梁桂興，曹 茁，歐愛華，黃楚君，許銀姬，丁美祝

廣東省中醫(yī)院，廣東 510120

無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)作為機(jī)械通氣技術(shù)的重要進(jìn)步之一，已成為臨床一線的無創(chuàng)通氣支持方式[1]。隨著臨床應(yīng)用的深入及技術(shù)的發(fā)展，NPPV 逐步從治療急性呼吸衰竭拓展到穩(wěn)定期的應(yīng)用，尤其在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用，并成為臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)[2-3]。2019年的慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)指南中提到無創(chuàng)通氣應(yīng)作為慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)的首選通氣方式(證據(jù)級(jí)別 A)，但呼吸機(jī)應(yīng)用過程中仍存在病人不依從的情況，導(dǎo)致提前終止NPPV 治療，治療效果不理想[4-5]。因此，在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，配合科學(xué)的心理干預(yù)對(duì)提高病人的依從性，促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。心理干預(yù)是護(hù)士通過心理護(hù)理、認(rèn)知行為、支持療法等方式和途徑，積極影響和改善病人恐懼情緒，減少無創(chuàng)呼吸機(jī)使用所產(chǎn)生的不適感，促進(jìn)病人自身康復(fù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量的途徑。近年來，國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員為改善病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的不良情緒，提高病人使用依從性，積極控制病情和改善預(yù)后，逐漸開展心理干預(yù)的相關(guān)研究。本研究以循證為基礎(chǔ)，運(yùn)用Meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣依從性的影響，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)支持及參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)如萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)以及外文數(shù)據(jù)庫(kù)the Cochrance Library、EMbase、PubMed、Web of Science。本研究由2名研究人員檢索公開發(fā)表的中文、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，剔除未公開出版的灰色文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年7月1日。

檢索方式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式為：(((依從性)AND((無創(chuàng)通氣)OR (無創(chuàng)呼吸機(jī))) OR 無創(chuàng)輔助通氣))) AND ((慢性阻塞性肺疾病) OR COPD))；英文檢索式為：(((adherence[All Fields])) OR (compliance)[All Fields])) AND ((((noninvasive positive pressure ventilation[All Fields]) OR (NPPV)) OR (NIV)) OR (NIPPV)) AND ((chronic obstructive pulmonary disease[All Fields]) OR (COPD))。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對(duì)象為患有慢性阻塞性肺疾病且使用無創(chuàng)輔助通氣的病人；③干預(yù)措施，即試驗(yàn)組采用心理干預(yù)，包括全程的心理評(píng)估、心理指導(dǎo)、護(hù)患溝通、健康教育和家庭情感支持，對(duì)照組采用無創(chuàng)輔助通氣，包括健康教育、舒適度護(hù)理、呼吸道護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、消化道護(hù)理、肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃、并發(fā)癥護(hù)理等對(duì)癥護(hù)理相關(guān)內(nèi)容等；④結(jié)局指標(biāo)，包括住院病人對(duì)無創(chuàng)輔助通氣的依從性、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)值。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)；③質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；④報(bào)道數(shù)據(jù)不完整或無法應(yīng)用的文獻(xiàn)。

1.3 篩選與資料提取

根據(jù)研究目的及納入標(biāo)準(zhǔn)，由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選檢索后的文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，對(duì)初步納入的文獻(xiàn)閱讀全文并提取資料，如遇分歧，由評(píng)價(jià)者討論或咨詢第3方研究人員。提取資料主要包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對(duì)象基本特征、樣本量大小、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)論等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)及分級(jí)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及治療方案執(zhí)行者實(shí)施盲法、盲法評(píng)估、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源，每項(xiàng)以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，其質(zhì)量為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，其質(zhì)量為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，其質(zhì)量為C級(jí)，予以剔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，連續(xù)性資料采用加權(quán)均方差(MD)分析效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。在異質(zhì)性檢驗(yàn)中，采用P值和I2值統(tǒng)計(jì)量來判斷異質(zhì)性大小。首先，通過檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性，若P≥0.1且I2≤50%時(shí)則各研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2>50%時(shí)則研究間異質(zhì)性較大且結(jié)果無臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)976篇，其中，中文文獻(xiàn)548篇，英文文獻(xiàn)428篇，閱讀題目剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)381篇，閱讀摘要，排除與主題無關(guān)、Meta分析、綜述、專家意見的文獻(xiàn)405篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除干預(yù)措施不明確、無結(jié)局指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)179篇，最終納入文獻(xiàn)11篇[6-16]，定性文獻(xiàn)0篇、定量文獻(xiàn)11篇均為RCT研究。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇文獻(xiàn)[6-10，12，14-16]報(bào)道了隨機(jī)分組，其中3篇文獻(xiàn)[6，15-16]提出采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列。所有研究均未提及盲法的實(shí)施，均未見病例脫落情況報(bào)道，結(jié)果數(shù)據(jù)完整。所有研究均未涉及選擇性報(bào)告及其他偏倚。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖和比例圖詳見圖2、圖3。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響

11項(xiàng)研究[6-16]報(bào)道了心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響，其中試驗(yàn)組480例，對(duì)照組488例，對(duì)依從性結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.60，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.84，95% CI(2.17，3.72)，P<0.000 01]，可以認(rèn)為實(shí)施綜合心理干預(yù)能夠有效提高慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性。詳見圖4。

圖4 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣依從性影響的森林圖

2.4.2 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣后PaCO2的影響

4項(xiàng)研究[7，10，15-16]報(bào)道了治療后PaCO2變化，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PaCO2降低效果優(yōu)于對(duì)照組[MD=-8.17，95%CI(-12.32，-4.02)，P=0.000 1]，詳見圖5。逐一剔除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，剔除任何1篇文獻(xiàn)后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖5 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣后PaCO2影響的森林圖

2.4.3 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣PaO2的影響

3項(xiàng)研究[10，15-16]報(bào)道了治療后PaO2變化，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小(P=0.16，I2=46%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PaO2升高效果優(yōu)于對(duì)照組[MD=4.09，95%CI(3.98，4.19)，P<0.000 01]，詳見圖6。逐一剔除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，剔除任何 1 篇文獻(xiàn)后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖6 心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣后PaO2影響的森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚

小樣本所得離散度較大，處于漏斗圖底部，相應(yīng)大樣本離散度較小，處于頂部。以心理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，左右不對(duì)稱，尤其是右側(cè)下方有2個(gè)小樣本，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖7。

圖7 依從性效果漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入文獻(xiàn)均為中文文種，9篇文獻(xiàn)[6-10，12，14-16]報(bào)道了隨機(jī)分組，因干預(yù)措施的特殊性，全部文獻(xiàn)未報(bào)道盲法的實(shí)施。納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體偏低，部分文獻(xiàn)對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施不明確。研究所用結(jié)局指標(biāo)簡(jiǎn)單，僅有4篇文獻(xiàn)[7，10，15-16]報(bào)道了血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化。建議后續(xù)臨床開展客觀、雙盲的相關(guān)研究。

3.2 心理干預(yù)能提高慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣依從性

慢性阻塞性肺疾病病人因肺部感染及呼吸肌疲勞等導(dǎo)致病情急性惡化，造成嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留，并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療有利于改善其癥狀，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸[17]?？茖W(xué)的綜合心理干預(yù)對(duì)提高慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣依從性有重要意義。病人對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療不了解、輔助通氣的不適、溝通不便、擔(dān)心并發(fā)癥等原因易產(chǎn)生抵觸情緒[18]，而不良情緒可導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)張力增強(qiáng)引起血壓升高、心率加快等生理變化，而生理上的不適會(huì)影響心理上的不適，不利于生理指標(biāo)平穩(wěn)，兩者互為因果，不利于疾病康復(fù)，影響治療依從性[19-20]，從而影響無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療效果。

目前無創(chuàng)正壓輔助通氣應(yīng)用心理干預(yù)的方法主要為心理評(píng)估、心理指導(dǎo)、護(hù)患溝通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理評(píng)估是通過了解和評(píng)估病人使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)的心理狀態(tài)，并根據(jù)病人的不同情況制定具體干預(yù)方案；心理指導(dǎo)包括心理行為干預(yù)、動(dòng)機(jī)性訪談、認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練等；護(hù)患溝通是通過加強(qiáng)與病人溝通，增進(jìn)護(hù)患感情，認(rèn)真傾聽并引導(dǎo)病人打消心中顧慮；健康教育是介紹無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的要點(diǎn)以及并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理措施，鼓勵(lì)病人樹立正確觀念，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立信心；家庭情感支持是通過增強(qiáng)對(duì)病人以及病人家屬的健康及心理教育，建立信心，指導(dǎo)病人康復(fù)。如對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的佩戴、使用和撤機(jī)等多個(gè)階段進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)解答病人的疑惑[21]；采取多種措施提高病人的舒適感[22]和體驗(yàn)感，根據(jù)不同的臉型選擇合適的面罩或鼻罩，調(diào)整固定帶松緊，在治療期間，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，注意觀察病人的自主呼吸頻率，調(diào)整呼吸機(jī)的支持壓力、氣流流速、吸氣時(shí)間等相關(guān)參數(shù)，從而達(dá)到病人由對(duì)抗轉(zhuǎn)變?yōu)闃芬饨邮軣o創(chuàng)呼吸機(jī)治療；解釋無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用可能會(huì)帶來口咽干燥、腹脹、壓迫性損傷及吸入性肺炎等常見并發(fā)癥[23]，與病人及家屬一起做好預(yù)防護(hù)理，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高病人呼吸功能。有效的心理干預(yù)能提高病人對(duì)無創(chuàng)正壓通氣的依從性，在改善癥狀的同時(shí)，使病人樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高日常生活能力，減少因并發(fā)癥原因引起的治療中斷，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.3 提高無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性能夠改善病人血氧指標(biāo)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病常見并發(fā)癥之一，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床需給予機(jī)械通氣治療，以改善病人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，糾正缺血、缺氧狀態(tài)。Struik 等[24-25]研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病病人每日使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間>5 h可顯著降低 PaCO2。K?hnlein等[26]以穩(wěn)定期存在持續(xù)顯著高碳酸血癥(PaCO2≥52 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)慢性阻塞性肺疾病病人為研究對(duì)象，證明了12 個(gè)月的 NPPV治療與常規(guī)治療對(duì)照組相比，可改善病人 1 年病死率、白天 PaCO2、第 1 秒用力呼氣容積、PaO2等長(zhǎng)期療效指標(biāo)。魏凱凡等[27]研究證明家庭無創(chuàng)通氣可改善病人 pH、PaCO2，減少急性加重次數(shù)，降低病死率，長(zhǎng)期家庭氧療在一定程度上可擴(kuò)張支氣管，提高氧分壓，但對(duì)于高碳酸血癥病人應(yīng)注意監(jiān)控氧氣濃度及呼吸機(jī)正壓。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果證實(shí)了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可以提高慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣依從性，但護(hù)士所采取的心理干預(yù)目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此類病人針對(duì)性的心理干預(yù)尚需大樣本、高質(zhì)量及嚴(yán)格的RCT來證實(shí)。本研究?jī)H納入了中文文獻(xiàn)，對(duì)隨機(jī)分組方法均無具體描述，沒有做到分配隱藏和盲法，樣本量小，質(zhì)量不高。建議今后進(jìn)一步開展高質(zhì)量的研究，擴(kuò)大樣本量，制定標(biāo)準(zhǔn)化方案，完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以獲得更可靠的證據(jù)。