石晶晶，王明玲*，王 松，王 穎，龐蕙青

1.徐州市中心醫(yī)院，江蘇221009；2.臨沂市中心醫(yī)院

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎結(jié)石、治療失敗結(jié)石的主要治療手段之一[1]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該手術(shù)具有出血少、手術(shù)時間短、清石率高、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，整體療效較好[2]。但是，PCNL對無菌操作有嚴(yán)格的要求，手術(shù)過程中需要加壓灌注大量的溫生理鹽水，來保證手術(shù)的進(jìn)行。這些沖洗液通常浸濕術(shù)野周圍的無菌單，同時浸濕的無菌單覆蓋在病人皮膚上引起皮膚的浸濕，這不僅造成術(shù)中體溫的降低，而且違反無菌原則[3]?，F(xiàn)在手術(shù)鋪單上雖貼有手術(shù)貼膜，但是由于是加壓灌注，且術(shù)中會變化腎鏡操作角度，沖洗液通常會落到手術(shù)貼膜覆蓋的區(qū)域外，浸濕手術(shù)臺面。為了解決這個難題特設(shè)計(jì)了一種新型防水護(hù)圈，用于PCNL術(shù)野的保護(hù)。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，該防水護(hù)圈結(jié)構(gòu)在減少術(shù)中低體溫的發(fā)生、維持血壓和心率穩(wěn)定、縮短復(fù)蘇時間中的效果顯著。本研究選取徐州市中心醫(yī)院就診并擬行PCNL的86例病人進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年12月擬在徐州市中心醫(yī)院行PCNL的86例腎結(jié)石病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行PCNL；②年齡18～60歲；③單側(cè)腎結(jié)石病人，結(jié)石長徑≥3 cm；④所有病人術(shù)前知情同意本研究并在同意書上簽字；⑤全身麻醉，術(shù)后在復(fù)蘇室蘇醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)疾??；②術(shù)中改變手術(shù)方式；③碎石時間≤30 min。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生完成。病人根據(jù)電腦隨機(jī)數(shù)分配，隨機(jī)分成試驗(yàn)組(43例)和對照組(43例)，若入組病人符合排除標(biāo)準(zhǔn)，則剔除該病人，下一病人按此病人隨機(jī)數(shù)入組。兩組結(jié)石長徑、年齡、碎石時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

病人全身麻醉后取截石位，經(jīng)輸尿管鏡在病人輸尿管留置輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿。改俯臥位，經(jīng)輸尿管向腎盂內(nèi)灌注無菌生理鹽水；術(shù)野消毒，在腎區(qū)四周，鋪4塊無菌巾，每塊無菌巾的內(nèi)側(cè)緣距穿刺點(diǎn)3 cm以內(nèi)，無菌巾的4個交角處分別用巾鉗夾住，然后將2塊無菌中單分別鋪于切口的上方、下方，最后將有孔洞的剖腹大單正對切口，向上、下分別展開。以剖腹大單孔洞為中心貼手術(shù)貼膜(見圖1)。在BK超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行腎穿刺，穿刺成功后使用穿刺套件擴(kuò)張，留置操作鞘。用超聲、氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石。

圖1 對照組鋪單法

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 防水護(hù)圈設(shè)計(jì)

由圍圈、水流收集圈、溢水收集通道、漏斗口、漏斗通道和集水桶構(gòu)成。圍圈以內(nèi)是手術(shù)操作區(qū)域，圍圈的底部涂有醫(yī)用壓敏膠，與皮膚緊密貼合，手術(shù)操作區(qū)域內(nèi)的沖洗水不會滲透到周圍皮膚。圍圈的頂部連接著水流收集圈，水流收集圈的頂部有一圈可以塑形的軟塑料，用以收集來自腎鏡與操作鞘之間或腎鏡的操作通道處流出的沖洗水。水流收集圈底部四周是溢水收集通道，把水流收集圈收集來的水引流到漏斗通道中。漏斗口的頂部有可塑型的軟塑料或軟金屬，進(jìn)一步增加集水范圍。漏斗口收集的水，被引流到漏斗通道。漏斗通道下面是集水桶(見圖2)。

1—人體背部皮膚；2—圍圈；3—漏斗口；4—水流收集圈；5—溢水收集通道；6—漏斗通道；7—集水桶。

1.2.2.2 使用方法

病人取俯臥位，手術(shù)醫(yī)生消毒，鋪無菌單，加鋪該防水護(hù)圈結(jié)構(gòu)。將提前標(biāo)記好的手術(shù)切口放在圍圈中心位置，圍圈與皮膚通過壓敏膠緊密貼合。以圍圈為中心，向四周鋪開漏斗口、水流收集圈、溢水收集通道、漏斗通道，漏斗通道下方自然下垂，止于集水桶。其中溢水收集通道緊貼著剖腹大單，漏斗口和水流收集圈懸于上方。連接各種操作設(shè)備，開始手術(shù)。在碎石過程中，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整漏斗口和水流收集圈頂部軟塑料的位置和角度，增加集水范圍，沖洗水最終通過漏斗通道流向集水桶。手術(shù)結(jié)束后，將該防水護(hù)圈結(jié)構(gòu)取下，放于醫(yī)療垃圾桶中。詳見圖3。

圖3 試驗(yàn)組鋪單法

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病人體溫

使用體腔體溫探頭(珠海愛晟醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172212063)持續(xù)測量鼻咽溫度并記錄：記錄基礎(chǔ)值(T0)、手術(shù)開始前(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、回病房后2 h(T4)。

1.3.2 病人平均動脈壓(MAP) 和心率

觀察兩組病人的MAP 和心率，記錄 T0 、T1 、T2 、T3 、T4 時 MAP 和心率波動情況。

1.3.3 病人復(fù)蘇時間

從手術(shù)結(jié)束到離開復(fù)蘇室的時間。離開復(fù)蘇室要求：病人安靜配合，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平衡，Steward評分≥5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人各時間點(diǎn)體溫比較(見表2)

表2 兩組病人各時間點(diǎn)體溫比較 單位：℃

2.2 兩組病人復(fù)蘇時間比較 (見表3)

表3 兩組病人復(fù)蘇時間比較 單位：min

2.3 兩組病人各時間點(diǎn)MAP和心率變化比較 (見表4)

表4 兩組病人 T0 、T1 、T2 、T3 、T4 時 MAP 和心率波動情況

3 討論

PCNL是一種微創(chuàng)、高效的手術(shù)方式，應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中[4]。對于一些巨大的、不易碎的結(jié)石，沖洗液有時高達(dá)50 000 mL。這些沖洗液小部分被人體吸收，一部分進(jìn)入負(fù)壓吸引裝置，大部分從腎鏡與操作鞘之間或腎鏡的操作通道處濺出[5]。雖然手術(shù)開始之前會貼手術(shù)貼膜保護(hù)術(shù)野，但是貼膜的面積有限，而術(shù)中會根據(jù)結(jié)石的位置變化腎鏡的操作角度，這樣加壓的沖洗液通常就會濺到手術(shù)貼膜以外的無菌單上。隨著沖洗液不斷地聚積，病人身體就會被浸濕，隨著浸濕面積越來越大，液體會自軀干流向四肢，甚至流到手術(shù)床、地面。大量使用沖洗液和病人身體表面的浸濕會帶走大量的熱量，容易導(dǎo)致病人術(shù)中低體溫的發(fā)生[6]。術(shù)中低體溫會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)增加、引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、抑制凝血功能，改變藥物代謝周期等[7]。

本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)的進(jìn)行，兩組病人體溫整體呈下降趨勢，這與全身麻醉、補(bǔ)液、使用沖洗液、身體裸露、手術(shù)時間等有關(guān)[8-9]。手術(shù)結(jié)束后，停止全身麻醉和沖洗液沖洗，恢復(fù)仰臥位，保暖，病人體溫緩慢上升。在手術(shù)開始30 min至手術(shù)結(jié)束這段時間內(nèi)，試驗(yàn)組病人的體溫明顯高于對照組，這是由于試驗(yàn)組使用的防水護(hù)圈，使得被沖洗液浸濕的區(qū)域僅限于圍圈以內(nèi)手術(shù)切口周圍的皮膚，圍圈以外的無菌單和病人的皮膚表面是干燥的，這就減少了水分蒸發(fā)和從體表帶走的大量熱量道，從而維持病人體溫。

觀察兩組病人MAP和心率波動情況發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組的MAP和心率整體較平穩(wěn)，在T0、T1時與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3、T4時對照組MAP和心率的波動明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測這是由于對照組病人術(shù)中沖洗液浸濕、體溫過低、下丘腦受冷刺激引起外周血管收縮，血壓升高、心率加快，產(chǎn)生循環(huán)波動有關(guān)[10-12]。在T4時，試驗(yàn)組的MAP和心率幾乎恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，而對照組距基礎(chǔ)值還有差異。

本研究中對照組的復(fù)蘇時間相比試驗(yàn)組明顯延長。有研究報(bào)道，體溫會影響麻醉藥物的代謝速度。多數(shù)麻醉藥物經(jīng)肝、腎代謝，當(dāng)病人體溫過低時，肝、腎血流量減少，細(xì)胞活性降低，代謝酶與蛋白結(jié)合能力下降，從而導(dǎo)致麻醉藥物在機(jī)體內(nèi)被清除的速度減慢，導(dǎo)致病人麻醉蘇醒延遲[13-14]。然而本研究同樣存在一些有待改善的方面，如未能探討沖洗量、麻醉用藥方式的差異等對圍術(shù)期體溫的影響[15-16]，對兩組病人同時采取的綜合保暖措施也沒有詳細(xì)介紹。

綜上所述，我院設(shè)計(jì)的新型防水護(hù)圈在PCNL中可有效防止沖洗液溢流，保持術(shù)野的干燥，有利于病人體溫的保護(hù)，穩(wěn)定循環(huán)，縮短復(fù)蘇時間。