疼痛管理奠定基礎。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 有形成果

2019年9月—2020年3月我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人共175例，治療前所有病人疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)均≥3分，治療后疼痛緩解者66例，疼痛未緩解者109例，疼痛緩解率為37.7%。2020年4月—2020年10月我科收治放射性口腔黏膜疼痛鼻咽癌病人共189例，治療前所有病人NRS均≥3分，治療后疼痛緩解者125例，疼痛未緩解者64例，疼痛緩解率為66.1%。PDCA前后疼痛緩解率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 無形結果

PDCA后，小組成員的責任心、溝通協(xié)調、品管圈手法、自信心、積極性、團隊交流及解決問題能力均得到提高(見圖3)。

圖3 無形成果評價雷達圖

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)提高了鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率

本研究結果顯示，鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率由活動前37.7%增至活動后66.1%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示實施PDCA循環(huán)可有效提高鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率。放療期間出現(xiàn)的口腔黏膜炎是引起鼻咽癌病人疼痛的最主要因素，且隨著放療時間和放療劑量的增加日益加劇[7-8]。放射性口腔黏膜疼痛可導致病人進食減少、營養(yǎng)不良、體重下降、生活質量降低等風險增加[9-10]。然而，在放射性口腔黏膜炎的治療中疼痛管理往往被忽視，病人疼痛緩解率不盡如人意[11]。本研究運用PDCA循環(huán)模式，系統(tǒng)分析了放射性口腔黏膜疼痛管理中存在的問題，并針對上述問題逐一制定相應改進計劃，包括：規(guī)范疼痛評估流程，制作鼻咽癌疼痛評估記錄表，對病人進行全面疼痛管理，做到及時準確動態(tài)連續(xù)評估；加強醫(yī)護人員疼痛管理知識的培訓，給予疼痛病人規(guī)范性止痛治療，有效減輕其疼痛程度，促進疾病康復；此外，鼓勵病人積極參與到疼痛管理中，通過多樣化健康宣教改善病人對于止痛藥物的錯誤觀念和消極態(tài)度，并提高病人疼痛管理自我效能。通過落實改進計劃、檢查、反饋和總結，持續(xù)開展護理質量改進，提高放射性口腔黏膜疼痛緩解率。

3.2 PDCA循環(huán)提升了醫(yī)護人員綜合能力

本研究結果顯示，實施PDCA循環(huán)后醫(yī)護人員責任心、溝通協(xié)調、品管圈手法、自信心、積極性、團隊交流及解決問題能力均得到提高，提示 PDCA循環(huán)管理有助于提升醫(yī)護人員綜合能力。通過開展調查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對疼痛管理相關知識較為欠缺，不知道如何合理地選擇止痛藥物、用藥時機及用藥劑量。這可能與醫(yī)師注重放化療技術的培訓，忽略鎮(zhèn)痛相關知識的學習，護士對疼痛相關知識的學習不足有關。針對該現(xiàn)象，由護士長牽頭組織醫(yī)院疼痛專科醫(yī)師、疼痛專科護士對全科室醫(yī)護人員進行疼痛相關知識培訓，通過學習疼痛規(guī)范作業(yè)指導書，讓醫(yī)護人員熟練掌握疼痛評估方法(如NRS、BPI)、疼痛評估頻率、疼痛記錄方法、止痛藥物使用方法、藥物不良反應處理等。通過完善疼痛管理制度、規(guī)范疼痛評估流程、分批開展醫(yī)護人員培訓等措施，有效提高了醫(yī)護人員對放射性口腔黏膜疼痛管理的認識，并使其綜合能力明顯提升。

4 小結

開展PDCA循環(huán)有效提高了鼻咽癌病人放射性口腔黏膜疼痛緩解率，規(guī)范了疼痛管理流程，提升了護理服務質量，并提高醫(yī)護人員溝通配合及解決問題等綜合能力。但本研究所納入研究對象較少，今后仍需開展多中心、大樣本研究進行驗證，使鼻咽癌病人疼痛管理日趨科學化、專業(yè)化和規(guī)范化。