張 鵬

（泰州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 泰州 225300）

股骨脛骨創(chuàng)傷骨折為臨床常見的骨科疾病，其骨折區(qū)域主要集中于人體中下段，由于該處皮膚較薄，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為開放性創(chuàng)傷骨折，而在骨折斷端力學(xué)環(huán)境不佳、患者自身營養(yǎng)狀況或骨折端血供等因素的影響下，易造成骨折斷端愈合不良。目前臨床上多采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對股骨脛骨創(chuàng)傷骨折患者進(jìn)行治療，其可良好地固定骨折部位與骨折端對位處，加快骨痂形成速度，但作為一種侵入性操作，患者所承受的創(chuàng)傷較大、骨組織愈合能力較差，愈合效果不甚理想[1]。股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合在中醫(yī)學(xué)中屬“腎虛骨萎”范疇，養(yǎng)血生髓、補(bǔ)腎續(xù)骨為其主要治療原則[2]。補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯中含牛膝、斷續(xù)及骨碎補(bǔ)等多味中藥，可起到補(bǔ)腎填精、續(xù)筋接骨之功效，對骨科相關(guān)疾病具有良好的治療效果[3]。本文旨在探討補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯聯(lián)合帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合患者血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長-1（IGF-1）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將泰州市中醫(yī)院2019年1月至12月收治的66例股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合患者分為對照組（33例）和試驗(yàn)組（33例）。對照組患者中男性19例，女性14例；年齡44～62歲，平均（51.88±6.69）歲；病程5～15個月，平均（8.79±1.45）月；骨不連分型：肥大型12例，營養(yǎng)不良型10例，萎縮型9例，無菌型2例；受傷部位：左部19例、右部14例；骨折原因：車禍傷20例，跌倒傷10例，其他傷3例。試驗(yàn)組患者中男性21例，女性12例；年齡45～63歲，平均（51.73±6.72）歲；病程5～16個月，平均（8.82±1.46）月；骨不連分型：肥大型11例，營養(yǎng)不良型10例，萎縮型9例，無菌型3例；受傷部位：左部18例、右部15例；骨折原因：車禍傷18例、跌倒傷11例、其他傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南》[4]與《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線片與CT檢查顯示骨折斷端分離、骨折端密度升高，且存在骨髓腔閉塞者；對本研究配合度高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松等影響骨折愈合的代謝性或內(nèi)分泌疾病者；合并骨腫瘤者；病理性骨折者等。本研究經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 對照組患者采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者取仰臥位，硬膜外麻醉后，于骨折不愈合處作一10～15 cm切口，并逐層剝離闊筋膜、肌肉組織，在骨折端充分顯露后，將骨不連骨膜適度剝離，修復(fù)骨折端，使其成為橫斷面、梯形狀截面，后取骨刀鑿除硬化骨質(zhì)，經(jīng)擴(kuò)髓器輔助擴(kuò)髓后，選取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處為髓內(nèi)釘進(jìn)針部位，取髂骨組織進(jìn)行植骨，對骨折端進(jìn)行復(fù)位、修復(fù)后，固定髓內(nèi)釘，并在骨端上下位置安裝鎖釘進(jìn)行固定，逐層縫合切口，并對切口處進(jìn)行清潔消毒，術(shù)后進(jìn)行局部制動、消腫及抗感染等常規(guī)干預(yù)。試驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯進(jìn)行治療，組方：淫羊藿、牛膝、熟地黃各20 g，煅自然銅、獨(dú)活、斷續(xù)、骨碎補(bǔ)各15 g，土鱉蟲、當(dāng)歸、三七、川芎各10 g，加水煎至200 mL，于早晚分服，1劑/d，需持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估，痊愈：治療后患者膝、踝關(guān)節(jié)功能正常，未出現(xiàn)成角畸形，患肢縮短＜5 mm，骨折端完全愈合；顯效：治療后患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)≥75%，成角畸形＜5°，患肢縮短5～10 mm，骨折端基本愈合；有效：治療后患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)50%～75%，成角畸形 5°～10°，患肢縮短 11～20 mm，骨折端基本愈合；無效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②骨痂愈合、視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、Barthel指數(shù)（BI）[7]評分。依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中的Femadez-esteve影像學(xué)檢查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者治療前后骨痂生長情況進(jìn)行評定，分值為0～4分，得分越高，表明患者骨痂愈合情況越好；VAS評分分值為0～10分，得分越高，提示患者疼痛程度越嚴(yán)重；BI評分分值為0～100分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。③血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平。分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對照組比，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 骨痂愈合、VAS、BI評分 治療后，兩組患者骨痂愈合評分、BI評分與治療前比均升高，且試驗(yàn)組高于對照組；兩組患者VAS評分與治療前比均降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨痂愈合、VAS、BI評分比較（ ?±s?,分）

表2 兩組患者骨痂愈合、VAS、BI評分比較（ ?±s?,分）

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；BI：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) 骨痂愈合評分 VAS評分 BI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 0.44±0.11 2.29±0.19* 7.06±0.28 3.85±0.19* 59.35±6.58 75.44±5.82*試驗(yàn)組 33 0.45±0.15 3.13±0.22* 7.18±0.30 2.25±0.25* 59.19±4.22 86.82±5.48*t值 0.309 16.600 1.680 29.271 0.118 8.178 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平 治療后，兩組患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平與治療前比均升高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BMP-2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2；IGF-1：胰島素樣生長-1：VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

組別 例數(shù) BMP-2(ng/L) IGF-1(μg/L) VEGF(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 119.34±20.67 201.52±31.23* 221.72±50.11 250.59±48.09* 180.64±25.13 297.56±34.43*試驗(yàn)組 33 120.44±21.64 256.77±31.36* 222.73±50.10 292.42±49.08* 182.59±26.11 335.36±36.38*t值 0.211 7.171 0.082 3.497 0.309 4.335 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

股骨脛骨創(chuàng)傷骨折易造成局部肌肉痙攣、疼痛，多伴有肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶及神經(jīng)損傷，且股骨脛骨骨折可造成下肢動脈發(fā)生損傷，加之其軟組織覆蓋較薄，因此骨折不愈合發(fā)生率較高。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為臨床上治療股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合患者的常用方法，其作為一種彈性固定治療方法可對骨折遠(yuǎn)近端做加壓處理，避免骨折處發(fā)生移位、旋轉(zhuǎn)等，且其有助于促進(jìn)骨膜、骨痂形成，改善骨折不愈合癥狀，但同時作為一種骨外科手術(shù)，該治療方法依然存在康復(fù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，影響患者治療依從性[9]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為骨折不愈合屬腎虛、血?dú)獠蛔阒Y，其中腎主骨生髓、骨的修復(fù)與生長依賴腎氣及精血的濡養(yǎng)，患者腎氣不足以致精血少、骨不堅(jiān)；骨折以致血?dú)馓撎?，血行無力、瘀血聚集進(jìn)而導(dǎo)致新骨不生[10]。補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯中淫羊藿具有溫陽補(bǔ)腎的功效；牛膝可強(qiáng)筋健骨；熟地黃具有益精填髓、補(bǔ)血滋陰的功效；煅自然銅可活血化瘀、接骨續(xù)筋；獨(dú)活具有散寒止痛的功效；斷續(xù)可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)具有止痛散瘀、補(bǔ)腎健骨的功效；土鱉蟲可疏經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血的功效；川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛；三七具有活血化瘀、消腫止痛、滋補(bǔ)強(qiáng)壯的功效，以上諸藥共同發(fā)揮補(bǔ)腎活血、益精填髓、強(qiáng)筋健骨之功效[11]。本研究中，與對照組比，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率、骨痂愈合評分、BI評分均升高，VAS評分降低，提示補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯聯(lián)合帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可提高股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合患者臨床治療效果，促進(jìn)骨痂形成，減輕疼痛程度，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

相關(guān)研究顯示，BMP-2、IGF-1及VEGF為臨床常見骨質(zhì)生長促進(jìn)因子，可參與骨折愈合過程，BMP-2可誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞遷移、增殖、分化，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、誘發(fā)體外成骨形成的作用，其水平在骨折患者機(jī)體內(nèi)水平較低；IGF-1可在骨折愈合過程中以自分泌、旁分泌的方式分泌，具有促進(jìn)骨基質(zhì)合成與礦化、成熟板層骨形成的作用；VEGF為血管生長調(diào)節(jié)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，股骨脛骨創(chuàng)傷骨折患者由于其動脈血管受到損傷，骨折端血流供應(yīng)不足，因而骨折不愈合的發(fā)生概率較高，而VEGF可促進(jìn)骨折部位骨痂、新生血管的形成，進(jìn)而促進(jìn)骨折部位愈合[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞、骨髓間質(zhì)細(xì)胞增殖、提高骨密度；骨碎補(bǔ)可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)新生骨生長，進(jìn)而加快骨折愈合速度[13-14]。本研究中，與對照組比，治療后試驗(yàn)組患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平均升高，提示補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯聯(lián)合帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可有效提升患者機(jī)體內(nèi)血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平，加速患者骨骼愈合速度。

綜上，補(bǔ)腎活血續(xù)骨湯聯(lián)合帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療可有效改善股骨脛骨創(chuàng)傷骨折不愈合患者機(jī)體內(nèi)血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平，加速患者骨骼愈合，促進(jìn)骨痂形成，減輕患者的疼痛程度，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，提升治療效果，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。