姜婧晨，張凱秀

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)護(hù)理學(xué)院,內(nèi)蒙古028000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

18F?氟代脫氧葡萄糖（18F?FDG）正電子發(fā)射斷層顯像技術(shù)/計(jì)算機(jī)體層掃描（PET/CT）心肌代謝顯像是一種無(wú)創(chuàng)、定量或半定量的影像學(xué)檢查方法，用于評(píng)估心肌局部血流灌注和生理、病理?xiàng)l件下心肌代謝及心肌受體分布[1]。其在心肌缺血診斷、心肌缺血范圍與程度的客觀評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷、冠心病處理決策上的選擇、療效評(píng)價(jià)等方面有突出優(yōu)勢(shì)[2]，且可以鑒別診斷心肌病及預(yù)測(cè)心功能狀況、病人生活質(zhì)量和血運(yùn)重建術(shù)后全心或區(qū)域收縮功能的改善情況[3]。18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像準(zhǔn)備煩瑣、流程復(fù)雜，需要受檢者和護(hù)士周密計(jì)劃和配合，為使受檢者充分了解情況，護(hù)士也需經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)以給予受檢者針對(duì)性的有效護(hù)理干預(yù)。

1 18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像成像原理

18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像利用顯像劑隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞標(biāo)記某些化合物或能量底物，體外采用PET/CT 掃描獲得心肌細(xì)胞存活情況。游離脂肪酸和葡萄糖主要供給心肌的能量代謝，底物選擇在很大程度上依賴于其可用性、氧濃度和心肌負(fù)荷[4]。心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后，心肌停止代謝活動(dòng)，葡萄糖成為缺血心肌唯一的能量來(lái)源[5]。由于心肌在基質(zhì)使用上具有顯著的靈活性，在進(jìn)行心臟18F?FDG PET 顯像時(shí)，心肌基底環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化至關(guān)重要。根據(jù)研究的臨床指征是檢測(cè)心肌活力還是檢測(cè)炎癥，基底環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)和方案有所不同。在使用18F?FDG 評(píng)估心肌活力時(shí)，血液中的底物和激素水平需要有利于心肌的葡萄糖代謝[6],以最大限度地提高心肌對(duì)18F?FDG 的攝取，從而獲得更好的圖像質(zhì)量，并減少在禁食條件下成像時(shí)可能出現(xiàn)的18F?FDG 攝取區(qū)域差異[7]。

2 18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像圖像質(zhì)量影響因素

2.1 飲食結(jié)構(gòu)與禁食時(shí)間 限制飲食和禁食在決定心肌18F?FDG 攝取模式和抑制方面發(fā)揮著重要作用。已有研究表明，年齡、禁食時(shí)間和血糖水平不影響心肌對(duì)18F?FDG 的生理攝取，低胰島素水平和高脂肪酸水平理論上會(huì)產(chǎn)生最少的葡萄糖代謝，因此，限制糖類、脂肪豐富的飲食可能比禁食更能有效抑制心肌18F?FDG 的攝取[8?9]。Balink 等[9]發(fā)現(xiàn)，在限制糖類飲食后，68% 的受檢者心肌對(duì)18F?FDG 的攝取降低。Demeure 等[10]囑36 名志愿者在一餐高脂肪低糖類飲食后禁食12 h，然后將其分為4 組：第1 組沒有額外準(zhǔn)備，作為對(duì)照組；第2 組和第3 組于18F?FDG 注射前1 h 分別接受含43.8 g 脂質(zhì)或50 mL 橄欖油的商用高脂溶液，以評(píng)估脂肪酸負(fù)荷對(duì)心肌18F?FDG 攝取的影響；第4 組應(yīng)用維拉帕米評(píng)價(jià)鈣通道阻滯劑的作用。結(jié)果表明，高脂低糖類餐后12 h 禁食能有效抑制大多數(shù)受試者 心 肌18F?FDG 的 攝 ??；而 在18F?FDG 注 射 前1 h 補(bǔ)充脂肪酸負(fù)荷和維拉帕米均未能獲得額外益處。Lu 等[11]評(píng)價(jià)了高脂肪、高蛋白和極低糖類飲食持續(xù)抑制心肌18F?FDG 攝取的可行性，結(jié)果表明，極低糖類飲食可成功抑制心肌對(duì)18F?FDG 的攝取，受試者圖像未診斷率降低至3.6%(P<0.01)。以上研究結(jié)果均表明，控制飲食和禁食相結(jié)合抑制心肌攝取的效果優(yōu)于單純禁食。

然而，目前對(duì)于禁食時(shí)間對(duì)心肌18F?FDG 攝取水平的作用尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Israel等[12]發(fā)現(xiàn)，受檢者禁食<5 h，心 肌18F?FDG 攝 取 依 然 很 高。宋 建 波[13]研 究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)犬短時(shí)間禁食（12 h）后，心肌仍攝取18F?FDG，從而使代謝顯像無(wú)法準(zhǔn)確體現(xiàn)病變水平和累及范圍，而禁食18 h 以上的長(zhǎng)時(shí)間禁食組中，心肌18F?FDG 攝取可被更充分抑制；但長(zhǎng)時(shí)間禁食，受檢者可能會(huì)難以配合。

2.2 煙酸衍生物類藥物 游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）是指非酯化的脂肪酸。血液中的FFA 是正常心肌細(xì)胞在禁食狀態(tài)下能量代謝的主要底物，通過(guò)β?氧化為心肌提供能量。進(jìn)餐后,由于血糖升高刺激胰島素分泌,心肌對(duì)葡萄糖的攝取利用得以促進(jìn)，同時(shí)胰島素也會(huì)抑制心肌對(duì)FFA 的β?氧化,抑制脂肪分解,從而降低血液中FFA 濃度,綜合作用下使葡萄糖成為進(jìn)餐后心肌的主要能量底物。阿昔莫司(acipimox)是煙酸衍生物類藥物,可以有效抑制脂肪分解和降低血漿FFA 濃度。以往成像均在心肌底物代謝環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化(高血糖?高胰島素鉗)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)PET 掃描，過(guò)程復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)。Knuuti 等[14]發(fā)現(xiàn),禁食狀態(tài)下口服阿昔莫司后1.5 h,在血糖無(wú)明顯變化的情況下血漿FFA 濃度顯著降低,此時(shí)心肌18F?FDG 顯像的圖像質(zhì)量與使用高胰島素鉗基本相同,大多數(shù)Ⅱ型糖尿病受檢者服用阿昔莫司后進(jìn)行心肌18F?FDG 顯像也能獲得與使用高胰島素鉗相一致的圖像質(zhì)量。Bax 等[15]研究結(jié)果也表明,服用阿昔莫司后進(jìn)行心肌18F?FDG 顯像的圖像質(zhì)量與使用高胰島素鉗基本相同。以上研究表明，血漿FFA 是影響心肌葡萄糖代謝的獨(dú)立因素,通過(guò)藥物降低血漿FFA 增加心肌對(duì)18F?FDG 的攝取在臨床中具有可行性。

2.3 血糖調(diào)節(jié)

2.3.1 糖負(fù)荷法 郭佳等[16]研究表明，在糖耐量正常、糖耐量降低和輕度糖尿病病人中，心肌18F?FDG 攝取無(wú)明顯差別，但在嚴(yán)重糖尿病病人中心肌18F?FDG 攝取減少。氧化應(yīng)激、高血糖、高脂血癥、細(xì)胞因子分泌失調(diào)、腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)不適當(dāng)激活是導(dǎo)致心臟胰島素抵抗的主要因素。Hu 等[17]研究結(jié)果表明，穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)估模型（HOMA?IR）是心肌18F?FDG 攝取不良的獨(dú)立影響因素(OR=1.755,P=0.003)，其能夠反映空腹時(shí)全身胰島素抵抗程度。由于心臟是胰島素的靶器官之一，當(dāng)心肌呈胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，心肌18F?FDG 攝取將會(huì)減少。

第2 版《影像核醫(yī)學(xué)》[18]教材建議，非糖尿病受檢者在注射18F?FDG 前先給予葡萄糖負(fù)荷50～70 mg，圖像質(zhì)量合格率可達(dá)到90%。宋建波[13]隨機(jī)將實(shí)驗(yàn)犬分為短時(shí)間禁食聯(lián)合高糖（SF?GS）組與短時(shí)間禁食(SF)組，兩組均禁食12 h，SF?GS 組額外靜脈注射50%的葡萄糖（1 g/kg），麻醉后靜脈注射18F?FDG，結(jié)果顯示，SF?GS 組顯像清晰，心肌18F?FDG 攝取均勻，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)、血糖濃度明顯高于SF 組。劉曉潔等[19]選取32 例病人作為試驗(yàn)組，先測(cè)量空腹血糖，根據(jù)血糖濃度給予不同劑量葡萄糖口服，將血糖控制在7.9～8.8 mmol/L，另外選取20 名健康者作為對(duì)照組，不給予葡萄糖負(fù)荷，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組心肌顯像圖像質(zhì)量良好率為85%，對(duì)照組僅為25%，表明行葡萄糖負(fù)荷的圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于未行葡萄糖負(fù)荷。

2.3.2 糖負(fù)荷聯(lián)合胰島素法 目前，臨床多使用口服葡萄糖負(fù)荷聯(lián)合胰島素法調(diào)控血糖水平[20]。劉建文等[21]根據(jù)單純糖負(fù)荷和糖負(fù)荷聯(lián)合皮下注射胰島素兩種方法將受檢者分為普通組（22 例）和聯(lián)合組（33 例），普通組單純口服葡萄糖，聯(lián)合組在口服葡萄糖10 min后皮下注射胰島素12 U，調(diào)控血糖至7.9～8.9 mmol/L，結(jié)果顯示，聯(lián)合組圖像質(zhì)量明顯高于普通組。Knuuti等[14]研究結(jié)果表明，給予糖尿病受檢者糖負(fù)荷及胰島素、阿昔莫司等處置可明顯改善心肌顯像，并提高心肌葡萄糖代謝水平。吳銳先等[22]根據(jù)血糖調(diào)節(jié)方法將受檢 者 分 為A 組 和B 組，其 中A 組44 例，B 組39 例。所有受檢者需空腹10 h 以上，先測(cè)量指尖血糖，若血糖濃度<7.9 mmol/L，則依據(jù)血糖濃度給予葡萄糖口服；30 min后再次測(cè)量指尖血糖，若血糖濃度>8.8 mmol/L，則給予胰島素治療并監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖濃度為7.9～8.8 mmol/L 時(shí)納入A 組，并注射顯像劑；如果給予葡萄糖口服后30 min 血糖濃度為7.9～8.8 mmol/L，則納入B 組，并注射顯像劑。結(jié)果顯示，A 組顯像成功率為93.2%，高于B 組（74.4%）。說(shuō)明糖負(fù)荷聯(lián)合胰島素法較單純糖負(fù)荷法顯像成功率更高，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[10,23]。

2.4 末次血糖值 有研究結(jié)果顯示,末次血糖濃度為7.9～8.8 mmol/L 是注射18F?FDG 的最佳時(shí)機(jī)[19,24]。李婷等[25]對(duì)實(shí)驗(yàn)用小型豬研究發(fā)現(xiàn)，末次血糖值為(6.23±1.79) mmol/L 的18F?FDG PET/CT 圖 像 質(zhì) 量較佳，其低于7.9～8.8 mmol/L 這一臨床默認(rèn)值，但仍得到較好圖像質(zhì)量，提示在臨床實(shí)際應(yīng)用中無(wú)須將注射18F?FDG 前的末次血糖水平固定在特定范圍。注射18F?FDG 的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)是糖負(fù)荷聯(lián)合胰島素干預(yù)后的快速、大幅度血糖濃度下降階段。皮下注射速效胰島素后10～15 min 血糖濃度下降，1.0～1.5 h 作用達(dá)高峰，此時(shí)體內(nèi)胰島素可最大限度促使心肌葡萄糖攝取。因此，測(cè)量末次血糖的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延后，給予胰島素后至少30 min 注射18F?FDG 可增加心肌的攝取水平，進(jìn)而改善圖像質(zhì)量。若此時(shí)血糖濃度下降幅度仍不明顯，可暫緩注射18F?FDG 或追加少量胰島素，并告知受檢者低血糖臨床表現(xiàn)為心慌、冒冷汗、饑餓感和手抖等，如有癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.5 心理狀態(tài) 心理應(yīng)激是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)激源作用下，通過(guò)認(rèn)知、應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持和個(gè)性特征等中間因素的影響或中介，最終以心理、生理反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的作用“過(guò)程”[26]。在心理應(yīng)激狀態(tài)下,交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加,可抑制胰島素分泌，從而導(dǎo)致血糖升高，影響心肌18F?FDG 攝取水平。陳新等[27]在心理應(yīng)激對(duì)血糖及胰島素分泌的影響研究中發(fā)現(xiàn)，非糖尿病的健康男性大學(xué)生在接受統(tǒng)一心理應(yīng)激后，血清胰島素濃度及胰島素敏感指數(shù)較應(yīng)激前降低。糖尿病病人由于對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂、社會(huì)功能受損等本身存在諸多心理障礙[28?29]，2 型糖尿病病人相關(guān)研究顯示，空腹血糖值與應(yīng)激（壓力）反應(yīng)總分及其各維度得分均呈正相關(guān)，心理痛苦與應(yīng)激（壓力）反應(yīng)會(huì)顯著影響2型糖尿病病人的血糖控制情況[30]，進(jìn)而影響18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像圖像質(zhì)量。

Ollivier 等[31]研究報(bào)道，等待時(shí)間和對(duì)結(jié)果的擔(dān)憂可能會(huì)使影像科受檢者產(chǎn)生焦慮。Flory 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行顯像前的候診室中，受檢者焦慮水平很高，甚至高于接受更復(fù)雜、更高風(fēng)險(xiǎn)治療的受檢者。受檢者高度焦慮不僅會(huì)影響醫(yī)院工作流程（如需額外時(shí)間讓受檢者平靜下來(lái)，解決受檢者不服從的問(wèn)題等）和受檢者體驗(yàn)，還可能導(dǎo)致不必要的假陽(yáng)性18F?FDG 攝取。

3 18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像工作質(zhì)量影響因素

3.1 知識(shí)知曉情況 一項(xiàng)關(guān)于18F?FDG?PET/CT檢查受檢者的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，超過(guò)52%(106/169)的受檢者在檢查前根本不知道什么是PET/CT 檢查，46%（78/169）的受檢者不知道如何進(jìn)行PET/CT 檢查[33]，這表明受檢者對(duì)PET/CT 檢查的了解程度較低。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為建立一個(gè)有關(guān)檢查的資料的網(wǎng)站可能是增加受檢者知識(shí)的一種選擇，并可能提高受檢者對(duì)檢查前信息獲取的滿意度。張鳳萍[34]研究表明，對(duì)照組受檢者的核醫(yī)學(xué)知識(shí)知曉率僅為60%（18/30），依從率為80%，接受人性化護(hù)理組受檢者核醫(yī)學(xué)知識(shí)知曉率為90%（18/30）,依從率為96.67%，隨著對(duì)檢查信息了解程度的提高，受檢者依從性隨之提升。仇海燕[35]通過(guò)發(fā)放包括腸道準(zhǔn)備、檢查流程和配合要求的須知手冊(cè)，提高了受檢者配合度，使受檢者的重復(fù)受檢率由8.8%（22/250）降至2.4%（6/250），等待時(shí)間、檢查時(shí)間顯著減少，受檢者對(duì)護(hù)理滿意度顯著提高。Nightingale 等[36]提出在一次核醫(yī)學(xué)心臟檢查中，醫(yī)護(hù)人員給出的身體定位指導(dǎo)對(duì)受檢者來(lái)說(shuō)是不充分的，指導(dǎo)需要輔以基于每個(gè)受檢者期望的關(guān)懷性互動(dòng)。受檢者對(duì)于檢查相關(guān)知識(shí)知曉程度較低、對(duì)檢查指導(dǎo)理解不充分等，可能導(dǎo)致無(wú)法正確并積極地配合醫(yī)護(hù)人員受檢，而醫(yī)護(hù)人員糾正受檢者錯(cuò)誤動(dòng)作，不僅會(huì)增加受檢者檢查時(shí)間，更可能增多自身輻射暴露機(jī)會(huì)。

3.2 依從性 受檢者不依從主要分為無(wú)意的不依從和有意的不依從兩大類，無(wú)意的不依從主要原因是遺忘，有意的不依從可能與疾病癥狀改善或惡化、擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)等有關(guān)[37]。已有研究發(fā)現(xiàn)，CT 檢查依從性差與文化程度低、無(wú)城鎮(zhèn)醫(yī)保、無(wú)配偶相關(guān)[38],受檢者文化程度低可能導(dǎo)致對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解匱乏，對(duì)檢查目的、功能不了解使受檢者認(rèn)為自己并不能從中獲益，懷疑醫(yī)生過(guò)度診療；對(duì)檢查設(shè)備、注射顯像劑輻射不了解使受檢者產(chǎn)生恐懼心理；單身受檢者缺乏一定的社會(huì)支持，其中婚姻失敗的受檢者可能伴隨焦慮、抑郁，這些因素均在一定程度上影響受檢者對(duì)檢查的依從性。楊雪[39]調(diào)查124 位受檢者對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度的評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，91.94%的受檢者表示希望醫(yī)生能主動(dòng)告知檢查項(xiàng)目,并對(duì)該項(xiàng)檢查必要性與對(duì)診治效果的影響進(jìn)行詳細(xì)解釋。王平等[40]研究發(fā)現(xiàn)，受檢者檢查前準(zhǔn)備的依從性與家庭經(jīng)濟(jì)狀況緊密相關(guān)，調(diào)查者中45.5%的家庭月均收入少于2 000 元,由于擔(dān)心高昂檢查費(fèi)或家庭成員不支持，部分受檢者會(huì)遲遲不做準(zhǔn)備或在中途決定放棄檢查。

3.3 檢查中的不適 醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像時(shí)受檢者發(fā)生的不良反應(yīng)主要有低血糖、直立性低血壓、藥物外滲、過(guò)敏等[41?42]。不良反應(yīng)發(fā)生會(huì)使受檢者感到不適，對(duì)生理、心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響并使受檢時(shí)間延長(zhǎng)。Andersson 等[33]的研究中有38 例受檢者就“檢查的哪些方面使自己感到筋疲力盡”提交了評(píng)價(jià)，24 例受檢者提出PET/CT 采集過(guò)程中手臂位置和背部疼痛等身體因素使自己感到筋疲力盡，11 例受檢者提出不安全感或孤獨(dú)感等情感因素使自己感到筋疲力盡，3 例受檢者提出注射18F?FDG 與采集圖像之間的水?dāng)z入量使自己感到筋疲力盡。臨床癥狀較多的受檢者在檢查中感到的不適感較多，滿意度較低，因此，在檢查過(guò)程中，護(hù)士需要識(shí)別這些受檢者，針對(duì)受檢者癥狀尋找提高受檢者舒適度及護(hù)理滿意度的方法[43]。年齡<10 歲受檢者靜脈血管較細(xì)且相對(duì)脆弱，年齡>60 歲的受檢者血管管腔變窄、血管壁變硬且脆性增加，穿刺時(shí)血管破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，容易造成造影劑外溢。伴有消耗性疾病、穿刺部位選擇不當(dāng)、受檢者依從性差及護(hù)士技術(shù)不熟練等因素也會(huì)增加注射造影劑時(shí)外溢的概率[44]，從而影響18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像工作的順利開展。

4 18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像護(hù)理對(duì)策

4.1 預(yù)約時(shí)的護(hù)理 ①采集病史，明確女性受檢者是否懷孕或在哺乳期，評(píng)估受檢者是否能夠耐受平臥并雙臂上舉30 min。②檢查當(dāng)日病歷，囑受檢者按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)PET 中心，若特殊情況不能按預(yù)約時(shí)間到達(dá)，提前聯(lián)系說(shuō)明情況，以免顯像劑衰變失效造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。③囑受檢者檢查前1 d 晚餐進(jìn)食高脂肪極低糖類飲食，檢查當(dāng)日禁飲含糖溶液、酒精、濃茶，可飲用白開水。④囑受檢者檢查當(dāng)日停用影響心肌血流的藥物，嚴(yán)禁靜脈輸入葡萄糖液；糖尿病病人檢查前3 h 服用煙堿酸類藥物,如阿昔莫司。

18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像要求受檢者在到達(dá)科室前已按照醫(yī)囑及工作人員指示進(jìn)行準(zhǔn)備[45]。目前我國(guó)核醫(yī)學(xué)科護(hù)士一般在預(yù)約時(shí)會(huì)對(duì)受檢者進(jìn)行檢查指導(dǎo)宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理等[46]。對(duì)于心肌代謝顯像受檢者的宣教方式多為紙質(zhì)宣教，即預(yù)約時(shí)在有限的時(shí)間內(nèi)根據(jù)預(yù)約單進(jìn)行短暫宣教。由于宣教時(shí)間短暫、周圍環(huán)境喧囂、受檢者情緒緊張等原因容易導(dǎo)致一部分受檢者無(wú)法很好地理解檢查前準(zhǔn)備要求，尤其是年齡偏大、文化程度偏低的受檢者。并且由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況不同，檢查時(shí)間與預(yù)約時(shí)間相隔時(shí)長(zhǎng)不一，隨著相隔時(shí)間延長(zhǎng)，受檢者對(duì)于宣教內(nèi)容遺忘增多，因此僅預(yù)約時(shí)的宣教指導(dǎo)不足以使受檢者理解并配合檢查前準(zhǔn)備。韓慧杰[47]研究表明，在未能做好準(zhǔn)備的受檢者中，超過(guò)65%為本人未到科室預(yù)約者，其中51.23%為通過(guò)熟人代約，檢查指導(dǎo)由代約者轉(zhuǎn)述，但往往未能完整傳遞信息。

Lledó 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，檢查前獲取有效信息有助于減少病人焦慮，提高病人在核醫(yī)學(xué)科接受檢查時(shí)的滿意度，與Nightingale 等[36]研究結(jié)論相似。Prakash 等[49]將133 例結(jié)腸鏡受檢者分為兩組，觀察組觀看事先制作的教育錄像，獲取腸道準(zhǔn)備注意事項(xiàng)知識(shí)，通過(guò)對(duì)其準(zhǔn)備不合格情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示觀察組腸道準(zhǔn)備效果較好。劉文君[50]將受檢者分為3 組，對(duì)照組僅在預(yù)約時(shí)接受傳統(tǒng)紙質(zhì)宣教，電話組和微信組分別在檢查前1 d 再次通過(guò)電話和微信告知注意事項(xiàng)，結(jié)果顯示，對(duì)照組、電話組、微信組受檢者腸道準(zhǔn)備合格率分別為72.9%、83.5%、86.2%。提示為保證檢查指導(dǎo)的有效性，醫(yī)護(hù)人員可在檢查前1 d 通過(guò)電話或微信形式對(duì)18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像受檢者進(jìn)行再次提醒和指導(dǎo)，強(qiáng)化受檢者記憶和正確行為意識(shí)，提高受檢者依從性。

4.2 檢查當(dāng)日病人準(zhǔn)備 ①全面評(píng)估受檢者年齡、糖尿病病史、糖耐量、PET/CT 受檢史、心理特征等。②根據(jù)受檢者年齡、糖尿病病史、糖耐量等情況，配合醫(yī)生采用糖負(fù)荷聯(lián)合胰島素方法調(diào)節(jié)血糖至快速、大幅度下降階段，干預(yù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)受檢者病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖、心絞痛等不良反應(yīng)。③對(duì)合并糖尿病的受檢者，遵醫(yī)囑檢查前3 h、2 h 分別給予阿昔莫司25 mg 口服。④PET/CT 室應(yīng)配備常規(guī)搶救器材和特殊搶救藥物。⑤危重病人要求主管醫(yī)生陪同進(jìn)行檢查，共同觀察病情，以便預(yù)防突發(fā)事件和及時(shí)搶救。⑥囑病人取下金屬飾物。⑦等待檢查期間與病人適當(dāng)互動(dòng)，利用口頭宣講或宣教視頻消除病人對(duì)檢查的陌生感，播放舒緩音樂緩解受檢者焦慮、恐懼。⑧合理安排當(dāng)日所有PET/CT 受檢者順序，盡量減少每位受檢者不必要的候檢時(shí)間。

與病人專業(yè)互動(dòng)有利于提高病人滿意度。已有研究通過(guò)調(diào)查病人對(duì)PET/CT 以外其他類型診斷檢查的期望和滿意度，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)工作人員有信心有利于使其在磁共振成像(MRI)檢查中感到安全[51]。18F?FDG?PET/CT 檢查依賴于病人合作，評(píng)估病人基本情況、檢查相關(guān)信息掌握程度、接受PET/CT 檢查的經(jīng)驗(yàn)以及心理特征，采取相應(yīng)心理干預(yù)方法是提高病人滿意度的前提[52]。Nightingale 等[36]發(fā)現(xiàn)檢查前的書面資料對(duì)檢查工作的順利開展有一定幫助，在檢查過(guò)程中不斷重復(fù)解釋和安慰對(duì)減輕病人焦慮和痛苦十分重要。

目前尚未檢索獲得關(guān)于使用藥理學(xué)干預(yù)措施減少PET/CT 受檢者焦慮的共識(shí)。Dyck 等[53]報(bào)告稱，10 mg 地西泮和80 mg 普萘洛爾與安慰劑相比，減少術(shù)前焦慮的效果無(wú)明顯差異。而Monteiro 等[54]研究顯示，年輕男性在服用低劑量地西泮(7 mg)和高劑量地西泮(12 mg)后，焦慮感均有所增加，而服用安慰劑后焦慮感有所下降；除藥物有效性外，給病人服用地西泮等可能還會(huì)帶來(lái)其他弊端，包括倫理上的反對(duì)、門診病人不能開車回家以及與其他藥物可能發(fā)生的相互作用等。還有研究報(bào)道了各種減少焦慮的非藥物技術(shù)，包括視聽圖像、音樂、體育鍛煉、藝術(shù)療法、按摩療法、分散注意力、冥想、漸進(jìn)式肌肉放松、呼吸練習(xí)等[55]，但大多數(shù)技術(shù)由于需要高強(qiáng)度體力活動(dòng)或需要很長(zhǎng)時(shí)間才能掌握等，不適用于PET/CT 受檢者。Vogel 等[56]研究表明，視聽干預(yù)有助于降低PET/CT 休息室病人焦慮，并可降低18F?FDG 的假陽(yáng)性攝取，而不存在藥物干預(yù)相關(guān)的缺點(diǎn)。

針對(duì)住院病人的調(diào)查結(jié)果顯示，病人期望在醫(yī)技診室的等待時(shí)間不超過(guò)30 min，但實(shí)際等待時(shí)間超過(guò)60 min,這是整個(gè)流程中讓病人感到最不滿意的環(huán)節(jié)[39]。提示合理安排病人就診，縮短病人候診時(shí)間和輔助檢查時(shí)間，能極大程度上緩解病人焦慮、不安等負(fù)性情緒，提高病人就診體驗(yàn)，進(jìn)而提高對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度[57]。

4.3 靜脈注射18F?FDG 的護(hù)理 ①靜脈穿刺時(shí)選擇粗、直、有彈性的血管，見回血后先注入2～3 mL 生理鹽水，觀察有無(wú)腫脹、滲漏，受檢者有無(wú)疼痛感，確定靜脈通暢后，緩慢注射18F?FDG，再用3～5 mL 生理鹽水沖管，拔下針頭后囑受檢者適當(dāng)用力按壓注射點(diǎn)約5 min，避免非特異性攝取影響圖像。②注射完畢后迅速將注射器棄入鉛桶內(nèi)，防止放射性污染。③詳細(xì)記錄注射部位、時(shí)間以及藥物劑量等。④在隨后60 min的攝取階段，受檢者應(yīng)保持溫暖、安靜和放松。⑤囑受檢者切勿離開休息室，以免對(duì)其他未注射顯像劑的受檢者、家屬、醫(yī)護(hù)人員造成輻射。⑥通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)密切關(guān)注受檢者病情，囑受檢者有任何不適示意醫(yī)護(hù)人員。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于顯像劑18F?FDG 的注射方法尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，為提高穿刺成功率、增加注射精度、減少護(hù)士受輻射時(shí)間，沈賽娟等[58]將受檢者分為兩組，對(duì)照組采用一次性7 號(hào)頭皮針，試驗(yàn)組采用已預(yù)置的留置針，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組注射部位皮膚污染發(fā)生率(2.2%)低于對(duì)照組(11.9%)，可能是由于頭皮針拔除后，病人按壓方法不正確，藥物隨血液外滲造成皮膚污染；應(yīng)用預(yù)置留置針注射時(shí)不需要拔針，因此皮膚污染減少。但留置針內(nèi)藥物殘留較多，無(wú)法保證注入準(zhǔn)確的藥物量，注射后沖洗的生理鹽水至少要達(dá)10 mL。也有研究表明，18F?FDG 注射時(shí)采用三通管間接注射法注射時(shí)間顯著短于頭皮針直接注射法，雖殘留增加但可忽略不計(jì)[59]。此外，為提高18F?FDG 注射成功率，還應(yīng)加強(qiáng)注射護(hù)士的專業(yè)技能，提高穿刺成功率；老年人感覺能力下降，出現(xiàn)疼痛時(shí)不易察覺，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年受檢者。

4.4 掃描時(shí)的配合 ①協(xié)助受檢者平臥于掃描床上，雙臂上舉過(guò)頭頂，囑受檢者全程保持身體不動(dòng)，平穩(wěn)呼吸。②檢查心前區(qū)有無(wú)金屬異物或顯像劑污染。③針對(duì)緊張、焦慮受檢者給予安慰、鼓勵(lì)。④必要時(shí)允許家屬陪同，給予家屬放射防護(hù)措施。

PET/CT 與MRI結(jié)構(gòu)相似，國(guó)外研究報(bào)道，在MRI檢查中幽閉恐懼癥狀發(fā)生率為9.8%（640/6 520）[60]，護(hù)士應(yīng)評(píng)估受檢者幽閉恐懼癥既往史，給予合并幽閉恐懼癥受檢者系統(tǒng)脫敏療法干預(yù)，讓受檢者逐漸暴露于所恐懼的環(huán)境中，令受檢者感官逐漸接受刺激，使恐懼程度慢慢降低，最終達(dá)到癥狀完全消失[61]。已有調(diào)查顯示，病人表達(dá)了對(duì)醫(yī)技科室醫(yī)生在擺放體位時(shí)能夠認(rèn)真指導(dǎo)的期望[39]，護(hù)士可在掃描前對(duì)體位進(jìn)行宣教演示，加強(qiáng)受檢者理解。掃描時(shí)，針對(duì)病人長(zhǎng)時(shí)間保持雙臂高舉過(guò)頭所帶來(lái)的不適，護(hù)士可以使用墊枕等給予舒適支撐。

4.5 輻射安全護(hù)理 ①在防護(hù)裝置下完成18F?FDG注射，推注藥液過(guò)程中將注射器和針頭接頭處固定嚴(yán)密，防止藥液漏出。②注射操作應(yīng)動(dòng)作迅速，從而縮短受照射時(shí)間，減少護(hù)士自身外照射累積量。③檢查結(jié)束后囑病人多飲水，以促進(jìn)顯像劑排泄；囑受檢者遠(yuǎn)離兒童及孕婦。

PET/CT 檢查有相對(duì)較高的輻射暴露，因此需要仔細(xì)防護(hù)，避免重復(fù)檢查，避免不必要的高輻射暴露，保障病人安全，消除病人疑慮。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人診斷、器官代謝特點(diǎn)、劑量與圖像關(guān)系決定顯像劑劑量[62]。膀胱中的18F?FDG 對(duì)于膀胱本身和鄰近器官是內(nèi)部主要暴露源，因此，在檢查結(jié)束后應(yīng)盡可能排空膀胱[63]。

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露影響因素一方面在于日復(fù)一日接觸PET/CT 檢查的受檢者；另一方面，病人準(zhǔn)備通常需要很長(zhǎng)時(shí)間，如顯像劑注射、注射后吸收，除注射時(shí)避免污染外，還應(yīng)注意通過(guò)有效方法盡可能減少在受檢者附近的停留時(shí)間[64]。龍江珍等[65]對(duì)從事放射工作8～21 年的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對(duì)放射防護(hù)存有僥幸心理，防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)院、科室應(yīng)定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、醫(yī)院制度，使其掌握防護(hù)用品具體用法等，全面端正護(hù)士不重視、不在意輻射危害的態(tài)度。

4.6 檢查后的護(hù)理 ①掃描結(jié)束后協(xié)助受檢者緩慢起床，先抬高頭部取半臥位，雙腿懸在檢查床邊，適應(yīng)后緩慢站起，如出現(xiàn)頭暈、眼花，應(yīng)立即就地坐下或躺下，緩解后再嘗試緩慢坐起。②醫(yī)生告知圖像合格后，囑受檢者立即進(jìn)食，避免低血糖發(fā)生。③告知需要延遲顯像的受檢者可進(jìn)食少量不影響血糖的食物，如雞蛋、純牛奶等。④向延遲顯像受檢者解釋延遲顯像是檢查需要，與檢查結(jié)果無(wú)關(guān)。⑤囑服用降糖藥物或使用胰島素的受檢者，未進(jìn)食不得服用降糖藥或使用胰島素。⑥必要時(shí)聯(lián)系病房護(hù)士，告知受檢者葡萄糖粉及胰島素使用量，避免產(chǎn)生疊加效應(yīng)。⑦根據(jù)受檢者病情及時(shí)與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通，選擇安全方法將受檢者護(hù)送回病區(qū)。

研究發(fā)現(xiàn)，與輔助檢查相關(guān)的不良事件主要有運(yùn)送人員帶錯(cuò)病人、病人空腹發(fā)生低血糖、管道滑脫、疾病限制活動(dòng)病人及墜跌高風(fēng)險(xiǎn)病人行走去檢查、病人病情變化仍被常規(guī)送去檢查、空腹檢查病人服用降血糖藥[66]。臨床輔助檢查閉環(huán)式管理要求醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士緊密聯(lián)系，圍繞病人層層把關(guān)，杜絕安全隱患[67]。樓仙等[68]將無(wú)縫隙管理模式引入住院病人輔助檢查管理中，使護(hù)理缺陷發(fā)生率由14.84%降至4.41%。作為醫(yī)技科室,不僅要保證與檢查相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最小化，還要配合病房做好病人交接工作，避免轉(zhuǎn)運(yùn)中意外事件發(fā)生,體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。

5 18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像護(hù)理展望

隨著核心臟病學(xué)迅速發(fā)展，18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像的臨床應(yīng)用逐年增多，在輔助決策上發(fā)揮了重要作用，圖像質(zhì)量是保證其發(fā)揮作用的先決條件。為使受檢者更好地完成檢查，并保證圖像質(zhì)量，護(hù)士需為受檢者提供以受檢者為中心，全程、全面的護(hù)理服務(wù)。18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像的護(hù)理在國(guó)內(nèi)外尚處于起步階段，今后研究與應(yīng)用可從以下方面進(jìn)行。

5.1 加大研究與應(yīng)用力度 我國(guó)各地區(qū)18F?FDG PET/CT心肌代謝顯像護(hù)理研究水平不一，總體水平較低，文獻(xiàn)數(shù)量較少，在增加發(fā)文數(shù)量的同時(shí)應(yīng)注重文獻(xiàn)質(zhì)量，各研究成果未廣泛應(yīng)用于臨床,尚需以循證醫(yī)學(xué)為支撐的大量試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)應(yīng)關(guān)注國(guó)際發(fā)展動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)地域及各研究機(jī)構(gòu)間的交流與合作，共同促進(jìn)我國(guó)心肌代謝顯像護(hù)理研究水平的提升。

5.2 制定護(hù)理規(guī)范 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性，根據(jù)檢查流程中的常見問(wèn)題制定相應(yīng)護(hù)理操作規(guī)范，優(yōu)化受檢者檢查流程，加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、影像技師和護(hù)士的密切配合,改善因護(hù)理因素導(dǎo)致的重復(fù)檢查率，提高臨床應(yīng)用的整體效果。

5.3 更新護(hù)理觀念18F?FDG PET/CT 心肌代謝顯像護(hù)理研究呈碎片式，主要是零散、有效的護(hù)理措施，組合措施后協(xié)同效果的研究較少，需要不斷整合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果。護(hù)理工作應(yīng)按照“以病人為中心”的理念,滿足受檢者生理、心理、社會(huì)、精神、環(huán)境各方面需求，以提高圖像質(zhì)量，縮短就醫(yī)時(shí)間，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。