賴少勇，黃 威，周慶希

（1.惠東健強(qiáng)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科；2.惠東健強(qiáng)醫(yī)院疼痛科，廣東 惠州 516321）

老年骨質(zhì)疏松和低強(qiáng)度創(chuàng)傷所引發(fā)的骨折是骨科常見疾病類型，其中髖部的骨折最為常見，而髖部骨折多發(fā)于股骨頸。股骨頭下至股骨頸基底部之間是股骨頸骨折的好發(fā)部位，但由于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)容易移位，且髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，增加了股骨頸骨折的治療難度。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前老年股骨頸骨折患者的主要臨床治療方案之一，可通過直接替換髖關(guān)節(jié)改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但由于大部分老年患者均存在骨質(zhì)疏松的癥狀，術(shù)后容易發(fā)生機(jī)體骨吸收和骨丟失的現(xiàn)象，使假體使用時(shí)間大幅縮短，影響預(yù)后。碳酸鈣D3作為骨折術(shù)后基礎(chǔ)用藥，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝，并提高骨質(zhì)形成基質(zhì)水平，但對骨吸收改善作用不佳[1]。阿侖膦酸鈉片是一種第3代雙膦酸鹽類藥物，通過抑制機(jī)體內(nèi)破骨細(xì)胞的骨吸收作用，來維持骨結(jié)構(gòu)并使骨形成加快，在多種骨折術(shù)后均有良好的應(yīng)用效果[2]，但其對老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后作用機(jī)制尚未完全明確。本研究旨在探討阿侖膦酸鈉片對老年股骨頸骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能及血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、骨硬化蛋白（SOST）、胰島素生長因子-1（IGF-1）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2020年5月惠東健強(qiáng)醫(yī)院收治的84例老年股骨頸骨折術(shù)后患者分為對照組和觀察組，各42例。對照組中男、女患者分別為24、18例；年齡61～83歲，平均（68.72±5.26）歲；骨折原因：摔傷26例，車禍11例，其他5例；Garden骨折分型[3]：Ⅲ型16例，Ⅳ型26例；骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)17例。觀察組中男、女患者分別為23、19例；年齡60～79歲，平均（68.16±2.13）歲；骨折原因：摔傷28例，車禍10例，其他4例；Garden骨折分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型27例；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)16例。兩組患者上述一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線片檢查確診者；骨折前可以獨(dú)立行走者；年齡60～85歲者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征明確，且均完成手術(shù)治療者；Garden骨折分型Ⅲ ～ Ⅳ型者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受全程治療、同期接受其他臨床研究者；合并植物神經(jīng)紊亂、肌肉萎縮等疾病者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染者；合并心、肝、腎功能障礙者；過敏體質(zhì)、對本研究使用藥物不耐受者等。本研究經(jīng)過惠東健強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者對本研究知情同意。

1.2 治療方法 術(shù)后第1天對照組患者口服碳酸鈣D3咀嚼片[江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183238，規(guī)格：每片含碳酸鈣1.25 g（相當(dāng)于鈣500 mg），維生素D3200 IU]治療，早、晚餐前30 min空腹給藥，1片/次，2次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服阿侖膦酸鈉片（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073984，規(guī)格：10 mg/片）治療，午餐前30 min空腹給藥，10 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[5]對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，根據(jù)關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能及疼痛程度3個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，總分100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差＜70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②假體周圍骨密度。采用Gruen分區(qū)法[6]將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度劃分為7個(gè)感興趣區(qū)域（ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5、ROI 6、ROI 7），兩組患者均在術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月采用雙能X線骨密度儀及配套影像分析軟件分析7個(gè)感興趣區(qū)域的骨密度水平。③血清TRAP、SOST、IGF-1水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月清晨空腹靜脈血約3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清TRAP、SOST、IGF-1 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

2.2 假體周圍骨密度 與術(shù)后7 d比較，術(shù)后3個(gè)月兩組患者ROI 2和觀察組患者ROI 3、ROI 5骨密度水平均顯著升高，兩組患者ROI 7和對照組患者ROI 1、ROI 6骨密度水平均顯著降低，且觀察組上述區(qū)域骨密度均顯著高于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后7 d、3個(gè)月兩組患者ROI 4、對照組患者ROI 3、ROI 5及觀察組患者ROI 1、ROI 6骨密度水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者假體周圍骨密度比較(?±s?,g/cm2)

表2 兩組患者假體周圍骨密度比較(?±s?,g/cm2)

注：與術(shù)后7 d比，*P＜0.05。ROI：感興趣區(qū)域。

ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月對照組 42 1.33±0.43 1.02±0.12* 1.44±0.42 1.59±0.16* 1.55±0.46 1.64±0.18 1.48±0.44 1.48±0.13觀察組 42 1.30±0.47 1.19±0.10 1.42±0.33 1.76±0.11* 1.52±0.41 1.77±0.15* 1.50±0.48 1.45±0.17 t值 0.305 7.053 0.243 5.674 0.316 3.596 0.199 0.908 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù)ROI 5 ROI 6 ROI 7術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月對照組 42 1.54±0.63 1.66±0.19 1.52±0.48 1.31±0.13* 1.43±0.36 1.12±0.15*觀察組 42 1.52±0.64 1.79±0.16* 1.53±0.50 1.42±0.12 1.47±0.38 1.28±0.12*t值 0.144 3.392 0.094 4.029 0.495 5.398 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 血清TRAP、SOST、IGF-1水平 與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清IGF-1水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，血清TRAP、SOST水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清TRAP、SOST、IGF-1水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清TRAP、SOST、IGF-1水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05。TRAP：抗酒石酸酸性磷酸酶；SOST：骨硬化蛋白；IGF-1：胰島素生長因子-1。

組別 例數(shù) TRAP(μg/L) SOST(μg/mL) IGF-1(μg/L)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對照組 42 3.61±0.45 2.69±0.25# 15.13±3.68 13.67±2.05# 293.19±35.64 324.41±23.52#觀察組 42 3.55±0.47 2.18±0.27# 15.72±3.73 11.19±2.43# 290.17±34.51 368.82±21.45#t值 0.598 8.982 0.730 5.055 0.395 9.041 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

隨著社會老齡化的現(xiàn)象逐漸加重，股骨頸骨折發(fā)病率也越來越高，人體骨骼內(nèi)最主要的承重骨骼就是股骨，并且股骨頸上方滋養(yǎng)血管密布，當(dāng)骨質(zhì)發(fā)生疏松時(shí)，在外力的作用下，極易導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)生，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可全面改善髖關(guān)節(jié)強(qiáng)度、結(jié)構(gòu)及功能，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢，但由于老年股骨頸骨折患者術(shù)后骨骼脆性大的病理因素未改善，可能增加假體周圍松動發(fā)生率。碳酸鈣D3是補(bǔ)充體內(nèi)維生素的一種，也是機(jī)體發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)的基礎(chǔ)用藥，可以促進(jìn)腸道鈣吸收，還可以在抑制甲狀旁腺素分泌的同時(shí)增強(qiáng)骨吸收，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，并補(bǔ)充骨骼形成所需基質(zhì)，促進(jìn)骨形成，但單獨(dú)用藥骨吸收作用較差[7]。

隨著年齡的增長，骨骼中骨礦物含量逐漸變少，影響機(jī)體正常鈣磷代謝，導(dǎo)致骨密度下降，術(shù)后極易發(fā)生骨溶解與骨丟失，造成內(nèi)固定物松動，從而造成二次骨折，Gruen分區(qū)中，ROI 1、ROI 6、ROI 7區(qū)極易出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮和骨質(zhì)疏松，與骨應(yīng)力受到遮擋有關(guān)，并且還可以造成骨丟失；ROI 2、ROI 3、ROI 4區(qū)骨皮質(zhì)可以維持一定的密度或略肥大。阿侖膦酸鈉片屬于第三代磷酸鹽骨吸收抑制劑，可以有效抑制破骨細(xì)胞中的活化因子，從而減少活性破骨細(xì)胞的數(shù)量，改善創(chuàng)傷后骨質(zhì)形成與吸收平衡，抑制人體破骨細(xì)胞對骨質(zhì)的吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，減少骨重建，抑制骨質(zhì)溶解，并促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，從而提高骨質(zhì)重建能力，改善骨密度[8]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后觀察組患者總優(yōu)良率顯著高于對照組，觀察組患者ROI 3、ROI 5骨密度水平均顯著高于對照組，表明阿侖膦酸鈉片有效調(diào)控老年股骨頸骨折術(shù)后患者的骨密度，防治骨質(zhì)疏松，并改善髖關(guān)節(jié)功能。

SOST為Wnt信號通路抑制劑，可通過抑制Wnt信號通路活性，降低Wnt信號通路在組織再生中發(fā)揮作用，SOST水平升高可誘導(dǎo)老年股骨頸骨折術(shù)后骨細(xì)胞損傷與骨吸收；TRAP為骨吸收標(biāo)志物，主要由破骨細(xì)胞分泌，可參與骨基質(zhì)中固體鈣磷礦化物的降解，使得老年股骨頸骨折術(shù)后骨代謝障礙；而IGF-1為單鏈堿性蛋白，可增加糖胺聚酶的活性，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分裂增殖和軟骨基質(zhì)的合成，在老年股骨頸骨折術(shù)后患者骨生長、骨改建和骨折愈合過程均發(fā)揮重要作用[9]。阿侖膦酸鈉片鈉為二磷酸鹽，為強(qiáng)效的破骨細(xì)胞抑制藥物，可輔助機(jī)體生成IGF-1，并通過特異性結(jié)合骨質(zhì)羥基磷灰石，避免破骨過程中晶體溶解，降低TRAP、SOST等多種調(diào)節(jié)因子水平，減少骨量丟失，最終降低假體周圍骨折、松動的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，觀察組患者血清IGF-1水平顯著高于對照組，觀察組患者血清TRAP、SOST水平均顯著低于對照組，提示阿侖膦酸鈉片可調(diào)節(jié)老年股骨頸骨折術(shù)后患者骨代謝，加速骨折修復(fù)。

綜上，阿侖膦酸鈉片可有效調(diào)節(jié)老年股骨頸骨折術(shù)后患者骨代謝，增加骨密度，防治骨質(zhì)疏松，進(jìn)而改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。