吳曉娜，葉增杰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣東510000

健康意識擴展理論（healthasexpendingconsciousness，HEC）是由瑪格瑞特·A·紐曼（Margaret A.Newman）于1978 年末提出。該理論有別于傳統(tǒng)的健康觀念，認為健康與疾病是一個整體，都是意識擴展過程，它們維持著相對平衡的狀態(tài)。當(dāng)個體遭受疾病或者災(zāi)難時，會使原有的平衡進入一個混亂狀態(tài)。護理作為一個外部調(diào)節(jié)干預(yù)力量，主要是幫助病人重新選擇健康或生活模式，從而進化到更高意識層次，建立新的秩序以恢復(fù)系統(tǒng)平衡。運用HEC 有利于更好地評估病人最根本的需求與問題，建立有利于病人康復(fù)的環(huán)境，提高護理服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)就紐曼HEC 的來源、內(nèi)容、國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期加深我國護理人員對HEC 的認識，進一步推進該理論在我國的應(yīng)用。

1 HEC 的來源

紐曼基于對身患肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥的母親長達9 年的照料經(jīng)歷和體驗，認識到母親雖然身體喪失了行動能力，卻在愛和其他方面都得到了補償甚至是擴展，在某種意義上也是一個完整的人，這些經(jīng)歷奠定了其護理理論基礎(chǔ)。母親離世后，紐曼在羅杰斯的理論指導(dǎo)下發(fā)展了自己的理論。她在攻讀護理博士學(xué)位和擔(dān)任教授期間，通過多學(xué)科、多理論的交叉學(xué)習(xí)與理解，形成了移動、時間、空間和意識等概念，并在Theory Development in Nursing[1]一書中提出了自己的理論，該理論之后逐漸發(fā)展為HEC。其主要理論來源包括5 個。①Rogers[2]的整體人科學(xué)：Rogers 提出人與環(huán)境是不可分割且相互影響的整體，健康和疾病不是兩個獨立的存在，而是一個統(tǒng)一的、具有變革性的過程。她堅持認為健康和疾病是生命過程中有節(jié)奏的波動，人?環(huán)境型態(tài)從低頻波向高頻波不斷地移動和修正，強調(diào)護理的重點是幫助病人重塑型態(tài)節(jié)律。這些觀點讓紐曼意識到疾病與健康是從無序到有序變化的統(tǒng)一過程[3]。②Bentov[4]的意識進展理論：Bentov 把生活看作意識擴展的過程，并把意識描述為“無限的深?！?，蘊藏?zé)o窮無盡的能量?；诖死碚?，紐曼認為意識在宇宙中能夠擴及時間和空間，即可以表現(xiàn)為空間和時間的維度，它是所有物質(zhì)的本質(zhì)，同時意識又不受時間和空間束縛[5]。③Bohm[6?7]的隱卷序理論：Bohm是一位量子物理學(xué)家和科學(xué)思想家，他創(chuàng)立了一種整體模式——隱卷序的自然觀或?qū)嵲谟^，去解釋物質(zhì)與精神、時空、運動等基本哲學(xué)問題。他認為“序”處于不斷“卷入”與“展出”之中，是一個動態(tài)變化的整體。不可見的、潛在的“隱卷序”通過“顯展序”表現(xiàn)出來，如個體內(nèi)部的心理認知活動會轉(zhuǎn)化為可見的肢體動作和語言表情等。該理論幫助紐曼認識到疾病是個體內(nèi)隱秩序外顯的一種型態(tài)模式，健康是不斷向前推演的型式，用以促進個體痊愈以恢復(fù)原來的生理、心理平衡狀態(tài)。④Prigogine[8]的耗散結(jié)構(gòu)理論：耗散結(jié)構(gòu)理論認為“遠離平衡態(tài)”是一個非線性的開放系統(tǒng)，它通過不斷與外界交換物質(zhì)和能量，在系統(tǒng)內(nèi)部某個參量的變化達到一定閾值時，通過漲落，系統(tǒng)可能發(fā)生突變即非平衡相變，由原來的混沌無序狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N在時間、空間或功能上的有序狀態(tài)。這讓紐曼意識到人也是一個開放系統(tǒng)，疾病或其他消極事件對于人類系統(tǒng)來說是一個混亂或沖擊，但最終會轉(zhuǎn)變?yōu)橛行虻母邔哟蔚囊庾R，即意識擴展過程[5]。⑤Young[9]的人類意識進化理論：Young 認為人需要犧牲一部分自由才能來到物理世界，包括潛在的自由、捆綁、中心化、選擇、去中心化、去捆綁，最后實現(xiàn)絕對自由。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自由被限制和“舊規(guī)則不再適用”時，“選擇”就會出現(xiàn)，人們會通過選擇建立一種新秩序以達到更高的意識層面。該理論促使紐曼理解人在疾病狀態(tài)下的意識進化模式，在人變得更加自我的過程中，通過意識移動來尋找更多的生命意義，達到一種不受限制的絕對意識狀態(tài)[10?12]。

2 HEC 的主要內(nèi)容

HEC 認為，疾病與健康是一個動態(tài)變化的整體。疾病不是獨立實體入侵我們的身體，而是人與環(huán)境相互作用下進化模式的表現(xiàn)[3,5,12]。疾病與健康在一定條件下維持相對平衡，當(dāng)受到外來或內(nèi)在因素刺激時，原有的平衡會變成混亂狀態(tài)，疾病是其中一種表現(xiàn)形式。當(dāng)舊的模式不再有效，個體面臨選擇點時，病人需要學(xué)習(xí)新的規(guī)則或者模式建立新的平衡，這時就會產(chǎn)生護患關(guān)系。紐曼認為護士應(yīng)當(dāng)傾入關(guān)懷之心，建立良好的護患關(guān)系，幫助病人確認舊模式、進行選擇、找到新模式、進入新的平衡。也就是說，護士要幫助病人對自己的生理或心理疾病有一個清晰認識，確認當(dāng)前的生活模式，引導(dǎo)他們通過意識移動的方法尋找能夠?qū)崿F(xiàn)生命意義的事物，促進他們的意識向更高層次發(fā)展，確立一個新的更健康的模式，從而達到一個新的平衡狀態(tài)。在這個過程中，護患雙方均會達到更高水平的意識層面。

3 HEC 的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在臨床實踐中的應(yīng)用 Pierre?Louis 等[13]以紐曼的HEC 為基礎(chǔ)，對7 例患有糖尿病的非裔美國女性病人進行訪談以探討她們的生活模式。參與者的生活模式按時間順序描述，研究者記錄其中最有意義的關(guān)系、主要生活事件和相關(guān)陳述，并在下一次采訪時以敘述和圖表呈現(xiàn)給病人，結(jié)果表明，這些采訪與干預(yù)措施讓糖尿病病人意識到更健康的生活方式和交往模式，實現(xiàn)了健康意識的擴大化。Oot Hayes[14]運用紐曼理論對18 名被監(jiān)禁的女性進行深入訪談，探討導(dǎo)致她們被監(jiān)禁的生活事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訪談的女性都有相似的特征，即童年充滿了錯綜復(fù)雜的精神創(chuàng)傷，包括精神疾病、物質(zhì)濫用、不健康的人物關(guān)系以及混亂的家庭情況等，這些特征最終扭曲了她們的人格，破壞了原本的生活模式并導(dǎo)致犯罪。提示監(jiān)獄護士要充分認識到這些罪犯所遭受的創(chuàng)傷，幫助她們平復(fù)心理創(chuàng)傷以改善健康狀態(tài)。除此之外，紐曼的HEC 還被應(yīng)用于卵巢癌病人[15]、艾滋病病人[16]的健康教育中，護士通過與病人建立信任的伙伴關(guān)系以及互動，幫助病人認識到個人整體的型式，使病人對自己的健康模式有一定的認知，鼓勵病人回憶或者做自己認為有意義的事情以實現(xiàn)人生價值和意識進化。

3.2 在家庭社區(qū)的應(yīng)用 HEC 在家庭社區(qū)的應(yīng)用集中在慢性病、家庭護理等方面。在過去的幾十年里，紐曼的HEC 已經(jīng)被用以確定慢性病病人的個人生活模式。該理論能夠促進護士找到創(chuàng)造性解決方案，以解決護理慢性病病人及護患關(guān)系中的復(fù)雜問題[17]。紐曼的模式識別理論為護患互動提供了基礎(chǔ)，她認為干預(yù)其實是一種模式識別，是由衛(wèi)生專業(yè)人員通過與他人互動識別對方的模式。健康是該理論的核心，被視為發(fā)展自我和環(huán)境意識的過程。家庭護士圍繞艾滋病病人的疾病擴大意識幫助他們認識到在疾病范圍內(nèi)，他們可以享受健康的各個方面，同時，家庭護士也與艾滋病病人建立了信任的護患關(guān)系，給予了病人生理和心理各方面護理。Macharia 等[18]認為HEC 具有普適性，適用于肯尼亞和其他地方的艾滋病病人的心理護理。此外，Mitchell?Brown 等[19]在紐曼HEC 框架指導(dǎo)下，采用質(zhì)性研究方法識別加利福尼亞州中部的2 型糖尿病病人糖尿病教育相關(guān)阻礙因素和促進因素。也有研究者探討不同社會文化背景下已婚移民婦女健康狀況模式，運用紐曼理論解釋移民者的健康經(jīng)歷了一個文化適應(yīng)的過程，包括文化沖突、同化和娛樂3 個階段，在文化沖突階段，健康是一種不斷演變的整體單一模式，提示衛(wèi)生保健人員據(jù)此開展針對性干預(yù)措施，以改善已婚移民婦女的健康[20]。類似研究也證明了HEC 關(guān)于人與環(huán)境相互作用的觀點，以及在健康教育中所發(fā)揮的重要作用，提出應(yīng)擴大受教育者的健康、疾病意識層面，以實現(xiàn)個人發(fā)展[21?22]。

3.3 在護理教育中的應(yīng)用 Stec[23?24]將HEC 理論應(yīng)用于護理本科生臨床推理的演變模式研究，通過訪談記錄方式了解學(xué)生所認為的有意義的生活事件以及他們?nèi)绾瓮ㄟ^推理做出護理決策，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消極的生活事件會對學(xué)生的生活狀態(tài)造成混亂，當(dāng)問題解決后以及新的家庭模式產(chǎn)生后，學(xué)生們會因此重獲自由感。同理，在臨床領(lǐng)域，病人評估變化或護理模式改變也會導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生焦慮和緊張感，臨床教育者需幫助學(xué)生識別模式，并在病人脆弱時期做出干預(yù)決策，這進一步驗證了紐曼的觀點，即護士必須與病人以互動的伙伴關(guān)系合作，以揭示不斷演變的模式[25]。紐曼認為疾病可能是增強意識和做出積極改變的“選擇點”或過渡機會。Sethares 等[26]用HEC 模式指導(dǎo)護生幫助心血管、神經(jīng)和骨科疾病病人認識到生活事件的促進或阻礙因素，通過識別積極健康的模式促進個人轉(zhuǎn)變生理行為或心理活動，使護生與病人建立了良好關(guān)系，促進了雙方的意識進化。Rohmah 等[27]將紐曼理論用于探討學(xué)生解決數(shù)學(xué)問題時所犯錯誤的類型和因素，該研究采用的紐曼程序包括閱讀錯誤、理解錯誤、轉(zhuǎn)換錯誤、過程技能錯誤和結(jié)果錯誤?？梢?，臨床教育者可通過指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用HEC 模式評估并采取相應(yīng)干預(yù)措施以引導(dǎo)他們采取積極健康的模式。

3.4 在理論研究中的應(yīng)用 紐曼的HEC 廣泛應(yīng)用于臨床和社區(qū)護理實踐等方面。由于該理論的概念較為抽象和廣博，因此護理學(xué)界把她的理論納入廣域理論。模型的實用性取決于理論的可靠性，將HEC 與哲學(xué)、物理學(xué)、心理學(xué)等知識結(jié)合時，可以發(fā)現(xiàn)該理論內(nèi)容具有豐富性和可擴展性，能夠派生出更具有操作性的中域、微域理論，如病人最優(yōu)系統(tǒng)穩(wěn)定性理論（the theory of optimal client system stability）和干預(yù)計劃理論（the theory of prevention as intervention?propose）[17]。

4 小結(jié)與展望

目前，紐曼的HEC 已在國外被廣泛應(yīng)用，但我國有關(guān)紐曼HEC 的應(yīng)用和研究較少。如今，紐曼的HEC 研究內(nèi)容主要集中在質(zhì)性研究[28]、理論檢驗[29?30]等方面，所涉及領(lǐng)域已從臨床護理實踐擴展到家庭、社區(qū)群體的健康教育，從臨床疾病擴展到生活模式干預(yù)，對促進病人心理健康以及提高生活質(zhì)量作用尤為明顯?，F(xiàn)階段該理論在護理管理中的應(yīng)用比較缺乏，且在慢性病應(yīng)用上多集中在成年人，對慢性病兒童的意識擴展研究較少。考慮到患有慢性病的兒童越來越多，如肥胖、哮喘和神經(jīng)障礙（如注意力缺陷多動癥和自閉癥）的患病率急劇上升[31]，今后研究可以向護理管理以及慢性病患兒護理干預(yù)方向發(fā)展，以幫助病人建立信心以及提升生存價值；也可應(yīng)用于護理管理以提高年輕護士的信心；還可以以紐曼的理論框架為指導(dǎo)，開發(fā)相應(yīng)量表，質(zhì)性與量性研究相結(jié)合，充分反映研究對象的心理狀態(tài)和健康模式。