羅冬梅，任建蘭，羅 月，李 梅，陳燕華*

1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

根據《中國統計年鑒2020》，2019年65歲及以上人口已達1.676億人，占全國總人口的12.6%[1]。據調查，老年人心理健康水平較低，世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，大約每10名老年人中就有一人可能患有抑郁癥[2]。我國《老齡事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出，要促進老年人心理健康服務，構建晚年精神健康預防和干預措施。在眾多的非藥物療法干預措施中，笑療法(laughter therapy)因經濟、可行的特色而受到關注，是一種普遍應用于國外醫(yī)院、療養(yǎng)院及社區(qū)的照護模式[3-6]。笑療法以心理學為理論指導，包括優(yōu)越性理法干預形式主要包括兩大類別：①使用幽默的笑聲療法，通常包括幽默的笑聲練習，如觀看幽默視頻或小丑互動等；②不使用幽默的笑聲療法，通常包括鼓掌、跳舞和發(fā)出笑聲等練習，也可以包括不涉及笑聲的元素，如呼吸和放松練習[8]。本研究通過系統綜述，評價笑療法在改善老年人心理健康方面的效果，為我國老年人群的照護提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型：國內外公開發(fā)表的隨機對照研究(RCT)和類實驗研究(QES)；研究對象：年齡≥60歲，無嚴重認知障礙；干預措施：試驗組實施笑療法，對照組實施常規(guī)照護或其他照護模式。主要結局指標：抑郁、焦慮、孤獨、幸福感；次要結局指標：生活質量、睡眠質量。

1.1.2 排除標準

研究對象包括確診為癡呆病人；非中文、英文文獻；會議摘要；灰色文獻；綜述；系統評價；Meta分析；文獻重復發(fā)表；無法獲取全文。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、EBSCO、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普(VIP)數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2021年4月1日。中文檢索詞包括幽默療法、幽默、笑療法、小丑、老年人；英文檢索詞包括“humor，humor therapy，laughter，laughter therapy，clown，clown therapy，herapeutic clown，clown doctor”“aged，aged adult，elder，elderly，elderly people，older，older adult”。

1.3 文獻質量評價

由2名評審員背對背評價所收集的文獻資料，RCT和QES分別采取JBI循證護理中心的干預性研究質量評估工具[9-10]。如遇爭議向第3名評審員咨詢。

1.4 文獻資料提取

納入研究的基礎信息、干預設計、樣本量、干預措施、干預次數、隨訪時間等信息由1位評審員提取，并由另1位評審員使用預定義的標準化數據提取電子表格獨立核對。評價者之間通過參考來源研究解決數據提取中不一致問題，并在2位評價者之間達成共識。如遇爭議，與第3名評審員進行協商解決。

1.5 資料分析

采取 RevMan 5.4軟件進行數據分析，結合I2進行異質性評價，定量數據選取固定效應模型或隨機效應模型。本Meta分析結局指標(抑郁、焦慮、孤獨、幸福感、生活質量、睡眠質量等)均為連續(xù)變量數據，采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD)進行分析，效應量用點估計值及95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步獲得2 089篇文獻，經NoteExpress軟件去重后獲得文獻1 447篇，最終納入11篇文獻[11-21]，包括6篇RCT和5篇QES文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價

納入的11篇文獻[11-21]均發(fā)表于2010年—2021年，涉及樣本量847例(試驗組422例，對照組425例)，涉及6個國家，其中韓國[11]、日本[12]、以色列[13]各1篇，伊朗[14，19]和土耳其[15，18]各2篇，中國4篇[16-17，20-21]。納入研究的一般特征見表1。納入的6篇RCT質量評價見表2，納入的5篇QES質量評價見表3。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

表2 RCT文獻質量評價結果

表3 QES文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 笑療法對抑郁情緒的影響

6篇文獻[11-12，16，19-21]分析了笑療法對老年人抑郁情緒的效果。因結果指標量表選取的不同，故采取SMD作為效應指標，異質性檢驗顯示，P=0.24，I2=26%，異質性較小，故選用固定效應模型，詳見圖2。

2.3.2 笑療法對焦慮情緒的影響

4篇文獻[13，16，18，20]分析了笑療法對老年人焦慮水平的效果。經異質性檢驗顯示，P=0.16，I2=41%，異質性可接受，故選用固定效應模型，詳見圖3。

圖3 兩組焦慮比較的Meta分析

2.3.3 笑療法對孤獨情緒的影響

4篇文獻[15，17-18，21]分析了笑療法對老年人孤獨情緒影響的效果。異質性檢驗結果顯示存在高度異質性(P<0.000 1，I2=91%)。經分析2篇文獻[17，20]中，Tse等[17]研究結果表明，試驗組與對照組孤獨感差異無統計學意義。姚莉珮[21]研究結果則相反。Kurualici等[15，18]的2項研究采用德容吉爾維爾德孤獨量表(DJGLS)評價笑療法對孤獨情緒的影響，異質性檢驗結果顯示，P=0.98，I2=0%，故選用固定效應模型，詳見圖4。

圖4 兩組孤獨比較的Meta分析

2.3.4 笑療法對幸福感的影響

5篇文獻[13，15，17，20-21]分析了笑療法對老年人幸福感影響的效果。其中姚莉珮[21]研究采用正性負性情緒量表(PANAS)進行評估，只呈現了2個分量表的研究結果，不予納入分析。4篇文獻[13，15，17，20]異質性較大，P=0.03，I2=67%，故選用隨機效應模型。結果顯示：兩組幸福感差異有統計學意義[SMD =0.83，95%CI(0.39，1.26)，P<0.000 2]，詳見圖5。結果表明，試驗組幸福感高于對照組。

圖5 兩組幸福感比較的Meta分析

2.3.5 笑療法對生活質量的影響

6篇文獻[11，13-14，19-21]評價了笑療法對老年人生活質量影響的效果。其中Heidari等[19]僅描述了試驗組干預前后的對照結果，而無對照組結果，未歸入定量分析，干預前后比較差異有統計學意義(P<0.001)。此外，Ganz等[13]研究只呈現了試驗組和對照組各維度的分數。余4篇文獻[11，14，20-21]納入定量分析，異質性較大，P=0.07，I2=58%，故選用隨機效應模型，詳見圖6。結果表明，試驗組在身體功能、角色限制、精力/疲勞、情緒健康5個維度的平均分數高于對照組，在社會功能、疼痛和一般健康3個維度的平均分數低于對照組。

圖6 兩組生活質量比較的Meta分析

2.3.6 笑療法對睡眠狀況的影響

2篇文獻[11，20]評價了笑療法對老年人睡眠狀況影響的效果。異質性檢驗顯示，P=0.90，I2=0%，故采用固定效應模型，詳見圖7。

圖7 兩組睡眠狀況比較的Meta分析

3 討論

3.1 笑療法效果分析

本研究表明，笑療法可以改善老年人抑郁、焦慮和孤獨情緒，促進心理健康。笑療法可以降低血清腎上腺素和生長激素等水平，增加血液中多巴胺和5-羥色胺濃度，進而改變大腦的情緒控制回路[22]，影響老年人的心理健康。Gilboa-Negari等[23]的研究發(fā)現，住院兒童及其父母實施肢體語言和做鬼臉等小丑笑聲干預，能夠降低他們的焦慮和壓力程度。與本研究結果一致，提示笑療法具有跨文化性，可以在不同文化背景的人群中開展應用。而有學者發(fā)現，笑療法并不直接影響抑郁情緒，是通過血清素間接介導實現的[24]。在有些研究中，笑療法增強了老年人的人際交往和群體互動，提高了生活滿意度，有助于減少老年人的孤獨感[25-26]。當然，也不能忽略笑療法對內皮功能的影響，有升高血壓和增加心率的風險[27]，可能會對高血壓及心血管病人產生不利影響。因此，在實踐中，應該鼓勵醫(yī)護人員合理使用笑療法，在促進療效的基礎上，提高病人舒適感，幫助病人減少焦慮、抑郁等負面情感。

本研究顯示，笑療法可以提高老年人的幸福感。原因可能是：老年人由于自身退行性改變，會涉及很多慢性病和心理健康問題，幸福指數也會隨之降低，而笑聲是快樂的普遍標志，具有傳染性，用于交流和引人發(fā)笑，對維持老年人的健康有益[28]。笑療法可以增加肌肉彎曲和觸發(fā)內啡肽的釋放，身體的天然止痛化學物質會產生一種普遍的幸福感[29]。弗洛伊德認為，幽默可以被視為是一種特殊的“免疫保護力”，通過這種機制，積極的情緒可以克服壓力環(huán)境中的負面情緒。笑療法因其方便、不受場地限制和經濟成本低等特點，在減輕照顧者負擔方面是非常具有吸引力的一種手段，值得在社區(qū)和養(yǎng)老機構中推廣。

Ko 等[11，20]對60歲及以上的老年人進行每周1次的笑療法治療，發(fā)現笑療法不能提高其生活質量，笑療法在提高老年人的生活質量方面差異無統計學意義。Heidari等[19]對老年人進行每周3次帶有幽默刺激的笑聲干預，結果差異有統計學意義(P<0.05)。原因可能為：笑療法作為一種特殊的運動方式，每周1次干預，不足以影響與健康相關的生活質量。本研究結果顯示，笑療法不能提高生活質量，原因還可能為：納入研究的測量工具不同，雖然各量表都關注了生理、軀體和社會關系方面，但其具體內容、數量和結果賦值不同，姚莉珮[21]選取的生命質量量表(QOL-AD)，主要用于癡呆病人的特異性量表。建議在進行試驗時，針對普通老年人，應該選取應用范圍廣的普適性生活質量量表。還有一種可能為納入研究的文獻樣本量較少而導致的低效應量。未來應該構建標準化程序的笑療法，在更多的老年人中開展笑療法應用，以得出更具科學性的結果。

本研究顯示，笑療法可以改善老年人的睡眠狀況。Moreno等[30]研究發(fā)現，老年人出現整體睡眠障礙的發(fā)病率為44.9%。神經內分泌系統功能異常會引起糖皮質激素功能受體失調，進而促進皮質醇分泌，導致睡眠障礙[31]。提示降低血液中皮質醇濃度可能對改善睡眠有作用。研究發(fā)現，笑聲和幽默可以降低皮質醇水平，促進血清素分泌，有助于改善睡眠質量[32-33]。倫敦學者對736名老年人采取橫斷面調查發(fā)現，積極情緒狀態(tài)、幸福感與睡眠障礙呈負相關，并可能會緩沖心理、社會風險因素的影響[34]。提示笑聲干預可能通過影響老年人的情緒狀態(tài)，來促進睡眠改善。Foley等[35]研究發(fā)現，笑聲可以通過改善整體情緒來減輕由焦慮引起的睡眠障礙。

3.2 局限性

本次系統綜述存在一定的局限性：①評價僅納入公開發(fā)表的中文、英文文獻；不僅收錄了RCT，還收錄了QES，兩者的證據強度存在一定的差距；②干預措施存在多種混雜因素，如干預深度、干預時長、評估時間等，對結果的真實性有一定的影響。

4 小結

笑療法能夠改善老年人的抑郁、焦慮、孤獨及睡眠情況，提高老年人的幸福感。在我國，笑療法開展的可行模式主要為志愿者服務模式，評價主要見于新聞報道，活動展開零散，非常態(tài)化展開，急需專業(yè)化模式，構建適合我國本土化的笑療法方案。未來可進行一些適合我國本土標準化形式的笑療法RCT，培養(yǎng)專業(yè)化服務人員，開發(fā)笑聲評估的測量工具，進一步驗證對其身心狀態(tài)及生活質量的影響。