曹楊彬，賀葉彬，任 一

（貴州省黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院骨傷科關(guān)節(jié)病區(qū)，貴州 黔南州 558099）

四肢骨折是臨床較為常見的一種骨科疾病，其主要臨床表現(xiàn)為畸形、局部疼痛、功能障礙等癥狀，且患者采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，多?shù)可恢復(fù)原來的功能，但少數(shù)會(huì)遺留不同程度的后遺癥?，F(xiàn)階段，臨床治療四肢骨折主要是采取內(nèi)固定術(shù)的方式，其可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，但在應(yīng)用中，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)感染、畸形愈合等并發(fā)癥[1]。內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，而感染可誘發(fā)機(jī)體局部組織和全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響患者預(yù)后效果與恢復(fù)進(jìn)程[2]。因此，了解四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位發(fā)生感染的病原菌特點(diǎn)與發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分必要，故開展本研究，為減少患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴州省黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院2016年1月至2021年3月期間收治的40例四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染患者的臨床資料將其作為感染組（40例），并回顧性分析同期收治的四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位未發(fā)生感染患者的臨床資料將其作為非感染組（90例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《四肢骨折的現(xiàn)代診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；感染組患者符合《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均接受四肢骨折內(nèi)固定術(shù)治療者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后切口脂肪液化者；合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全者；合并其他骨科疾病者；有其他感染性疾病者；伴有凝血功能障礙者；術(shù)前骨折部位已經(jīng)發(fā)生感染者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 病原菌培養(yǎng)和鑒定方法 取感染組患者手術(shù)部位的積血、積液作為標(biāo)本，對(duì)其進(jìn)行樣本稀釋和病原菌培養(yǎng)后，使用全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定，質(zhì)控菌株主要包括由上海復(fù)祥生物科技公司提供的銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等。觀察四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位感染的病原菌分布情況。統(tǒng)計(jì)感染組患者手術(shù)部位積血、積液中含有的病原菌菌株，其主要包括革蘭陽性菌（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌），革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動(dòng)桿菌），真菌（近平滑假絲酵母菌）。

1.2.2 危險(xiǎn)因素分析 ①單因素分析。統(tǒng)計(jì)感染組和非感染組患者的一般資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）、開放或者閉合性骨折、術(shù)前受傷時(shí)間、多處骨折、術(shù)中是否輸異體血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、預(yù)防性使用抗菌藥物及術(shù)后引流管留置時(shí)間等。②對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析篩選患者發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 40例感染組患者的手術(shù)部位積血、積液樣本中共分離出40株病原菌，其中革蘭陽性菌23株（57.50%），革蘭陰性菌16株（40.00%），真菌1株（2.50%），見表1。

表1 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位感染的病原菌分布情況

2.2 單因素分析 感染組合并基礎(chǔ)疾病、開放性骨折、術(shù)前受傷時(shí)間≥8 h、多處骨折、術(shù)中輸異體血、手術(shù)時(shí)間≥180 min、術(shù)中失血量≥400 mL、住院時(shí)間≥14 d、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥3 d的患者占比均高于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位感染的單因素分析[例(%)]

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位感染為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型分析中，結(jié)果顯示，開放性骨折、術(shù)前受傷時(shí)間≥8 h、手術(shù)時(shí)間≥180 min、住院時(shí)間≥14 d、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥3 d均為四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.051、7.815、6.379、7.988、4.293，均P＜0.05），見表3。

表3 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位發(fā)生感染的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

內(nèi)固定術(shù)是一種治療四肢骨折的最主要方法，但因臨床抗菌藥物耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢(shì)，手術(shù)部位感染可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，還可影響骨折端愈合及其治療效果，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者截肢，甚至危及生命安全。術(shù)后手術(shù)部位感染主要是由細(xì)菌、積液、積血等因素導(dǎo)致的創(chuàng)口發(fā)生的一種炎癥反應(yīng)，其可加重手術(shù)切口損傷，進(jìn)而影響預(yù)后恢復(fù)[5]。

本研究通過觀察四肢骨折內(nèi)固定患者術(shù)后手術(shù)部位是否合并感染的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生感染時(shí)，積血、積液樣本中革蘭陽性菌占比較高，且以金黃色葡萄球菌居多，因此，可根據(jù)患者感染的疾病類型選擇合適的抗生素治療。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，開放性骨折、術(shù)前受傷時(shí)間≥8 h、手術(shù)時(shí)間≥180 min、住院時(shí)間≥14 d、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥3 d均為四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能在于，人體皮膚、淺層軟組織等是機(jī)體的第一道免疫屏障，而開放性骨折可導(dǎo)致其被破壞，使得深層肌肉、骨組織暴露于空氣中，進(jìn)而使得手術(shù)部位易受到污染、細(xì)菌定植，增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)可知，在受傷后6～8 h內(nèi)，對(duì)四肢骨折患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)及骨折復(fù)位固定，可達(dá)到最佳的治療效果，受傷至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者受傷部位越易遭受病原菌污染、繁殖，進(jìn)而其感染的可能性越大，故早期、徹底的清創(chuàng)可促進(jìn)骨折愈合，減少感染發(fā)生[6-7]。手術(shù)時(shí)間越久，傷口組織、手術(shù)器械暴露在空氣中的時(shí)間也越久，其受污染的風(fēng)險(xiǎn)就越高；同時(shí)手術(shù)對(duì)骨折周圍軟組織牽拉時(shí)間的延長(zhǎng)，可加重患者造成的損傷，從而增加周圍軟組織出現(xiàn)缺血壞死的發(fā)生率，進(jìn)而對(duì)術(shù)后傷口愈合和康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響；其次，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)本身復(fù)雜程度及醫(yī)生的熟練程度有關(guān)，因此，臨床仍需增加術(shù)者操作的熟練度、掌握手術(shù)方法和技巧，以提高手術(shù)效率，減少切口暴露時(shí)間[8-9]。術(shù)后放置引流管可將組織間隙的積血、積液引流至體外，避免傷口術(shù)后感染，利于創(chuàng)面愈合，但引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致細(xì)菌通過引流管侵入手術(shù)部位，進(jìn)而增加感染概率，所以在患者符合臨床拔管指征的前提下，于3 d內(nèi)拔除引流管對(duì)預(yù)防感染是有利的；受傷、手術(shù)均為創(chuàng)傷性操作，其可損傷患者的免疫功能，進(jìn)而有利于創(chuàng)造出致病菌感染的環(huán)境，提高感染的發(fā)生率，同時(shí)住院時(shí)間越長(zhǎng)，病房人員流動(dòng)較大，交叉感染的發(fā)生率越高[10]。目前對(duì)于四肢骨折內(nèi)固定患者手術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的治療十分棘手，臨床應(yīng)結(jié)合患者自身、手術(shù)情況，以及術(shù)后的各個(gè)因素整體考慮，重視各項(xiàng)容易引起術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，以減少感染的發(fā)生。

綜上，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位發(fā)生感染時(shí)，積血、積液樣本中革蘭陽性菌占比較高，開放性骨折、術(shù)前受傷時(shí)間≥8 h、手術(shù)時(shí)間≥180 min、住院時(shí)間≥14 d、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥3 d均為四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，因此，臨床可結(jié)合患者自身情況，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防與治療患者術(shù)后感染，從而提高預(yù)后效果。但本研究樣本量較少，且所觀察的數(shù)據(jù)較為局限，使得研究結(jié)果存在一定的偏倚，因此臨床可采取多中心、大樣本量進(jìn)行深入研究，以提高研究的準(zhǔn)確度。