姜曉涵，焦召華，李志道

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市公安醫(yī)院，天津 300042）

李志道，天津中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，曾任中國針灸學會腧穴分會副會長、天津市針灸學會常務理事。李教授行醫(yī)五十余載，家學淵源，勤研精思，考證腧穴，探究針法，精研醫(yī)典，校謬勘誤，傳承創(chuàng)新，行為世范。

針感雖不等同于“得氣”，但可作為“得氣”的判定指征，同時影響著針刺的療效[1]?！榜{馭針感法”是李志道教授總結多年實踐經(jīng)驗，觀察針刺效應及反應，結合腧穴局部解剖與經(jīng)絡基礎理論，在不斷溝通和試探的基礎上創(chuàng)立的一種特殊的針刺療法。筆者有幸?guī)煆睦罱淌谑淘\，鉆之彌堅，攫其點滴，亟祈諒宥。

失眠，又稱“不寐”，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。長期失眠易引發(fā)諸多慢性疾病，且許多意外事故的發(fā)生也與睡眠缺乏所導致思維能力衰退等問題密切相關。中醫(yī)藥療法治療失眠經(jīng)多方證實臨床療效確切[3]，其中針刺治療有調(diào)和氣血陰陽的作用，能明顯改善失眠患者的睡眠狀況[4]。有研究表明，針刺反應越強，治療效果越好；但治療效果好，針刺反應卻不一定強[5]。因此，李志道教授多年來嘗試采用“駕馭針感法”治療失眠，臨床療效頗驗，今筆者擷粹于下，以饗同道。

1 “駕馭針感法”的操作要素

“駕馭針感法”并非是某種單一的針刺手法，而是在針灸治療施術全程中，醫(yī)者基于對病位深淺、病程長短、病情輕重和患者體質(zhì)的綜合考量，對刺法、留針、出針等諸多操作要素實時把控，配合辨證施治以提高療效的方法。

1.1 選穴與刺法 李志道教授臨證治療失眠所取均為常用經(jīng)驗效穴，下文將以內(nèi)關、神門、三陰交、太溪等主穴為例，闡述“駕馭針感法”的刺法中針刺角度與深度的確立原則。

1.1.1 內(nèi)關 內(nèi)關穴為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，維系諸陰之經(jīng)，有寧心安神、醒腦開竅、養(yǎng)血調(diào)脈之效。有研究表明，電刺激正中神經(jīng)能夠促使多種與睡眠-覺醒相關的神經(jīng)遞質(zhì)的分泌水平趨于正常[6]。若進針稍偏向橈側刺入0.2～0.3寸（同身寸，下同），可刺中位于橈側腕屈肌腱深部的正中神經(jīng)而產(chǎn)生麻木感；反之則針感較弱。

1.1.2 神門 神門穴為手少陰心經(jīng)輸穴、原穴，乃“心氣出入之門戶”，有補益心氣、通調(diào)心脈的功效。有研究顯示，針刺神門能促進腦內(nèi)褪黑素、內(nèi)啡肽、5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活顳橫回、殼核、下丘腦、海馬等中樞系統(tǒng)，喚醒人體的睡眠機能[7-8]。若進針稍偏向尺側刺入0.3～0.5寸，則易刺中尺側腕屈肌腱內(nèi)深層的尺神經(jīng)或其手背支，使麻木放電感傳至小指尖端。若按照傳統(tǒng)手法刺入，可僅在局部存在較弱的酸脹感。

1.1.3 三陰交 三陰交穴為脾、肝、腎足三陰經(jīng)之交會，可調(diào)三經(jīng)之氣，養(yǎng)血安神、育陰除煩，使陰血旺盛從而發(fā)揮其寧靜抑制的作用，使陰可斂陽，不寐自愈。有實驗證明，電刺激三陰交穴可影響谷氨酸、5-HT和γ-氨基丁酸等睡眠相關因子的含量，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒中樞的活性[9]。在脛骨內(nèi)后緣骨陷處與皮膚呈45°向后方斜刺0.5～1.0寸，可刺中脛骨后深層的脛神經(jīng)，針感強烈時甚至可引起下肢抽動；若直刺可避免此效果。

1.1.4 太溪 太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，氣血所注之處，既補腎氣又滋腎陰，使陰陽調(diào)和、心腎相交，即“化水之主，以制陽光”之法。因脛后動脈與脛后靜脈并行于淺層，其更深處即是脛神經(jīng)走行，刺之能夠調(diào)節(jié)5-HT和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，抑制皮質(zhì)興奮[10-11]，達到鎮(zhèn)靜安神的作用。臨床操作時，在內(nèi)踝后緣附近觸摸到動脈搏動處進針0.2～0.3寸，即可刺中脛神經(jīng)，麻木感放射至足底部；若求不引起強烈刺激則避開動脈搏動處即可。

臨證治療時再根據(jù)不同證型辨證施治，膽火上擾者加膽經(jīng)四透（頷厭透懸顱、懸厘，曲鬢透率谷，率谷透天沖，天沖透浮白、頭竅陰），痰火擾心者加雙側內(nèi)庭、豐隆，心脾兩虛者加雙側足三里、陰陵泉，心腎不交者加雙側郄門、太沖透涌泉，心膽氣虛者加雙側丘墟、心俞、膽俞。

刺法中，準確取穴是針灸施術有效的前提。李教授師古不泥古，重視現(xiàn)代局部解剖與傳統(tǒng)取穴定位的關系，強調(diào)發(fā)揮押手診察揣穴、循按催氣、輔助進出等作用，倡導“循按、勁推、重摳”由面及點的取穴方法[12]。針尖所刺激的組織結構不同，針感的性質(zhì)亦會有所差別[13]。醫(yī)者須對體表標志與所取腧穴的位置關系了然于胸，便可做到有的放矢，無須拘泥于刻板的角度與深度。根據(jù)筆者的隨診觀察，即使進針部位出現(xiàn)偏差，李教授仍可通過經(jīng)驗及時對針刺方向與深度作出相應調(diào)整，進而產(chǎn)生預期的針感效果。

1.2 留針方式 李教授將留針的方式分為動留法與靜留法兩大類[14]。有時行強刺激手法后，即使不留針也可使針感遺留較長時間，即“遺留針感法”[15]，在此不作詳述。

1.2.1 動留法 動留法是指在留針（約30 min）的過程中間斷地行針，一般每10 min再行針1次，使針感強度始終略弱于初針之時。目的在于保證針感的強度并延長針感保留的時間。適用于某些疾病的急性發(fā)作階段，如急性膽囊炎、急性腰扭傷、坐骨神經(jīng)痛等。

1.2.2 靜留法 靜留法是指在留針（20 min到幾十小時不等）過程中不行針。目的在于和緩地控制較弱針感保持的時間。適用于各種慢性病或體質(zhì)虛弱不能忍受強刺激者，如神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。

1.3 出針方式 李教授認為，出針方式得當亦能顯著提高療效，進而提出了陽性出針法與陰性出針法[14]。

1.3.1 陽性出針法 陽性出針法是指出針時仍行強刺激手法，待患者出現(xiàn)的針感復如初針之時迅速出針，使患者在出針后仍覺有針留于肌體，保證針感遺留足夠的時間與刺激強度。

1.3.2 陰性出針法 陰性出針法是指出針時手法輕巧柔緩，盡量不使患者產(chǎn)生任何強烈的針感刺激，消除針感遺留過強和過長的現(xiàn)象，避免對患者的日常生活和社會功能產(chǎn)生影響。

2 典型病案

“駕馭針感法”強調(diào)治療時與患者的互動，依據(jù)患者的針感反饋與病情變化及時地作出調(diào)整。起初李志道教授在治療失眠患者時，對穴位均以較強刺激施治，部分患者反映療效欠佳，后改用弱針感法，癥狀反而得到改善[16]。但亦有予強針感法治療方獲顯效者。

2.1 循經(jīng)感傳 患者女性，52歲，職工。既往失眠20余年，癥見入睡困難，時睡時醒，醒后再難入睡，心悸多夢，精神欠佳，記憶力下降，咽干少津，潮熱盜汗。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。診為不寐（心腎不交型）。5年前李志道教授曾用弱針感法為其治療后效果顯著，此次復行上法卻未見好轉。故改用強針感法，取穴百會、四神聰，雙側內(nèi)關、神門、三陰交、太溪、太沖透涌泉等，百會向前平刺0.5～0.8寸并捻轉至穴區(qū)強烈酸脹感為度、四神聰向百會穴方向透刺0.5～0.8寸并捻轉至穴區(qū)強烈酸脹感為度、內(nèi)關稍向橈側斜刺0.2～0.3寸并行針至循經(jīng)感傳為宜、神門稍向尺側斜刺0.3～0.5寸并行針至循經(jīng)感傳為宜、三陰交向后上方斜刺0.5～1.0寸并行針至循經(jīng)感傳為宜、太溪在內(nèi)踝尖與跟腱之間動脈搏動處向上斜刺0.2～0.3寸并行針至循經(jīng)感傳為宜、太沖透涌泉至兩穴均有強烈酸脹感為度，動留法20 min后陽性出針。效不更方，按此法治療5次即愈。

按語：本案在針刺操作時，行針手法的幅度大、速度快，盡可能循經(jīng)感傳，采用動留法和陽性出針法，諸穴合用，調(diào)和陰陽，引火歸元，加之強針感法導引經(jīng)氣，使心火下交于腎、腎水上濟于心，從而恢復“水火既濟”的生理狀態(tài)，諸癥自除。由于個體差異、疾病性質(zhì)不同等因素，有時很難準確把握針感強弱和維持時間。若針感遺留過強或過久，易致陽氣亢奮、陽不入陰。因此，素體陰虛或老年體弱患者，不宜使用本法。

2.2 局部酸脹 患者女性，20歲，學生。既往“神經(jīng)衰弱癥”多年，癥見失眠多夢，寐中易醒，心慌心悸，胸悶氣短，易怒易驚，納谷乏味，周身酸軟無力。舌淡紅，苔薄微黃，脈濡數(shù)。診為不寐（心脾兩虛證）。取穴百會，雙側安眠、神門、內(nèi)關、陰陵泉、足三里、三陰交等，中等刺激強度治療。針刺之初患者即覺痛苦異常，出針后十幾小時仍遺留較重針感，導致睡臥更加不安，躁擾易驚。由此證明上述治法不妥，隨即改用常規(guī)針刺手法，以穴區(qū)局部輕微酸脹感為度，靜留40min后陰性出針。按此法治療15次而愈。

按語：本案在針刺操作時均采用常規(guī)針刺手法以避免刺中腧穴相應走行的神經(jīng)、血管，行針手法輕、刺激量小，控制在僅穴區(qū)局部酸脹即可，采用靜留法和陰性出針法，諸穴合用，理氣健脾、寧心安神?；颊叻答伣邮苤委煏r產(chǎn)生的輕微酸脹感令人身心舒暢，焦慮、緊張等不良情緒可以得到明顯的緩解。針對失眠這類疾病，有時得氣弱者反而效果顯著[17-18]。

3 討論

不同患者采用相同的刺法，可能會產(chǎn)生不同的針感；同一患者即使取穴相同，不同的針刺方向與深度也可體現(xiàn)不同的療效，如分經(jīng)得氣[19]。得氣是腧穴客觀效應與患者主觀感受的雙重結合，不僅包括針感，更是描述了一種“針與經(jīng)氣相得”的狀態(tài)。因此，“駕馭針感法”在針刺實踐操作中，理當因時、因病、因人制宜，以求事半功倍。另一方面，得氣亦有顯性得氣和隱性得氣之分[20]，顯性得氣者可表現(xiàn)為循經(jīng)感傳，隱性得氣則是施針部位并無強烈的感覺卻仍有明顯的療效。

由此可見，醫(yī)者不僅應注重施術的療效，更須謹慎考慮患者自身的訴求，維系兩者動態(tài)平衡才是治療的最高目標，如此精推細敲出的最佳刺激量則針感或強或弱皆可謂“氣至而有效”。應用強針感法關鍵在于如何維持療效與患者主訴之間的平衡，應用弱針感法關鍵在于如何判斷患者的病情進展與轉歸，其最終目的都在于減輕患者痛苦、緩解不良癥狀、提高患者的生活質(zhì)量。