■傅昭儀

高女士今年41 歲，5 年前因自覺經(jīng)常胸悶到醫(yī)院就診，診斷結(jié)果是肥厚性心肌病。近日她又因為胸悶、甲狀腺毒癥被送進鎮(zhèn)上的醫(yī)院，測量血壓時發(fā)現(xiàn)血壓過低，醫(yī)生便給她開了升壓藥，但用藥后血壓也只能維持在70/50 毫米汞柱。之后高女士又被轉(zhuǎn)入市中心醫(yī)院急診科，奇怪的是，心電監(jiān)護儀上顯示高女士心率102 次/分，血壓189/60 毫米汞柱。不是低血壓嗎？怎么突然升高了？疑惑之下醫(yī)生再次復(fù)測血壓，心電監(jiān)護儀嗡鳴了許久，最終顯示88/64 毫米汞柱。醫(yī)生又拿出了手動血壓計，反復(fù)測量雙上肢血壓，都沒能測出準(zhǔn)確的數(shù)值。

面對這種情況，高女士卻很鎮(zhèn)定地對醫(yī)生說：“我的血壓一直很低很難測的?！贝送猓t(yī)生還發(fā)現(xiàn)她雙側(cè)橈動脈和肱動脈的脈搏都摸不到。

根據(jù)高女士的癥狀，醫(yī)生懷疑她是得了大動脈炎，于是撤去了升壓藥，再次對她進行四肢血壓測定，結(jié)果顯示雙下肢收縮壓超過180 毫米汞柱，而上肢收縮壓只有50～60 毫米汞柱。接著又給她做了全身動脈MRA 的檢查，看著影像上均勻增厚的血管壁，多處狹窄的血管腔，開口狹窄的腎動脈，還有幾乎看不到血管的雙上肢，醫(yī)生最終確定高女士是大動脈炎繼發(fā)高血壓引起的心室肥厚，只是狹窄閉塞的雙上肢動脈使得上肢血壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)真實的血壓水平。在此之前大家都先入為主，誤把肥厚性心肌病所致心功能不全當(dāng)作患者低血壓的原因。

大動脈炎是什么疾病

大動脈炎是一種慢性、非特異性、大血管受累為主的系統(tǒng)性血管炎，好發(fā)于中國在內(nèi)的亞洲國家及地區(qū)的年輕女性。

大動脈炎主要累及主動脈及其分支，鎖骨下動脈、頸動脈、胸腹主動脈、腎動脈、肺動脈等也常受累，慢性的血管壁全層炎癥可導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄、閉塞或擴張、動脈瘤等結(jié)構(gòu)改變，從而影響血供臟器發(fā)生功能障礙，甚至危及生命。

當(dāng)鎖骨下動脈、胸腹主動脈、腎動脈等好發(fā)部位發(fā)生狹窄病變時，均易導(dǎo)致高血壓。因此，高血壓、雙側(cè)血壓不對稱、脈搏減弱或消失等為大動脈炎最具特征性的癥狀和體征。其中，大動脈炎發(fā)生腎動脈受累者，又稱為“大動脈炎性腎動脈炎”，是大動脈炎患者繼發(fā)高血壓的主要原因之一。中國大動脈炎患者中，大動脈炎性腎動脈炎約占38.0%～76.2%，繼發(fā)性高血壓發(fā)生率約為65.6%～83.6%。

所以，高血壓是大動脈炎性腎動脈炎患者的早期表現(xiàn)，若未能早期識別、早期診斷，任其進展，則可能引起腎功能進行性減退、惡性高血壓、主動脈夾層，甚至心、腦、眼等重要靶器官不可逆損害等。

如何識別大動脈炎

大動脈炎病變部位多見于主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈，肺動脈、冠狀動脈等也可受累。按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征。40 歲以下女性具有下列表現(xiàn)一項以上者，應(yīng)懷疑可能患了大動脈炎：

1.肢體疲乏無力

比如，開始行走數(shù)十或數(shù)百米之后，就感覺雙腿酸痛、發(fā)沉、無力，甚至出現(xiàn)跛行，蹲下或坐下休息一段時間后癥狀消失，再次行走可再次出現(xiàn)，該癥狀叫作間歇性跛行。類似癥狀還可出現(xiàn)在上肢運動時。

2.無脈、脈弱或脈搏不對稱

兩側(cè)橈動脈、足背動脈不對稱，一側(cè)摸不到或者兩側(cè)均摸不到脈搏波動，或者脈搏非常微弱。

3.血壓不對稱、測不出或近期異常升高

血壓不對稱是指兩側(cè)壓差大于20 毫米汞柱。如，左上肢血壓140/80 毫米汞柱，右上肢血壓110/60 毫米汞柱。

4.不明原因的發(fā)熱或頸部疼痛

當(dāng)然，并不是只有青年女性才會得大動脈炎，男性、中老年人也可能患病。所以，當(dāng)出現(xiàn)以上情況時，應(yīng)立即就診治療。

大動脈炎繼發(fā)高血壓的治療

非藥物治療

健康的生活方式可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，并降低心血管事件的風(fēng)險。對于所有的高血壓患者，改變生活方式都是降壓治療的基礎(chǔ)。

合理膳食

每日鈉鹽攝入量控制在5 克以下，鼓勵食用新鮮蔬菜、水果，適當(dāng)飲用健康飲品，如適量咖啡、綠茶和黑茶等。

限制飲酒

不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精攝入量不超過25 克，即葡萄酒小于100 毫升～150 毫升，或啤酒小于250 毫升～500 毫升，或白酒小于25 毫升～50 毫升，女性減半量。不提倡飲高度烈性酒，且避免一次性大量飲酒。

控制體重

減少熱量攝入，保持健康的體重和腰圍（男性<94 厘米，女性<80 厘米），有利于預(yù)防血壓升高和降低已升高的血壓。

適當(dāng)體育鍛煉

推薦高血壓患者每周進行5～7 天有氧運動，包括步行、慢跑、騎自行車或游泳，每次至少30 分鐘。對于高血壓控制不穩(wěn)定或重度高血壓者以休息為主，可采用緩和活動，如打太極拳、散步等。

藥物治療

大動脈炎相關(guān)高血壓患者常用的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β 受體阻滯劑。這五大類藥物均可作為起始治療及維持治療的選擇。

聯(lián)合治療是大動脈炎相關(guān)高血壓治療的基本原則。除ACEI 和ARB 不能聯(lián)合應(yīng)用外，多采用具有不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。難治性高血壓還可以選擇α 受體阻滯劑、中樞性降壓藥等。