陳立萍，朱 文，裴小芹，尹 琴，陳婷婷

南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 224001

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚長(zhǎng)期暴露于大小便中而引發(fā)的一種刺激性皮炎。國(guó)內(nèi)住院失禁病人IAD的患病率為14.0%～32.6%[1-2]，而重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)作為急危重癥病人集中的地方，其患病率更高。有研究指出ICU病人IAD的患病率高達(dá)36%～50%[3]。IAD的發(fā)生不僅會(huì)增加病人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，且會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾[4-6]。2008年Junkin等[7]針對(duì)失禁病人皮膚護(hù)理設(shè)計(jì)了圖文并茂的失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool，IADIT)，其對(duì)各分級(jí)給出明確定義并附以相應(yīng)的圖像，同時(shí)還針對(duì)不同等級(jí)的IAD提供了相應(yīng)的干預(yù)建議，以此來(lái)指導(dǎo)護(hù)理人員制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。2019年2月—2019年10月我院對(duì)該工具進(jìn)行了漢化及信效度檢驗(yàn)，2019年11月開(kāi)始將其應(yīng)用于ICU失禁病人，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理審查編號(hào)2019035。本研究符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定，病人及家屬在進(jìn)入研究前均對(duì)本研究知情同意。入選2019年11月—2020年9月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU失禁病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大便失禁、尿失禁、或糞尿雙失禁的ICU病人；②年齡≥18歲；③入院時(shí)間>24 h；④病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察部位有皮膚病，影響皮膚檢查者；②已發(fā)生IAD或壓力性損傷者；③無(wú)大便失禁且尿失禁留置尿管未漏尿者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<1周；②死亡。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需的樣本含量估計(jì)公式，α=0.05，β=0.2，參照IAD發(fā)生的結(jié)局指標(biāo)：=0.19，θ=0.39，得出n1=n2=66例，考慮到10%的樣本流失量，n1和n2至少為72例。本研究最終共納入ICU失禁病人204例，將失禁病人按照其失禁發(fā)生的先后順序進(jìn)行排序，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組96例，對(duì)照組108例。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版IADIT

中文版IADIT將皮膚分為高危險(xiǎn)性、輕度IAD、中度IAD、重度IAD、合并真菌性皮疹等5個(gè)等級(jí)，通過(guò)對(duì)比受損部位皮膚與周圍皮膚顏色，對(duì)各分級(jí)給出明確定義并附以相應(yīng)的圖像，同時(shí)針對(duì)不同級(jí)別的IAD提供相應(yīng)的護(hù)理建議。中文版IADIT各條目?jī)?nèi)容效度(I-CVI)為0.80～1.00，工具內(nèi)容效度(S-CVI)為0.98[8]，評(píng)定者間信度Spearman相關(guān)等級(jí)系數(shù)(r)=0.928，信效度較好。

1.2.2 病人資料收集表

由課題組自行設(shè)計(jì)，主要包括病人的住院號(hào)、科室、性別、年齡、診斷、是否鎮(zhèn)靜、是否機(jī)械通氣、失禁的類型、是否發(fā)生IAD及IAD出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度、是否愈合、愈合時(shí)間等項(xiàng)目。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組

查找尿失禁和(或)大便失禁的原因，避免尿液或糞便與皮膚的接觸。尿失禁病人可根據(jù)需要留置導(dǎo)尿管，水樣便可用糞便處理系統(tǒng)或造口袋[9]。應(yīng)用Braden評(píng)分表對(duì)ICU病人進(jìn)行皮膚評(píng)估，采用清洗和保護(hù)的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，每天或在每次大便失禁之后選擇失禁護(hù)理濕巾進(jìn)行皮膚擦洗，清洗之后，涂抹皮膚保護(hù)劑。

1.3.2 試驗(yàn)組

成立IADIT干預(yù)小組，入選標(biāo)準(zhǔn)：①ICU?？乒ぷ髂晗蕖?年；②為ICU骨干，包括護(hù)士長(zhǎng)、危重癥?？谱o(hù)士、傷口專業(yè)進(jìn)修護(hù)士等。1名國(guó)際傷口造口治療師負(fù)責(zé)干預(yù)小組成員的培訓(xùn)，培訓(xùn)包括理論學(xué)習(xí)和實(shí)際操作，主要包括IAD的定義、病理生理學(xué)、IADIT的分級(jí)及護(hù)理。試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，自病人入院開(kāi)始利用中文版IADIT 從IAD好發(fā)的14個(gè)部位(肛周、臀部、生殖器、大腿內(nèi)側(cè)、股間皮膚皺褶處等)、皮膚的顏色、皮膚浸漬的程度及皮疹4個(gè)方面來(lái)評(píng)估及干預(yù)IAD[10]，依據(jù)皮膚損傷級(jí)別進(jìn)入相應(yīng)治療和護(hù)理流程。高危險(xiǎn)性及輕度IAD：①匯報(bào)醫(yī)生，處理失禁的原因；②使用含有清潔劑、保濕劑和保護(hù)劑三合一效果的醫(yī)用產(chǎn)品，如果沒(méi)有可以使用弱酸性清潔劑(pH≤6.5)進(jìn)行清洗，然后使用保護(hù)劑(二甲硅油、液態(tài)皮膚隔離劑或凡士林)涂抹；③使用尿片時(shí)，保證皮膚有暴露在空氣中的時(shí)間，旨在保持皮膚水分平衡，不可過(guò)于潮濕或干燥。中度IAD：除上述措施外，補(bǔ)充①輕柔去除糞便或尿漬，避免摩擦；②皮膚清潔干燥后每日3次使用氧化鋅類藥劑涂抹滲液或出血區(qū)域；③若炎癥緩解后尚有未愈合的皮膚剝離區(qū)域，使用含有利于傷口愈合成分的軟膏[11]。重度IAD：在中度IAD護(hù)理方案措施的基礎(chǔ)上補(bǔ)充以下幾點(diǎn)，①將病人置于半俯臥姿勢(shì)每日2次，使受影響的區(qū)域暴露于空氣中；②增加翻身頻次。合并真菌性皮炎：①使用抗真菌粉劑或軟膏，避免使用霜?jiǎng)?，它?huì)使局部受潮而使損傷的區(qū)域更加潮濕(其主要成分是水)；②繼續(xù)按照IAD的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行治療；③檢查鵝口瘡(真菌性口腔感染)，如果存在需及時(shí)治療；④對(duì)于女性病人，進(jìn)行陰道檢查是否存在真菌感染，如果存在及時(shí)給予治療；⑤如果沒(méi)有改善，對(duì)患病區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以檢查是否有細(xì)菌感染。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)病人的IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度、出現(xiàn)時(shí)間及愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況

本研究共納入失禁病人204例，其中男140例，女64例；年齡(65.18±16.05)歲；平均ICU住院時(shí)間(6.57±6.30)d，試驗(yàn)組和對(duì)照組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較 單位：例(%)

2.2 IAD發(fā)生率

試驗(yàn)組96例病人中，4例發(fā)生IAD，IAD發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組108例病人中，15例發(fā)生IAD，IAD發(fā)生率為13.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.688，P=0.017)。

2.3 IAD嚴(yán)重程度

試驗(yàn)組中有4例IAD，輕度2例，中度1例，重度1例；對(duì)照組15例IAD中，輕度4例，中度5例，重度6例。兩組失禁病人IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.795，P=0.426)。

2.4 IAD出現(xiàn)時(shí)間

試驗(yàn)組4例病人IAD的出現(xiàn)時(shí)間中位數(shù)為7 d，對(duì)照組為4 d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 IAD愈合時(shí)間

試驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)生的IAD經(jīng)治療護(hù)理后均愈合，試驗(yàn)組愈合時(shí)間中位數(shù)為2.5 d；對(duì)照組為6.0 d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 中文版IADIT的應(yīng)用降低了ICU失禁病人IAD的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組IAD發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組IAD發(fā)生率為13.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉巧等[12]研究顯示，IAD高發(fā)科室主要為ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年科、骨科及急診病區(qū)等，ICU病人為IAD的高發(fā)人群，迫切需要對(duì)其進(jìn)行切實(shí)有效的預(yù)防及管理。本研究中，由1名國(guó)際造口治療師負(fù)責(zé)對(duì)研究人員進(jìn)行中文版IADIT的理論和實(shí)際操作培訓(xùn)，通過(guò)考核及跟蹤督查確保ICU護(hù)理人員能夠正確使用該工具。中文版IADIT有明確的IAD分級(jí)及相應(yīng)干預(yù)措施指引，便于護(hù)理人員建立失禁病人皮膚的評(píng)估、預(yù)防及干預(yù)處理的護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士在ICU病人入院時(shí)就使用該工具進(jìn)行皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)IAD高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行預(yù)防性和針對(duì)性的早期干預(yù)[13]，最大限度地保障病人皮膚完好性，有效降低了IAD的發(fā)生率。

3.2 中文版IADIT的應(yīng)用未對(duì)IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響

本研究尚不能證實(shí)IADIT干預(yù)工具的使用在減輕ICU失禁病人IAD發(fā)生嚴(yán)重程度方面的作用，分析原因可能與本研究樣本量不足、干擾因素未完全排除、研究設(shè)計(jì)存在局限性有關(guān)[14]，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

3.3 中文版IADIT的應(yīng)用延緩了ICU失禁病人IAD的發(fā)生時(shí)間

本研究中對(duì)照組IAD發(fā)生的中位數(shù)時(shí)間為4 d，試驗(yàn)組使用中文版IADIT干預(yù)后IAD的出現(xiàn)時(shí)間中位數(shù)為7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組應(yīng)用Braden評(píng)分表對(duì)ICU病人進(jìn)行皮膚評(píng)估，雖然可以識(shí)別導(dǎo)致IAD發(fā)生的高危因素，但卻不能識(shí)別失禁病人皮膚的早期風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致IAD的過(guò)早發(fā)生。試驗(yàn)組通過(guò)中文版IADIT評(píng)估，識(shí)別IAD高危病人，在床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)并班班交接，依據(jù)工具中的建議措施對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)皮膚進(jìn)行早期干預(yù)，例如使用含有清潔劑、保濕劑和保護(hù)劑的醫(yī)用產(chǎn)品[15-17]，有效地推遲或避免了IAD的發(fā)生。

3.4 中文版IADIT的應(yīng)用縮短了ICU失禁病人IAD的愈合周期

本研究應(yīng)用中文版IADIT對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估護(hù)理后，試驗(yàn)組4例IAD病人IAD的愈合時(shí)間中位數(shù)為2.5 d，對(duì)照組為6.0 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組由于缺乏客觀圖片對(duì)比，護(hù)理人員容易對(duì)IAD的分級(jí)尤其是否合并真菌感染及壓力性損傷的皮損情況甄別不清，僅憑經(jīng)驗(yàn)治療，不易促進(jìn)皮損的早期愈合[18]。試驗(yàn)組使用的中文版IADIT將IAD的分級(jí)、定義及干預(yù)措施結(jié)合圖片進(jìn)行了準(zhǔn)確描述，簡(jiǎn)單易懂，適合各層級(jí)護(hù)理人員使用；當(dāng)病人發(fā)生IAD時(shí)，ICU護(hù)理人員按照?qǐng)D片指引，確認(rèn)其分級(jí)以及是否合并真菌感染等，甄別不清邀請(qǐng)護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)共同會(huì)診確認(rèn)，然后根據(jù)發(fā)生級(jí)別給予相應(yīng)的干預(yù)處理；ICU護(hù)士長(zhǎng)每日根據(jù)中文版IADIT對(duì)比皮損的進(jìn)展情況，及時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院國(guó)際造口治療師會(huì)診指導(dǎo)[19-20]?；谥形陌鍵ADIT落實(shí)IAD護(hù)理方案，有效地縮短了ICU病人IAD的愈合周期。

4 小結(jié)

從病人安全角度出發(fā)，依據(jù)中文版IADIT落實(shí)ICU病人IAD預(yù)防及護(hù)理方案，能夠有效降低IAD的發(fā)生率，延緩了IAD的發(fā)生時(shí)間，縮短了IAD的愈合周期。中文版IADIT作為失禁病人的防控指引，值得臨床借鑒應(yīng)用。