余雪松，沈 俊，徐友平

（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 湛江 524005；2.泰康同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430050）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于一種可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為患者機(jī)體內(nèi)存在多種抗體，且其治療后并發(fā)癥較多，致死率較高，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎則是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見的并發(fā)癥，也是影響治療效果與預(yù)后的重要因素。臨床上常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎進(jìn)行治療，其中甲潑尼龍為常見的糖皮質(zhì)激素藥物，具有抗炎、免疫抑制的作用，而環(huán)磷酰胺是可作用于細(xì)胞周期S期的特異性烷化劑，可對(duì)DNA合成過程產(chǎn)生影響，且具有抑制機(jī)體內(nèi)各種免疫反應(yīng)、B細(xì)胞增殖及抗體產(chǎn)生的作用，兩者聯(lián)合使用可有效緩解患者臨床癥狀，但其治療周期較長(zhǎng)，且不良反應(yīng)較多[1-2]。DNA免疫吸附法屬血液凈化治療的新技術(shù)，可通過機(jī)械、電子裝置清除血液中的大分子致病物質(zhì)，改善機(jī)體免疫狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的效果[3]。本研究旨在對(duì)DNA免疫吸附法聯(lián)合西藥對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者腎功能與炎性因子水平的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月至2020年1月中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的70例系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者分為對(duì)照組（35例）與觀察組（35例）。對(duì)照組患者中男性9例，女性26例；年齡28～46歲，平均（34.64±5.18）歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程4～11年，平均（7.13±1.65）年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎病程3～7年，平均（5.09±1.44）年。觀察組患者中男性10例，女性25例；年齡27～45歲，平均（34.53±5.12）歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程5～12年，平均（7.09±1.58）年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎病程2～8年，平均（5.02±1.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；治療前2個(gè)月未使用糖皮質(zhì)類激素或免疫抑制類藥物進(jìn)行治療者；尿檢中24 h尿蛋白定量≥1 g者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎臟惡性腫瘤者；處于妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)本研究所使用藥物存在藥物禁忌證者；伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病者等?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 予以對(duì)照組患者糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，其中甲潑尼龍片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg/片）服用劑量為0.8 mg/(kg·d)，1次/d；將0.5 g注射用環(huán)磷酰胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026196，規(guī)格：0.5 g/支）加入至250 mL 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈注滴，1次/2周，6周后可依據(jù)患者病情程度改為每4周靜脈滴注1次，需治療6個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合DNA免疫吸附法進(jìn)行治療：采用DNA免疫吸附柱（珠海健帆生物科技股份有限公司，型號(hào)：DNA280）、血液灌流機(jī)（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：JF-800A）及體外循環(huán)設(shè)備進(jìn)行吸附治療，將吸附柱動(dòng)、靜脈與無(wú)菌血流回路導(dǎo)管連接后進(jìn)行垂直固定，采用500 mL 5%葡萄糖注射液灌滿吸附柱，靜置30 min（靜置期間，每隔10 min用手輕拍并轉(zhuǎn)動(dòng)吸附柱1～2 min，使吸附劑顆粒達(dá)到飽和后，采用4 000 mL肝素氯化鈉溶液（500 mL中含肝素20 mg）至上而下預(yù)沖吸附柱吸附系統(tǒng)，流量為50～100 mL/min，用手輕拍并轉(zhuǎn)動(dòng)吸附柱，直至將空氣排盡，最后以500 mL肝素氯化鈉溶液（含肝素100 mg）閉式循環(huán)30 min，以使吸附柱充分肝素化。于雙側(cè)髂靜脈通路深靜脈穿刺成功后，立刻靜脈注射肝素，劑量為1 mg/kg體質(zhì)量，灌流期間靜脈注射肝素16～20 mg/h，并于結(jié)束前30 min停用肝素。血液通路采用深靜脈穿刺留置導(dǎo)管，開動(dòng)血泵，起始速度為80～100 mL/min，隨后可調(diào)至100～150 mL/min。吸附結(jié)束后采用空氣回血法回血，并于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入25 mg魚精蛋白緩慢靜脈注射以中和肝素，單次吸附時(shí)間為2～3 h，可間隔3 d后進(jìn)行下次DNA免疫吸附治療，根據(jù)患者耐受程度與血清學(xué)指標(biāo)行DNA免疫吸附治療2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。兩組均依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，完全緩解：24 h 尿蛋白定量＜0.3 g，血清白蛋白＞35 g/L，血清肌酐（Scr）值50～110 μmol/L；部分緩解：24 h尿蛋白定量 0.3 g～2 g，血清白蛋白 30～35 g/L，Scr值 111～130 μmol/L；未緩解：24 h尿蛋白定量＞2 g，血清白蛋白＜30 g/L、Scr＞130 μmol/L?？傆行?完全緩解率 + 部分緩解率。②腎功能指標(biāo)。兩組分別于治療前后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，使用3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮（BUN）、Scr水平；兩組分別于治療前后收集連續(xù)24 h尿液并混勻，采用尿液自動(dòng)分析儀檢測(cè)24 h尿蛋白定量。③免疫功能、補(bǔ)體C3及C4水平，血液采集、血清制備方式同②，采用散射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平、補(bǔ)體C3及C4水平。④炎性因子指標(biāo)。血液采集、血清制備方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腎功能指標(biāo) 治療后，兩組患者Scr、BUN水平、24 h尿蛋白定量與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血清肌酐；BUN：血尿素氮。

Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) 24 h尿蛋白定量(g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 167.28±15.57 132.65±11.06* 10.78±2.03 8.19±1.49* 4.41±0.57 1.36±0.14*觀察組 35 165.30±16.65 85.29±10.58* 10.81±2.06 5.74±1.26* 4.40±0.56 0.78±0.12*t值 0.514 18.306 0.061 7.428 0.074 18.609 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 免疫功能指標(biāo) 治療后，兩組患者血清IgM、IgA、IgG水平與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組；治療后，兩組患者補(bǔ)體C3、C4水平與治療前比均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s?,g/L)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s?,g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

組別 例數(shù) IgA IgM IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 3.78±1.00 3.31±0.84* 2.61±0.79 1.97±0.63* 19.68±5.14 16.03±4.11*觀察組 35 3.81±1.03 2.89±0.79* 2.59±0.78 1.40±0.57* 19.77±5.19 11.45±3.02*t值 0.124 2.155 0.107 3.969 0.073 5.313 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 C4治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 0.49±0.07 0.69±0.09* 0.12±0.04 0.17±0.05*觀察組 35 0.50±0.06 0.86±0.10* 0.13±0.05 0.23±0.07*t值 0.642 7.476 0.924 4.126 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù) C3

2.4 炎性因子指標(biāo) 治療后，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) IL-8(μg/L) TNF-α(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 46.98±7.63 25.56±5.78* 52.65±8.18 31.46±7.68* 49.54±12.06 32.78±8.67*觀察組 35 45.89±7.65 16.03±5.23* 51.67±8.26 19.21±7.32* 49.53±12.16 11.06±5.03*t值 0.597 7.233 0.499 6.831 0.003 12.820 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)ㄟ^自身免疫性抗體所引起的腎臟炎性改變，可對(duì)患者腎功能造成損害，且患者會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫等癥狀，對(duì)患者身體健康、生活質(zhì)量影響較大。目前臨床上多采用西醫(yī)藥物對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者進(jìn)行治療，其中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺具有抗炎、拮抗T淋巴細(xì)胞增殖的作用，可緩解患者臨床癥狀，但其抗炎作用欠佳，且部分患者治療后預(yù)后差，復(fù)發(fā)率較高[6-7]。

作為近年來(lái)一種具有高度選擇性的新型血液凈化療法，DNA免疫吸附法可選擇性或特異性地清除血液中的致病物質(zhì)，通過體外循環(huán)，以抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合，制成吸附柱，從而發(fā)揮凈化血液，清除系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者機(jī)體內(nèi)免疫復(fù)合物、免疫球蛋白的作用，可有效降低機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮及尿液中24 h尿蛋白定量水平[8]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率升高，Scr、BUN水平及24 h尿蛋白定量均降低，提示DNA免疫吸附法聯(lián)合西藥可提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎臨床治療效果，改善患者腎功能，且治療效果較好。

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)免疫功能、補(bǔ)體及炎性因子水平與系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎病情的發(fā)生、發(fā)展過程關(guān)系密切，其中免疫功能紊亂為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，患者機(jī)體內(nèi)均存在IgM、IgA、IgG異常表達(dá)，其水平持續(xù)升高，可促進(jìn)患者病情進(jìn)一步發(fā)展；補(bǔ)體C3、C4為體液中具有酶活性的糖蛋白，為臨床診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性指標(biāo)，其在正常人群機(jī)體內(nèi)含量較為豐富[9]；IL-6具有刺激炎性細(xì)胞活化與分化的作用，可加劇對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者靶器官的炎性損傷，加快系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的病情發(fā)展過程；IL-8由單核細(xì)胞產(chǎn)生，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎活動(dòng)期可導(dǎo)致IL-8大量釋放，進(jìn)而加重腎臟炎癥反應(yīng)；TNF-α則為臨床上廣泛應(yīng)用的細(xì)胞因子，其水平可在機(jī)體受到外界細(xì)菌、病毒刺激時(shí)顯著升高[10]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后觀察組患者血清IgM、IgA、IgG、IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，補(bǔ)體C3、C4水平均升高，提示DNA免疫吸附法聯(lián)合西藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎可改善患者機(jī)體內(nèi)補(bǔ)體水平、免疫功能，降低炎性因子水平，進(jìn)而緩解患者病情。分析其原因可能為DNA免疫吸附法可通過特異性吸附作用去除血液中的內(nèi)源性致病因子，如自身抗體、炎性因子，減少患者機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體消耗，進(jìn)而發(fā)揮改善患者機(jī)體內(nèi)免疫功能、補(bǔ)體水平，降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平的作用[11]。

綜上，DNA免疫吸附法聯(lián)合西藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎可提高其臨床治療效果，改善患者腎功能、機(jī)體內(nèi)免疫功能及補(bǔ)體水平，同時(shí)可降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，且效果顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。