普 麗，何 璐，王國梁，冉其果

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 650000

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍、壓瘡或褥瘡，是臨床護(hù)理中常見的并發(fā)癥之一[1]。其中Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床治療難度較大，這主要與創(chuàng)面修復(fù)的復(fù)雜生理過程有關(guān)，臨床治療方案較為多樣，并且藥物種類繁多，但其臨床療效卻存在較大的差異。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是一種將新鮮全血通過離心得到的含高濃度血小板的血漿[2-4]。PRP已被證實(shí)能促進(jìn)成纖維、表皮等細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)，加速細(xì)胞的新陳代謝和更新，修復(fù)斷裂的淺表皮成纖維細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞外透明質(zhì)酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌等，同時(shí)還具有一定的殺菌、抑菌作用[5]，這些均對(duì)護(hù)理常見壓力性損傷的治療有積極意義。 近年來，PRP在Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床治療中取得了較大的研究進(jìn)展[6-8]。但PRP治療作為臨床上一種較新的治療方案，由于其在治療壓力性損傷方面的臨床運(yùn)用仍屬探索階段，且開展需配有專用離心設(shè)備，療效仍存在爭(zhēng)議，因此，目前未能在壓力性損傷治療方面推廣運(yùn)用。本研究旨在通過對(duì)目前國內(nèi)外應(yīng)用PRP護(hù)理Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估PRP促進(jìn)壓力性損傷恢復(fù)的有效性，為其在臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間限定為從建庫至2021年3月31日。中文檢索詞包括“壓瘡OR壓力性損傷OR壓力性潰瘍”“富血小板血漿”“常規(guī)護(hù)理”；英文檢索詞包括“pressure injury”“pressure ulcers”“platelet-rich plasma”“PRP”“routine care”，采用以上檢索詞作為主題詞或自由詞，運(yùn)用邏輯運(yùn)算符制定檢索式。通過手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，納入所缺失的文獻(xiàn)。有疑問或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)聯(lián)系通訊作者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型，公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，限中文、英文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象，存在Ⅱ期及以上壓力性損傷的病人；③干預(yù)措施，治療組為單獨(dú)PRP治療、PRP聯(lián)合常規(guī)或其他治療；常規(guī)組為一般治療、安慰劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、講座、文摘、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)；②無法獲得全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、非臨床研究的文獻(xiàn)、無對(duì)照研究的文獻(xiàn)；③研究中干預(yù)措施或分組不明確的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表或資料不全的文獻(xiàn)，未公開發(fā)表的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X7軟件，首先使用EndNote X7軟件進(jìn)行去重及人工去重。然后由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩除不相關(guān)文獻(xiàn)，然后查找全文并閱讀篩除不相關(guān)文獻(xiàn)。在以上過程中如2人有不同意見，與第3位成員進(jìn)行討論，最終達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)篩選完成后進(jìn)行資料提取，缺乏的資料與作者聯(lián)系。提取的資料包括研究地區(qū)、樣本量、研究對(duì)象基本資料、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者按照Cochrane Handbook(5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚來源。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2名研究者根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定，意見不一致時(shí)請(qǐng)第3方仲裁后決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.1軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%置信區(qū)間(CI)描述，二分類變量采用比值比(OR)及其95% CI描述。納入研究異質(zhì)性評(píng)價(jià)采用Q檢驗(yàn)，用I2表示，當(dāng)P>0.1且I2≤50%時(shí)，則表示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析； 當(dāng)P≤0.1且I2>50%時(shí)，則表示異質(zhì)性較大，應(yīng)盡可能找出其異質(zhì)性來源，嚴(yán)格遵照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)排除可能異質(zhì)性來源后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Review Manager 5.1軟件繪制漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

通過計(jì)算機(jī)檢索得到51篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表及對(duì)照組不符合的文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入9篇文獻(xiàn)[8-16]。涉及Ⅱ度以上壓力性損傷病人457例，其中治療組233例，常規(guī)組224例。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中一般存在3個(gè)或4個(gè)項(xiàng)目的不清楚，特別對(duì)隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的盲法，少有文獻(xiàn)進(jìn)行具體描述，這可能與科研設(shè)計(jì)時(shí)仍欠缺嚴(yán)謹(jǐn)性有關(guān)，總體質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 壓瘡愈合率

7項(xiàng)研究[8-13，16]報(bào)道了兩組壓瘡愈合率情況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=26%，P=0.23)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組壓瘡愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.09，95%CI(2.47，6.77)，P<0.000 01]，詳見圖1。

圖1 兩組壓瘡愈合率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 平均愈合時(shí)間

3項(xiàng)研究[8，11，14]報(bào)道了兩組壓瘡平均愈合時(shí)間情況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=92%，P<0.000 01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組壓瘡平均愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.64，95%CI(-2.99，-0.29)，P=0.02]，詳見圖2。

圖2 兩組平均愈合時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.2.3 壓瘡面積減小百分比

2項(xiàng)研究[10，15]報(bào)道了壓瘡面積減小百分比情況，各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組壓瘡面積減小百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=3.01，95%CI(2.49，3.54)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組壓瘡面積減小百分比比較的Meta分析森林圖

2.2.4 發(fā)表偏倚分析

以效應(yīng)指標(biāo)OR為橫坐標(biāo)，以 SE為縱坐標(biāo)繪制壓瘡愈合率倒漏斗圖(見圖4)，結(jié)果顯示漏斗圖左右不完全對(duì)稱，提示本研究納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。產(chǎn)生偏倚的原因可能與PRP作為一種新興治療方法對(duì)研究者更愿意將陽性結(jié)果呈現(xiàn)出來有關(guān)。

圖4 壓瘡愈合率漏斗圖

3 討論

本研究納入的文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)[8-13，16]對(duì)壓力性損傷治愈率進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示PRP相較于一般治療方法對(duì)于壓力性損傷的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3篇文獻(xiàn)[8，11，14]對(duì)壓力性損傷平均愈合時(shí)間進(jìn)行了比較，結(jié)果表明PRP相較于一般治療方法能明顯縮短壓力性損傷的愈合時(shí)間；2 項(xiàng)研究[10，15]對(duì)治療5周后的壓力性損傷創(chuàng)面面積進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明PRP相對(duì)于一般治療方法能減小壓力性損傷的面積，效果顯著，但結(jié)果有較大異質(zhì)性，回顧原始文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該異質(zhì)性的產(chǎn)生可能與不同作者在進(jìn)行壓力性損傷面積計(jì)算時(shí)對(duì)Ⅱ度及以上損傷的判斷存在主觀差異性有關(guān)。另外，納入的 2項(xiàng)研究[10，15]中臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)局指標(biāo)的表現(xiàn)形式也不一致。

本研究結(jié)果顯示，治療組與常規(guī)組相比，能縮短壓力性損傷平均愈合時(shí)間(P=0.02)，也能提高創(chuàng)面的治愈率(P<0.000 01)。Ⅱ度及以上壓力性損傷的愈合機(jī)制復(fù)雜且過程漫長(zhǎng)，臨床上如何更好地進(jìn)行治療及護(hù)理也是困擾護(hù)理人員的一大問題。根據(jù)本研究結(jié)果可為臨床壓力性損傷的護(hù)理提供一些證據(jù)支持，臨床護(hù)理人員在治療及護(hù)理壓力性損傷時(shí)可采取PRP治療方案。但本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)大多未描述分配隱藏和盲法，導(dǎo)致可能存在潛在的選擇偏倚、實(shí)施偏倚；主要為國內(nèi)、國外研究缺少符合納入標(biāo)準(zhǔn)合格的隨機(jī)對(duì)照研究，其原因可能與壓力性損傷的好發(fā)年齡有關(guān)，隨著我國老齡化社會(huì)的到來，壓力性損傷已成為影響老年慢性病病人疾病預(yù)后的重要因素，引起國內(nèi)相關(guān)專業(yè)研究者的注意。本研究納入的文獻(xiàn)均未描述PRP治療的安全性。

4 小結(jié)

目前仍需要更多的國內(nèi)、國外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來探討PRP的臨床治療效果，進(jìn)一步證明PRP的優(yōu)越性、有效性和安全性；同時(shí)建議護(hù)理人員今后的研究更注重科研設(shè)計(jì)的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性，例如PRP制備的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及PRP各種生物活性物質(zhì)檢測(cè)，并分層次、分階段對(duì)總體臨床療效進(jìn)行整合分析，以獲得更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。