蔣新祥

（東臺市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224200）

脊柱創(chuàng)傷屬臨床骨科常見疾病，通常是由直接或間接暴力引起的，多與脊髓和脊神經(jīng)損傷同時存在，若不及時救治，可對患者脊柱結(jié)構(gòu)造成嚴重損傷，且部分嚴重患者容易出現(xiàn)癱瘓癥狀。椎弓根螺釘術(shù)為臨床上治療脊柱創(chuàng)傷的常用方法，術(shù)后患者需長期臥床休養(yǎng)以便于術(shù)后恢復，下肢活動量減少，導致深靜脈血液出現(xiàn)異常凝結(jié)現(xiàn)象，血管堵塞、下肢血液回流受到影響，因此極易引發(fā)下肢深靜脈血栓，進而導致患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，嚴重影響預后效果。目前臨床上多采用西醫(yī)藥物預防脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，其中雙嘧達莫具有抗血小板聚集作用，可降低血栓栓塞發(fā)生風險，但使用后易導致患者出現(xiàn)胃腸道不良反應，整體治療效果欠佳[1]。低分子肝素鈣屬抗凝類藥物，主要被用于圍手術(shù)期臥床患者，其具有可抑制多種凝血因子活性、降低血液黏度的作用，可作為脊柱創(chuàng)傷術(shù)后下肢深靜脈血栓預防藥物[2]。本研究采用低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達莫對脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后患者進行治療，旨在探討其臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2016年2月至2020年2月東臺市人民醫(yī)院收治的60例脊柱創(chuàng)傷患者分為對照組（30例，術(shù)后24 h內(nèi)采用雙嘧達莫片進行治療）和觀察組（30例，在對照組的基礎上聯(lián)合低分子肝素鈣注射液治療）。對照組中男、女患者分別為17、13例；年齡20～70歲，平均（44.12±4.32）歲；病程6～20個月，平均（13.12±2.54）個月；疾病類型：腰椎脫落、腰椎管狹窄癥、脊柱骨折分別為12、10、8例。觀察組中男、女患者分別為16、14例；年齡22～69歲，平均（44.21±4.36）歲；病程6～19個月，平均（13.08±2.54）個月；疾病類型：腰椎脫落、腰椎管狹窄癥、脊柱骨折分別為13、9、8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：完成椎弓根螺釘術(shù)者，且符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷外科學》[3]中的相關(guān)診斷標準者；年齡20～70歲者；以往沒有其他脊柱創(chuàng)傷史者等。排除標準：手術(shù)不耐受者；合并重要器官惡性腫瘤者；術(shù)前存在下肢深靜脈血栓者；伴有其他血液疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行椎弓根螺釘術(shù)，術(shù)后均予以常規(guī)對癥處理。對照組患者術(shù)后24 h內(nèi)口服雙嘧達莫片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022813，規(guī)格：25 mg/片）治療，25～50 mg/次，3 次 /d。觀察組患者在其基礎上聯(lián)合低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa單位/劑）進行治療，方法：于肚臍上方2 cm處注射0.5 mL低分子肝素鈣注射液，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標 ①下肢深靜脈血栓發(fā)生情況?；颊叻现w腫脹疼痛、皮膚顏色呈暗紅色、皮溫上升、有實質(zhì)性回聲及伴有側(cè)支循環(huán)等癥狀中的兩項便可確診為下肢深靜脈血栓。其中，下肢輕度腫脹，視為輕度下肢淺靜脈曲張；久站則脹痛，無潰瘍、膚色暗沉，視為中度下肢靜脈曲張；腫脹明顯且站立后有明顯疼痛，伴有潰瘍或濕疹，視為重度下肢靜脈曲張?？偘l(fā)生率=輕度率+中度率+重度率。②凝血功能。分別于所有患者清晨空腹狀態(tài)下，采集靜脈血3 mL，抗凝，采用全自動血凝分析儀測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）水平。③血液流變學。血液采集方式同②，采用全自動血液流變分析儀檢測兩組患者治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度及血小板聚集率。④統(tǒng)計兩組患者治療期間皮下出血、胃腸道反應等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（PT、APTT、FIB及全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、血小板聚集率水平）、計數(shù)資料（下肢深靜脈血栓發(fā)生情況與不良反應總發(fā)生率）分別以(±s)、[例 (%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況 治療后觀察組患者下肢深靜脈血栓總發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓總發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 凝血功能 治療后，兩組患者PT、APTT水平均比治療前長，且觀察組長于對照組；FIB水平比治療前低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 9.72±1.32 10.68±1.42* 23.21±4.24 28.16±5.45* 5.15±0.42 3.96±0.21*觀察組 30 9.78±1.35 12.32±1.56* 23.27±4.18 32.21±5.24* 5.12±0.45 3.18±0.23*t值 0.174 4.258 0.055 2.934 0.267 13.717 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血液流變學 治療后，兩組患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度及血小板聚集率比治療前低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液流變學指標水平比較(?±s)

表3 兩組患者血液流變學指標水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 全血低切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s) 血漿黏度(mPa·s) 血小板聚集率(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 12.24±1.32 10.78±1.12* 5.76±0.76 5.18±0.75* 1.98±0.44 1.72±0.42* 50.32±3.54 45.36±3.27*觀察組 30 12.28±1.35 9.21±0.54* 5.77±0.78 4.12±0.56* 1.99±0.45 1.49±0.24* 50.36±3.60 27.18±3.96*t值 0.116 6.916 0.050 6.203 0.087 2.604 0.043 19.389 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 不良反應 治療期間觀察組患者不良反應總發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

當前，臨床主要通過椎弓根螺釘術(shù)對脊柱創(chuàng)傷患者進行治療，由于患者術(shù)后需臥床休息，故在臥床期間會出現(xiàn)機體內(nèi)血流減緩、血液黏稠度增加等情況；同時創(chuàng)傷、手術(shù)操作可能會損傷患者靜脈血管壁，使得深靜脈宮腔中的血液異常凝集，進而增加術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病風險。雙嘧達莫為臨床應用率較高的下肢深靜脈血栓治療藥物，該藥物可對磷酸二酯酶產(chǎn)生抑制作用，進而提高血小板中磷酸腺苷含量；同時其還可增強前列環(huán)素活性，激活血小板腺苷酸環(huán)化酶，進而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)病概率，但該藥物使用后可導致血管擴張，不適宜于低血壓患者使用，故其臨床應用受到限制[4]。

低分子肝素鈣具有較高的抗凝血因子Xa活性，由普通肝素降解或分離而來，其半衰期較長，且其抗凝血酶活性、抗凝血因子Ⅱ a活性較低，經(jīng)皮下注射后，可有效降低血液黏稠度，發(fā)揮抗血小板聚集的作用，進而抑制體內(nèi)、外血栓、動靜脈血栓形成；同時其在合適劑量下使用，不會導致出血時間延長，在使用過程中不良反應發(fā)生率較低[5]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者下肢深靜脈血栓總發(fā)生率、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、血小板聚集率及治療期間觀察組患者不良反應總發(fā)生率均比對照組低，表明將低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達莫應用于脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后患者的治療中，可改善患者血液流變學相關(guān)指標，加快下肢血液循環(huán)，且安全性較高。

相關(guān)研究顯示，深靜脈血栓形成的主要原因為機體內(nèi)凝血機制的變化，體現(xiàn)在PT、APTT及FIB的變化，其中PT具有反映血漿凝血因子活性的作用，其時間長短與下肢靜脈血栓病情嚴重程度呈負相關(guān)關(guān)系，其水平縮短可增加脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后患者機體內(nèi)血液黏稠度，進而加大下肢深靜脈血栓的發(fā)病率；APTT是凝血系統(tǒng)常用篩選試驗，其時間較正常值縮短，可增加機體內(nèi)血液黏稠度，進而引發(fā)下肢深靜脈血栓[6]；FIB作為凝血因子、促進血液形成血栓的典型分子代表物，定量或定性檢測血漿中FIB水平對下肢深靜脈血栓具有早期診斷價值，其水平與下肢深靜脈血栓病情嚴重程度呈負相關(guān)關(guān)系[7]。低分子肝素鈣可通過抑制抗凝血因子Xa的活性，發(fā)揮良好的抗凝效果，進而對機體凝血指標產(chǎn)生影響[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者PT、APTT均長于對照組，F(xiàn)IB水平低于對照組，提示將低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達莫應用于脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后患者的治療中可促使其凝血功能改善，進而控制病情發(fā)展。

綜上，將低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達莫應用于脊柱創(chuàng)傷椎弓根螺釘術(shù)后患者的治療中，可改善機體凝血功能與血液流變學相關(guān)指標水平，加快下肢血液流動，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)病概率，且具有較高安全性，治療效果較好，值得臨床推廣與應用。