朱恭銘

（睢寧縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221200）

高血壓是一種常見的心血管疾病，前期癥狀不明顯，若不及時治療則會引發(fā)記憶力下降、主動脈夾層、阿爾茨海默病等并發(fā)癥，嚴重者會引起心肌梗死、腦出血等致殘、致死率較高的疾病。腦出血是指腦實質(zhì)病理性出血，高血壓是其常見的危險因素，當(dāng)出血達到一定量時，則會影響到患者的生命安全。高血壓腦出血的治療方式主要為藥物治療、手術(shù)治療和中醫(yī)治療等，其中手術(shù)治療包括微創(chuàng)和開顱血腫清除手術(shù)、腦室引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。開顱血腫清除手術(shù)手術(shù)時間稍長，損傷較大，且術(shù)后早期腦水腫癥狀較為嚴重，腦部功能短時間內(nèi)無法恢復(fù)，進而對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量造成很大的影響[1]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前臨床應(yīng)用比較廣泛的治療方式，可用于治療腦部不同部位的出血，通過穿刺引流的方式減少患者的創(chuàng)傷，所需恢復(fù)時間短，致死、致傷率較低[2]。本研究旨在探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對高血壓腦出血患者的臨床療效、神經(jīng)功能的影響及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年1月于睢寧縣中醫(yī)院接受治療的40例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同分為開顱組（20例）和微創(chuàng)組（20例）。其中開顱組患者中男性13例，女性7例；年齡40～77歲，平均（52.71±8.98）歲；出血量30～65 mL，平均（48.56±3.52）mL；出血部位：腦葉出血6例，基底節(jié)外測區(qū)出血5例，基底節(jié)內(nèi)測區(qū)出血5例，小腦出血4例。微創(chuàng)組患者中男性10例，女性10例；年齡41～75歲，平均（53.87±9.03）歲；出血量32～64 mL，平均（47.96±2.43） mL；出血部位：腦葉出血5例，基底節(jié)外測區(qū)出血7例，基底節(jié)內(nèi)測區(qū)出血3例，小腦出血5例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡40～80歲者；既往無腦出血病史者；腦部出血量≥30 mL者；舒張壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓＞140 mmHg 者等。排除標準：因創(chuàng)傷、腫瘤等所致腦出血者；凝血功能障礙者；腦干功能衰竭者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 給予開顱組患者開顱血腫清除手術(shù)治療，患者采取平臥位，全身麻醉，根據(jù)血腫位置，于枕下一旁行正中切口，使用鉆孔擴大骨窗，剪開硬腦膜，切開小腦皮層進行徹底止血，經(jīng)充分止血后留置引流管，并關(guān)閉顱腦，術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)拔除引流管。微創(chuàng)組患者接受顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，根據(jù)血腫位置，指導(dǎo)患者采取仰臥位或側(cè)臥位，使用CT進行掃描定點，確定穿刺平面、方向和穿刺入針長度，麻醉成功后，用手鉆在限位器下鉆穿顱骨，鎖骨器鎖定骨孔防止顱骨板障出血并固定穿刺方向，破膜針刺破硬膜后，更換鈍圓頭針芯，鈍性穿刺針擴充通道至血腫中心，拔出鈍頭穿刺針，置入帶側(cè)孔的14號引流管至血腫腔，緩慢、低壓抽吸血腫，阻力增大時，用肝素生理鹽水沖洗血腫部位，待流出液體呈清亮色停止，完畢后固定引流管并局部縫合包扎。兩組患者術(shù)后均進行抗感染、保持電解質(zhì)平衡等內(nèi)科治療，且于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術(shù)后3周臨床療效。參照《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)標準進行療效評估，其中顯效：患者的斯堪的納維亞卒中量表（SSS）[4]評分改善在90%以上。有效：SSS評分改善18%～90%。無效：SSS評分改善＜18%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、P物質(zhì)（SP）及鐵蛋白（SF）水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測NSE水平；采用免疫透射法檢測SP水平；采用放射免疫法檢測SF水平。③比較兩組患者神經(jīng)功能損傷、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3周采用SSS量表，術(shù)前、術(shù)后3個月采用Barthel指數(shù)（BI）[5]、改良Rankin量表（MRS）[6]評估兩組神經(jīng)功能損傷、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，SSS評分總分為52分，分數(shù)越高表示患者的神經(jīng)功能受損程度越輕；BI總分為100分，分數(shù)越高提示患者生活質(zhì)量越高； MRS總分為5分，分數(shù)越低表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。在手術(shù)期間和術(shù)后觀察并記錄兩組患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴重肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后3周，微創(chuàng)組患者的臨床總有效率為85.00%，顯著高于開顱組的55.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 NSE、SP及SF水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清NSE、SF水平均顯著降低，且微創(chuàng)組顯著低于開顱組，兩組患者SP水平均顯著升高，且微創(chuàng)組顯著高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NSE、SP及SF水平比較(?±s)

表2 兩組患者NSE、SP及SF水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；SP：P物質(zhì)；SF：鐵蛋白。

組別 例數(shù) NSE(ng/mL) SP(pg/mL) SF(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h開顱組 20 19.36±2.56 13.36±2.21* 13.52±3.55 25.36±1.23* 421.68±5.59 320.12±3.21*微創(chuàng)組 20 18.95±2.34 11.33±2.87* 12.87±3.43 29.45±1.44* 422.03±6.12 301.59±2.67*t值 0.529 2.506 0.589 9.658 0.189 19.847 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 與術(shù)前比，術(shù)后3周兩組患者SSS 評分均升高，且微創(chuàng)組高于開顱組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者BI評分均升高，且微創(chuàng)組高于開顱組；與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者MRS評分均降低，且微創(chuàng)組低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(?±s?，分)

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(?±s?，分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SSS：斯堪的納維亞卒中量表；BI：Barthel指數(shù)；MRS：改良Rankin量表。

組別 例數(shù) SSS評分 BI評分 MRS評分術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月開顱組 20 8.22±1.07 23.62±10.88* 17.41±5.27 47.52±13.23* 3.78±0.23 2.13±0.12*微創(chuàng)組 20 8.34±1.09 33.97±11.96* 17.37±5.18 62.01±15.14* 3.75±0.25 1.01±0.09 t值 0.351 2.863 0.024 3.223 0.395 33.392 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 手術(shù)期間、術(shù)后微創(chuàng)組患者腦血管痙攣、腦水腫、嚴重肺部感染的發(fā)生率均顯著低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者動脈瘤破裂、腦梗死、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病迅速，由于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦干受損，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝，且致死率較高。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)可在直視下徹底清除血腫和壞死腦組織，但其對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，且恢復(fù)速度較慢，因此對于老年患者應(yīng)用率較低[7]。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)無需打開骨窗，且經(jīng)頭顱CT掃描定位較為準確，可保證引流管在置入過程中避開重要血管與神經(jīng)，對患者神經(jīng)元損害較小，術(shù)中所應(yīng)用的血腫液化技術(shù)也可提高血凝塊的引流速度，減少對腦組織的進一步損傷；另外微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時間較短，可有效降低顱內(nèi)感染風(fēng)險，避免對患者的預(yù)后造成不良影響[8]。腦出血會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、腿無力及偏癱等情況，喪失精細運動功能和協(xié)調(diào)能力；同時，腦出血會使腦神經(jīng)元受到損傷，影響患者的日常生活，SSS評分、BI評分、MRS評分分別從神經(jīng)功能損傷、日常生活活動的功能狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況等方面對患者進行評估，可更全面了解患者的恢復(fù)情況[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3周微創(chuàng)組患者的臨床總有效率、SSS及術(shù)后3個月BI評分均顯著高于開顱組；術(shù)后3個月MRS評分顯著低于開顱組；手術(shù)期間與術(shù)后微創(chuàng)組患者腦血管痙攣、腦水腫、嚴重肺部感染發(fā)生率顯著低于開顱組，提示顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血可有效提高臨床效果，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，且術(shù)后的并發(fā)癥較少，安全性更高，與葉富躍等[10]研究結(jié)果一致。而本研究中兩組患者動脈瘤破裂、腦梗死、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究所納入樣本量較少有關(guān)。

NSE是神經(jīng)元損傷的敏感標志物，其水平異常則提示腦組織神經(jīng)元被破壞；SP是一種廣泛分布于細神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，當(dāng)高血壓腦出血患者有腦部缺氧或水腫的情況發(fā)生時，其水平可呈明顯降低趨勢；SF可作為評判神經(jīng)膠質(zhì)受損的指標，當(dāng)患者發(fā)生高血壓腦出血時，其水平呈高表達狀態(tài)[11]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中在直視下清除血腫，避免盲目穿刺，在產(chǎn)生較小創(chuàng)傷的情況下將血腫清除，減少對其余腦組織的破壞，有效恢復(fù)腦組織的功能，降低腦損傷的概率，從而減少神經(jīng)細胞的死亡，更有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，微創(chuàng)組患者血清NSE、SF水平均顯著低于開顱組，血清SP水平顯著高于開顱組，提示顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血可有效減少神經(jīng)細胞的死亡，減輕對腦組織的損傷。

綜上，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能降低對高血壓腦出血患者大腦的損傷，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，治療效果較常規(guī)開顱血腫清除術(shù)好，且安全性更高，但本研究所納入樣本量較少，還需臨床進一步開展深入研究。