陳福建，陳 堃，溫 威

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528300）

腰椎退行性病變是指隨著年齡的增加人體腰椎自然老化、退化，以腰腿疼痛、間歇性跛行、腰椎功能進行性降低為主要特點的一種生理病理過程，患者常表現(xiàn)為腰痛、支撐功能降低、下肢疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者工作能力和生活質(zhì)量。目前臨床上以保守治療為主，雖然可緩解患者的臨床癥狀，但并不能根治，且易復(fù)發(fā)。常規(guī)中醫(yī)手法可有效緩解椎間盤壓力，提高椎間盤外壓力，以調(diào)整受壓神經(jīng)位置，對局部血運循環(huán)有良好的改善作用，但治療范圍較大，針對性不強，效果欠佳[1]。中醫(yī)認為，腰椎退行性疾病的發(fā)生與筋骨失衡相關(guān)，《皇帝內(nèi)經(jīng)》中載有“骨為干、筋為剛”，即筋為肉之力，附著于骨，利機體運動，因此其治療原則應(yīng)以筋為先，以衡為用[2]。肌筋膜鏈理論根據(jù)人體不同的運動功能總結(jié)出對應(yīng)的前、后、側(cè)、旋等筋膜鏈，并通過相互協(xié)調(diào)作用控制人體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、張力和姿勢的代償，是疾病康復(fù)中的一個新的方向[3]。本研究旨在探討基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法對腰椎退行性病變患者的腰椎功能與血小板活化情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2020年2月至10月就醫(yī)的76例腰椎退行性病變患者分為兩組。對照組（38例）男、女患者分別為22、16例；年齡45～66歲，平均（56.82±4.02）歲；病程2～8年，平均（5.04±1.35）年；基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病、慢性胃炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病分別為 6、4、2、1、2例。研究組（38例）男、女患者分別為 23、15例；年齡44～67歲，平均（57.18±3.91）歲；病程3～8年，平均（5.11±1.38）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、慢性胃炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病分別為5、4、2、2、3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《腰椎傷病診斷與治療》[4]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診者；以腰部疼痛伴功能受限為主要特征者。排除標準：合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、神經(jīng)根型頸椎病等其他類型脊柱疾病者；非腰椎退行性病變導(dǎo)致的運動功能障礙者；病變椎體毗鄰肌肉與血管組織間隙過小者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者開展常規(guī)中醫(yī)手法治療，治療過程中患者于理療床保持俯臥位，采用揉、?等手法循足太陽膀胱經(jīng)進行臀大肌與豎脊肌的放松按摩，5～8 min；然后采用彈撥手法對腰部阿是穴、腰陽關(guān)、大腸俞、腰眼、腎俞、環(huán)跳、命門等穴位進行按摩，約10 min。患者腰背肌肉有效放松后，通過整脊手法中的斜扳法進行整復(fù)，再進行委中穴按壓，最后囑患者起身站立后進行腰部搖動放松，2次/d。研究組患者開展基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法治療?；颊哂诶懑煷踩「┡P位，循兩側(cè)豎脊肌后表線處進行手法放松，以趾骨跖面為后表線循行路線的起點，向跟骨經(jīng)由足底筋膜、趾短屈肌進行手法推拿，向股骨髁經(jīng)腓腸肌、跟腱進行推拿，向坐骨結(jié)節(jié)經(jīng)腘繩肌推拿，向后頭脊經(jīng)豎脊肌、腰骶部骨筋膜推拿，向骶骨經(jīng)骶結(jié)節(jié)韌帶推拿，最后經(jīng)顱頂筋膜直至額骨、眉弓推拿。通過揉、?、彈撥等手法對臀大肌、豎脊肌等進行手法放松，約10 min；再于腰骶部骨筋膜開展手法按壓，力道由輕至重，經(jīng)后表線進行遠端觸發(fā)點的探尋，明確觸發(fā)點后通過彈撥、揉、按等手法推拿，約8 min；于體表肌肉所在區(qū)域進行體位牽張手法干預(yù)，2～3 min，最后囑患者起身站立后進行腰部搖動放松，2次/d。兩組患者均治療2周，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①治療效果。顯效：治療后患者腰痛、支撐功能降低、下肢疼痛麻木等臨床表現(xiàn)基本消失，腰腿部功能基本恢復(fù)正常，日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）[5]評分提高＞75%，隨訪期內(nèi)未見癥狀復(fù)發(fā)；有效：治療后患者上述癥狀有所改善，功能顯著提高，JOA評分提高50%～75%，隨訪期內(nèi)癥狀未復(fù)發(fā)；無效：未達上述標準，JOA評分提高＜50%[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②腰椎功能與穩(wěn)定性。分別采用JOA、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評定兩組患者治療前后腰椎功能，其中JOA評分共3個條目，總分29分，評分越高表示功能恢復(fù)越好；ODI評分共10個項目，總分0～50分，評分越低，功能越好。穩(wěn)定性評定采用Ferguson測量法進行腰骶角測定，角度越小，穩(wěn)定性越高。③血小板活化情況。于治療前后分別采集兩組患者外周靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測血小板壓積（PCT）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）情況。④遠期預(yù)后效果評定。采用改良Ashworth痙攣分級（MAS）[7]評估患者左、右側(cè)肌張力，共6個等級，分值分別為0～5分，分值越低，則患者左、右側(cè)肌張力越高，脊柱力學(xué)平衡恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（治療效果）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（腰椎功能與穩(wěn)定性、血小板活化情況、遠期預(yù)后效果）以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 研究組與對照組患者臨床總有效率分別為94.74%、73.68%，經(jīng)比較，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 腰椎功能與穩(wěn)定性 與治療前比，治療后兩組患者JOA評分均升高，且研究組高于對照組，而ODI評分均降低，腰骶角均減小，研究組患者ODI評分低于對照組，腰骶角小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腰椎功能與穩(wěn)定性比較(?±s)

表2 兩組患者腰椎功能與穩(wěn)定性比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會評估量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) JOA評分(分 ) ODI評分(分 ) 腰骶角(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 10.93±2.94 19.37±1.83* 40.10±4.21 31.38±8.92* 48.27±6.05 44.41±4.73*研究組 38 11.28±3.01 24.72±1.15* 40.92±5.28 22.16±6.47* 47.92±5.72 38.53±3.40*t值 0.513 15.259 0.749 5.158 0.259 6.222 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血小板活化情況 與治療前比，治療后兩組患者PCT、PLT、PDW水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血小板活化情況比較(?±s)

表3 兩組患者治療前后血小板活化情況比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PCT：血小板壓積；PLT：血小板計數(shù)；PDW：血小板分布寬度。

PCT(%) PLT(×109/L) PDW(fL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 0.32±0.11 0.20±0.08* 312.30±76.51 190.83±31.59* 10.17±1.59 9.01±0.92*研究組 38 0.33±0.14 0.15±0.03* 308.47±75.34 145.73±25.93* 10.09±1.74 7.95±0.75*t值 0.346 3.607 0.220 6.803 0.209 5.505 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.4 遠期預(yù)后效果 與治療前相比，隨訪6個月后兩組患者腰背部左、右側(cè)肌張力均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者遠期預(yù)后效果比較(?±s?,分)

表4 兩組患者遠期預(yù)后效果比較(?±s?,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 左側(cè)肌張力 右側(cè)肌張力治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 38 4.51±0.38 3.01±0.72* 4.33±0.37 3.11±0.80*研究組 38 4.56±0.33 2.18±0.56* 4.28±0.40 2.03±0.51*t值 0.612 5.609 0.566 7.017 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

腰椎退行性病變是臨床常見的脊柱病變之一，臨床治療以手術(shù)、保守干預(yù)為主，其中手術(shù)治療會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且腰椎退行性病變多見于中老年人，機體恢復(fù)機制差；保守干預(yù)如理療、藥物治療等能夠有效改善疾病癥狀，但無法控制病情的發(fā)展，預(yù)后效果欠佳。相關(guān)研究顯示，常規(guī)中醫(yī)手法通過推動全身氣血運行，能夠降低肌張力，緩解肌肉緊張痙攣；同時能夠有效改善患者腰腿部的血液循環(huán)，降低血液內(nèi)疼痛因子在局部的堆積，既可以改善肌肉痙攣，又能緩解疼痛，但治療周期長，患者依從性差，治療效果不佳[8]。

中醫(yī)理論認為，腰椎退行性病變屬“腰痛”“痹癥”范疇，與后天勞損、先天不足等相關(guān)，因肝腎虧虛、外邪侵襲影響機體氣血運行，導(dǎo)致氣血瘀滯、筋脈阻塞、不通則痛[9]。肌筋膜鏈理論認為筋膜、肌肉、韌帶等軟組織聯(lián)結(jié)，以骨骼為支架構(gòu)成骨骼系統(tǒng)，通過縱向解剖，在初診的基礎(chǔ)上，明確病變區(qū)域。基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法通過尋找肌筋膜理論中的“觸發(fā)點”，并運用點、按、揉、彈撥等手法刺激，緩解或消除肌肉的緊張與痙攣，促進局部炎性水腫的吸收，提高局部組織的痛閾，從而緩解疼痛，松解粘連，調(diào)節(jié)肌肉的張力；同時通過體位牽張以改變疼痛部位組織的應(yīng)力狀態(tài)，使攣縮或松弛的肌肉恢復(fù)正常長度，從而恢復(fù)肌肉正常的力線以平衡其整體的張拉力狀態(tài)，重建脊柱的內(nèi)外平衡[10]。本研究中，治療后研究組患者治療總有效率、JOA評分均高于對照組，ODI評分及腰背部左、右側(cè)肌張力均低于對照組，腰骶角小于對照組，提示基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法可有效促進腰椎退行性病變患者的腰椎功能恢復(fù)與穩(wěn)定，治療效果顯著，且預(yù)后效果好。

腰椎退行性病變患者因機體存在局部缺血-?再灌注，且機械性壓迫促進髓核內(nèi)自身免疫性反應(yīng)的發(fā)生，進而致凝血功能增強，并導(dǎo)致血小板異?；罨?，刺激髓核中新生血管的形成[11]。本研究中，治療后研究組患者PCT、PLT、PDW水平均低于對照組，提示基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法可有效抑制腰椎退行性病變患者血小板活化情況，控制病情發(fā)展。分析其原因可能為，開展基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)治療，能夠結(jié)合病變部位的組織學(xué)特點開展特異性手法治療，通過按、揉、彈撥等多種手法刺激，在緩解肌肉痙攣的基礎(chǔ)上，促進炎性物質(zhì)的吸收，改善疼痛狀況與肌肉張力，從而抑制血小板活化與聚集，促進病情恢復(fù)[12]。

綜上，與常規(guī)中醫(yī)手法治療相比，基于肌筋膜鏈理論的中醫(yī)手法可有效促進腰椎退行性病變患者的腰椎功能恢復(fù)與穩(wěn)定，抑制血小板活化與聚集，且治療效果與預(yù)后效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。