林震宇，吳金偉

（南寧市第四人民醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530002）

快速康復外科主要指的是圍術期應用各種科學有效的方式降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、減少應激反應，進而縮短患者住院時間，促進患者快速恢復的多學科綜合性措施，包括微創(chuàng)技術、快速通道麻醉、術后護理及快速鎮(zhèn)痛等。在快速康復外科理念中，微創(chuàng)技術是極為關鍵的組成部分。胸腔閉式引流是以往開胸術后的常規(guī)操作方式，起到排液、排氣的作用，但不可避免會對患者心理造成恐慌[1]。而隨著近些年胸腔鏡技術的不斷發(fā)展和進步，胸外科疾病的診斷與治療觀念產(chǎn)生了明顯變化，目前，臨床在胸微創(chuàng)矯治術、胸腔鏡雙側胸交感神經(jīng)切斷術后已逐漸開始不放置胸腔引流管，且未發(fā)生嚴重不良反應[2]。因此，本研究回顧性分析了70例接受胸腔鏡微創(chuàng)術患者的臨床資料，旨在探討胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管在胸部快速康復外科中的可行性與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南寧市第四人民醫(yī)院于2020年2月至2021年6月收治的70例胸腔鏡微創(chuàng)術患者的臨床資料，根據(jù)術后有無留置引流管將其分為A組和B組，各35例。A組患者中男性20例，女性15例；年齡19～78歲，平均（34.73±1.07）歲；疾病類型：肺大泡10例，肺部結節(jié)4例，縱隔腫物12例，胸膜腫物9例。B組患者中男性21例，女性14例；年齡19～76歲，平均（34.25±1.66）歲；疾病類型：肺大泡11例，肺部結節(jié)6例，縱隔腫物10例，胸膜腫物8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可行對比。納入標準：均經(jīng)術前胸部CT檢查確診者；均無嚴重慢性基礎病史者；術前經(jīng)檢查不存在心、肺功能障礙者；均可進行胸腔鏡微創(chuàng)術者等。排除標準：嚴重精神障礙者；合并其他嚴重臟器功能損傷者；合并凝血功能障礙者；存在感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 所有患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管，于健側肺部通氣并保持健側臥位，采用三孔法在腋中線第7肋間作腔鏡孔，在腋前線第4肋間作前側孔，在腋后線至肩胛下角線之間第6～7肋間作后側孔位。在全胸腔鏡下展開手術操作，使用胸腔鏡切割縫合器徹底清除病灶之后，實行止血處理，止血成功后嚴格沖洗胸腔，在胸腔鏡下進行脹肺檢查，并確定不存在漏氣現(xiàn)象后可使用吸引器進行沖洗，使用干凈紗布吸凈胸腔內(nèi)殘液，操作過程中盡量避免對胸膜摩擦，經(jīng)由前側切孔將引流管置入，并將頭頂端置于胸頂，縫合胸腔鏡孔與后側孔。A組患者實行以上操作后常規(guī)留置胸腔引流管外接水封瓶，拔管指征：胸腔引流液＜200 mL/d、胸腔24 h 無氣泡溢出，且胸部 X 線片顯示肺復張或基本復張者，則可拔出引流管。B組患者在膨肺氣體完全排空并且不存在氣泡之后，則將引流管拔除并收緊肌層縫合線逐層縫合皮下組織、皮膚。術后均嚴密監(jiān)測患者心電變化、血常規(guī)化驗及床旁X線胸部檢查結果，并于術后1 d進行站立位X線胸片檢查，出院1周后則到醫(yī)院復診并進行常規(guī)X線胸部復查，若胸部X線片顯示肋膈角變鈍，則再行彩超觀察胸腔積液量；若復查胸腔X線片積氣量＞30%或經(jīng)彩超胸腔積液定量＞300 mL，則需進行胸腔穿刺引流術。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后早期下床活動時間、住院時間。②比較兩組患者術后1、2、3 d的視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評分，分值范圍為0～10分，分數(shù)越高，表明患者疼痛感越強烈。③比較兩組患者術前與術后1 d的應激指標，分別采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、內(nèi)皮素（ET）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。④統(tǒng)計兩組患者氣胸、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 B組患者術后早期下床活動時間與住院時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組患者手術時間與術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

術中出血量(mL)組別 例數(shù) 手術時間(min)術后早期下床活動時間(d)住院時間(d)A 組 35 57.33±8.58 22.27±5.01 1.78±0.53 6.60±1.55 B 組 35 55.33±8.03 21.24±3.57 1.02±0.25 3.58±0.76 t值 1.007 0.991 7.673 10.350 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 VAS評分 術后1 ～ 3 d兩組患者VAS評分均呈顯著下降趨勢，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

注：與術后1 d比，*P＜0.05；與術后2 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術后1 d 術后2 d 術后3 d A 組 35 6.20±2.11 5.12±2.18* 3.99±1.55*#B 組 35 5.11±1.02 4.01±1.01* 2.20±0.91*#t值 2.752 2.733 5.892 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 應激指標 與術前比，術后1 d兩組患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均顯著升高，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激指標比較(?±s)

表3 兩組患者應激指標比較(?±s)

注：與術前比，△P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；ET：內(nèi)皮素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) NE(μg/L) ACTH(pg/mL) ET(pg/mL) Cor(ng/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d A組 35 213.11±20.77 261.29±30.37△ 24.58±2.09 42.02±5.67△ 44.02±2.76 52.03±3.57△ 130.37±18.29 200.47±30.18△B組 35 209.06±20.49 245.77±25.56△ 24.55±1.98 33.37±6.59△ 43.65±3.08 48.44±1.69△ 130.28±18.19 159.57±25.18△t值 0.821 2.313 0.062 5.886 0.529 5.377 0.021 6.156 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胸外科手術后，胸腔引流管能夠有效引出胸腔內(nèi)氣體和液體，并且可以通過引流情況對胸腔內(nèi)變化進行觀察，其操作簡單、便捷，可直接觀察，具有較高的安全性，但胸腔引流管會經(jīng)由肋間隙對肋間神經(jīng)造成刺激，再加上受到引流管摩擦的影響，患者極易產(chǎn)生疼痛感，尤其對于胸腔鏡手術治療的患者來說，胸腔留置引流管是造成其術后疼痛的重要因素之一；術后胸腔閉式引流裝置對部分患者存在一定的擔憂、恐懼心理，再加上疼痛影響，易導致其咳嗽、咳痰困難，而在拔除胸腔引流管時，患者也會產(chǎn)生疼痛感，若操作不合理，則可能引起皮下氣腫、氣胸等現(xiàn)象[4-5]。

胸腔鏡手術有滲血少、切口小等優(yōu)勢，且胸腔鏡下操作精細、止血效果顯著，術中實施引流管排氣能夠促進殘余氣體的盡快排出，臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，通過做好對患者術后生命體征的監(jiān)測、床旁X線胸片，以及生化檢查的觀察等保護措施，部分胸腔鏡術后患者不留置胸腔引流管存在一定的可行性[6]。本研究結果顯示，B組患者術后早期下床活動時間與住院時間均顯著短于A組；術后1～3 d，B組患者VAS評分均顯著低于A組；而兩組患者手術時間、術中出血量及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示在胸部快速康復外科中，胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管可在不增加并發(fā)癥發(fā)生的情況下，減輕患者術后的疼痛，縮短治療時間，具有較高的安全性與可行性。

NE、Cor是由腎上腺產(chǎn)生的應激激素指標；ACTH是由垂體前葉分泌，可刺激糖皮質(zhì)類固醇物質(zhì)分泌；而ET是一種縮血管物質(zhì)，其作為可以反映應激反應的各項指標，均可受機體創(chuàng)傷而由腎上腺大量合成[7]。本研究結果顯示，術后1 d，B組患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均顯著低于A組，提示胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用，對患者應激反應的影響較小，分析其原因在于，胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置引流管對患者機體的傷害較小，再加上避免了引流管使用過程中隨患者體動對胸膜產(chǎn)生摩擦刺激，減輕了術后患者機體應激反應。

需注意的是，因為胸腔是一種密閉空腔，術后手術創(chuàng)面漏氣、滲血風險相對較高，對于術后需留置但未留置胸腔引流管的患者來說，會加大二次手術的風險，因此臨床需要充分了解并掌握術后不留置胸腔引流管的適應證，對于操作簡單、并未涉及到胸腔或其他器官且操作時間短于2 h的患者，則無需留置引流管；而對于術中不存在活動性出血、手術創(chuàng)面較小及出血量少的患者，也無需留置引流管；對于術后當天，床旁胸部X線片顯示存在胸腔積液，則需要對患者進行充分關注，并對其血常規(guī)與生命體征變化情況進行嚴密監(jiān)測；若患者床旁胸部X線片顯示氣胸，則要依照患者的臨床癥狀情況評估其病情，對于存在呼吸困難者，則要及時展開胸腔閉式引流，如果患者生命體征穩(wěn)定并且不存在呼吸困難等癥狀，則可以于術后第1天拍攝站立位X線片，并對患者是否存在持續(xù)性肺漏氣進行診斷和鑒別，通常情況下，對于少量氣胸和非持續(xù)性肺漏氣患者，其主要是由于關胸時殘留氣體未完全排出所造成的，不需要進行特殊處理[8-9]。

綜上，胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用效果明顯，可以在不增加并發(fā)癥的情況下，減輕患者術后的應激反應與疼痛，縮短治療時間，具有一定的可行性與安全性，但臨床仍需結合患者術中具體情況確定是否需要術后引流。