龍思丹，季雙雙，周元琛，姚樹坤*

本研究價值：

基于國內外缺乏免疫球蛋白治療成人病毒性肺炎的高級別證據，本研究首次對大劑量丙種球蛋白輔助治療成人病毒性肺炎的療效及安全性進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎上，大劑量丙種球蛋白輔助治療成人重癥病毒性肺炎能提高患者免疫、降低炎性反應及不良反應發(fā)生率，具體方案為:丙種球蛋白，1次/d，10～20 g/次，靜脈滴注，5 d或7 d為一個療程。本研究在隨機對照試驗（RCT）的基礎上進行Meta分析，證據等級偏高，但納入文獻均在中國展開，其結論的適用性受到種族和地區(qū)的限制，并且可能存在發(fā)表偏倚等因素，使得本研究結論有待進一步驗證。未來應展開更多高質量、多中心RCT來明確其療效及安全性、探討最佳適應證和治療時機。

在社區(qū)獲得性肺炎中，多項研究發(fā)現(xiàn)病毒感染患病率較高［1］，常進展為重癥肺炎，給社會及個人帶來了極大的經濟負擔［2］。特別是嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、H5N1禽流感、H7N9禽流感、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等的流行。其中，發(fā)現(xiàn)重癥病毒性肺炎患者免疫力普遍不高，當病毒侵入呼吸道上皮細胞后，病毒RNA可被感染細胞通過眾多的識別受體識別，激活細胞及體液免疫應答，產生“細胞因子風暴”，從而導致大面積組織損傷、全身炎性反應綜合征。臨床表現(xiàn)為進行性加重的低氧血癥和呼吸困難，并快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），抗病毒、呼吸支持等治療無法有效控制細胞因子風暴，免疫調節(jié)治療被越來越多的研究所關注。其中靜脈滴注大劑量丙種球蛋白（IVIG）輔助治療重癥病毒性肺炎在臨床中獲得了一定的療效，GORDON等［3］報道提出該療法的可能性，并有散在個案肯定了IVIG的臨床療效?；诎咐^少且證據等級不足，IVIG輔助治療成人重癥病毒性肺炎存在一定爭議。故此，本文對成人重癥病毒性肺炎使用大劑量IVIG的療效進行Meta分析，評價其臨床療效及安全性，旨在為臨床用藥提供一定的循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩名檢索人員獨立檢索PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、維普網等數(shù)據庫，搜索時間為建庫至2020-03-05，運用主題詞與關鍵詞進行搜索，根據數(shù)據庫特點制定檢索式。中文檢索詞：病毒性肺炎、成人病毒性肺炎、急性重癥病毒性肺炎、重癥病毒性肺炎、丙種球蛋白、免疫球蛋白、球蛋白；英文檢索詞：Pneumonia、Viral、Viral Pneumonia、Viral Pneumonias、gamma Globulins、gamma-Globulin、gamma Globulin、Immunoglobulins。并采用“滾雪球”的方式對文章的參考文獻進行追蹤，以查找可能符合納入標準的文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：臨床診斷及影像學檢查確診為急性重癥病毒性肺炎患者，年齡≥18歲，排除其他炎性疾病、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常、惡性腫瘤。（3）干預措施：對照組采用水電解質平衡、機械通氣給氧、抗感染、化痰、調節(jié)免疫抑制劑等常規(guī)治療；試驗組在對照組的基礎上加用大劑量IVIG輔助治療［4］。（4）結局指標包括一項及以上：臨床有效率、C反應蛋白（CRP）、CD4+、CD4+/CD8+、白介素2（IL-2）、不良反應發(fā)生率。排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻；（2）非中英文文獻；（3）病例報道、研究進展、經驗等；（4）無法提取數(shù)據的文獻；（5）無法獲取原文的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取、質量評價 首先，由兩位評價者分別獨立使用上述檢索方法檢索主要文獻數(shù)據庫，匯總后去除重復文獻；然后，分別閱讀文獻標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；最后分工精讀文獻，最終納入符合本次研究的文獻。兩名評價者分別獨立提取數(shù)據，包括第一作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、治療方法、患病時間、療程、結局指標等，若文獻的數(shù)據資料不全，聯(lián)系原作者獲取，如最終無法獲得相關數(shù)據，則剔除該項研究。若遇分歧則與第3名研究員共同決定。

質量評價采用Cochrane手冊5.1.0中針對RCT的偏倚風險評估標準［5］進行獨立評價。評價內容主要包含：（1）隨機分配方法；（2）隨機分配方案的隱藏；（3）對研究對象或干預者實施盲法；（4）對結局測評者實施盲法；（5）結局指標數(shù)據完整性；（6）選擇性報告研究結果；（7）其他偏倚來源。評價員根據文獻內容選擇“l(fā)ow risk”“high risk”或者“unclear risk”并說明理由，完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為高質量（A級）；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為中等質量（B級）；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為低質量（C級）。1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性變量，若文獻采用相同測量工具，則采用加權均數(shù)差（WMD）分析；若采用不同測量工具，則采用標準化均數(shù)差（SMD）分析，分類變量采用相對危險度（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。采用I2值及P值評估文獻的異質性，若P＜0.05，I2≥50%表示有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，否則采用固定效應模型進行Meta分析。由于本文納入文獻不足10篇故不使用漏斗圖評價偏倚程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索到593篇文獻，刪除重復文獻315篇，經閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻220篇。初篩后獲得文獻58篇，通過細讀全文、質量評價，排除研究設計不符合納入標準（10篇）、無法獲取全文（19篇）、無法提取數(shù)據（11篇）、無納入觀察的結局指標（9篇）的文獻，最終納入9篇文獻［6-14］。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本特征及文獻質量評價 納入的9篇文獻［6-14］發(fā)表時間為2015—2017 年。共納入患者1 021例，其中試驗組512例，對照組509例。均為RCT研究，對照組常規(guī)治療用藥一致，納入文獻的基本特征見表1。本文納入9篇文獻中，患者基線資料可比；文獻質量均為中等（B級）。3篇文獻［8-10］描述了隨機序列產生的具體過程，1篇文獻［8］采用隨機數(shù)字表，2篇文獻［9-10］采用隨機抽簽法，其他僅交代“隨機分配”；1篇文獻［12］明確在分組時提及實施雙盲，但不排除后續(xù)破盲可能，余文獻均未提及盲法，可能導致偏倚。其次，本文納入文獻不足10篇，數(shù)據不足難以憑借漏斗圖判斷本研究納入文獻的發(fā)表偏倚情況（見圖2）。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 9篇文獻［6-14］均報道了臨床有效率，其療效判定標準為顯效：患者X線胸片顯示兩肺點片狀陰影完全吸收，肺部啰音消失，體溫等臨床癥狀完全消失；有效：患者X線胸片顯示兩肺點片狀陰影部分吸收，肺部啰音好轉，體溫等臨床癥狀改善；無效：患者X線胸片檢測結果、肺部啰音和臨床癥狀均無明顯變化，總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。進行異質性檢驗，P=0.64，I2=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.000 01，見圖 3〕。

2.3.2 炎性指標 5篇文獻［7-9，11，14］報道了 CRP 水平，進行異質性檢驗，P=0.81，I2=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組治療后CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學 意 義〔MD=-3.64，95%CI（-4.23，-3.05），P＜0.000 01，見圖4〕。

2.3.3 免疫指標 5篇文獻［7-9，11，14］報道了 IL-2水平，進行異質性檢驗，P=0.93，I2=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組治療后IL-2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=0.61，95%CI（0.45，0.77），P＜0.000 01，見圖5〕。

圖2 文獻質量評估圖Figure 2 Methodological quality of the included studies

圖3 兩組間臨床有效率比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparison of clinical efficacy between the experimental group and control group

表1 納入文獻特征表Table 1 Basic characteristics of the included studies

3 篇文獻［7，9，11］報道了治療后 CD4+水平，進行異質性檢驗，P=1.00，I2=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組治療后IL-2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=10.05，95%CI（9.19，10.90），P＜0.000 01，見圖 6〕。4篇文獻［7-9，11］報道了CD4+/CD8+，進行異質性檢驗，P=0.87，I2=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組治療后CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=0.75，95%CI（0.68，0.82），P＜0.000 01，見圖 7〕。2.3.4 不良反應 2篇文獻［12-13］報道了不良反應的發(fā)生率，記錄的不良反應有：惡心嘔吐、頭暈、腹瀉、失眠等。異質性檢驗，P=0.44，I2=0，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.30，95%CI（0.16，0.55），P＜0.000 01，見圖 8〕。

圖4 兩組間治療后CRP水平比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparison of CRP levels between the experimental group and control group after treatment

圖5 兩組間治療后IL-2水平比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparison of IL-2 levels between the experimental group and control group after treatment

圖6 兩組間治療后CD4+比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparison of CD4+ levels between the experimental group and control group after treatment

圖7 兩組間治療后CD4+/CD8+比較的森林圖Figure 7 Forest plot comparison of CD4+/CD8+ ratio levels between the experimental group and control group after treatment

圖8 兩組間治療后不良反應發(fā)生率比較的森林圖Figure 8 Forest plot comparison of incidence of treat-emergent adverse events between the experimental group and control group

3 討論

3.1 國內外被動免疫輔助治療重癥病毒性肺炎的現(xiàn)狀分析檢索員在獨立檢索英文數(shù)據庫時發(fā)現(xiàn)國外匱乏大劑量IVIG治療成人急重癥病毒性肺炎的RCT。少數(shù)病例報道顯示，在重癥腺病毒肺炎患者中，西多福韋聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白可改善臨床預后［15］，散在類似的個案報道和回顧性研究，其應用受到低質量證據的限制［16］。通過進一步擴大檢索詞，閱讀大量傳染病免疫治療的相關文獻后發(fā)現(xiàn)，國外對重癥病毒性肺炎的免疫調節(jié)治療一直充滿熱情，焦點聚集在類固醇激素、靜脈內免疫球蛋白、他汀類藥物，大環(huán)內酯類藥物、帕米膦酸、硝唑烷、氯喹、干擾素等藥物。

被動免疫療法基本分為三類展開研究，分別是免疫血漿、IVIG、超免疫球蛋白（hIVGV）。

免疫血漿早自1890年以來已被用于治療嚴重的傳染病，包括1917—1918年的西班牙流感，2003年的SARS，中東呼吸道綜合征（MERS），以及西非埃博拉疫情，因此免疫血漿可用于重癥病毒性傳染疾病。

而IVIG具備體積較?。o需擔心液體過多），不需要ABO血型匹配，并且IVIG可提供更均勻的產品（與具有不同抗體滴度的單個血漿單位相比）等優(yōu)點，故臨床上優(yōu)于免疫血漿。2011年一項研究通過分析了19例川崎病患者（已接受IVIG作為自身免疫性血管炎的標準治療方法）在接受2 g/kg的IVIG后，其中18例患者的血清交叉反應特異性抗體顯著增加［17］，但是，2 g/kg的劑量可能會引起血栓形成或腎功能不全的風險。此后相繼出現(xiàn)散在個案及回顧性研究分析，其重點放在了體外研究和動物實驗方面，在對1993—2010年和1999—2014年生產的IVIG批次行相關調查后，日本提出了檢測IVIG在不同抗原性的季節(jié)性流感病毒反應性上的重要性［18-19］。中國團隊分析了華南地區(qū)96例健康成人供體應用2014年生產的市售IVIG的血清后發(fā)現(xiàn)其對除腺病毒55（Ad55）以外的所有病毒的中和抗體（NAbs＞16）呈陽性，其中市售的IVIG對甲型流感的中和抗體滴度顯著較高（＞1 000）［20］。2017年的動物實驗觀察到在用A（H1N1）pdm09病毒攻擊雪貂后，感染病毒時給予IVIG能使肺部病毒載量顯著降低；在致死性A（H5N1）模型中，給予IVIG的大多數(shù)雪貂以劑量依賴性方式幸免于攻擊，故提出了IVIG有預防病毒大流行的可能［21］。以上數(shù)據表明，抗體效價的評估可提供有關IVIG的有用信息，當人群中出現(xiàn)新的流感病毒時，這些信息可用于免疫調節(jié)。近年來，隨著IVIG運用范圍的擴大，造成了臨床上IVIG的過多應用，甚至濫用，這可能與說明書中關于IVIG的使用范圍過于籠統(tǒng)，成人使用IVIG的用藥證據有待循證醫(yī)學的支持有關。在臨床運用過程中，IVIG輔助治療重癥病毒性肺炎的爭議不斷，有研究結果表明其所帶來的好處少于既往報道的結果［22］。然而，最重要的是要注意血栓栓塞等嚴重的并發(fā)癥，因為2003年SARS患者接受IVIG治療時，盡管有預防性低分子量肝素的使用，但仍有血栓栓塞性疾病的報道，這可能與血液黏度升高有關［23-25］，國外有研究報道較多應用IVIG后可產生丙型肝炎、非感染性腦膜炎、艾滋病、急性溶血和腎功能減退等嚴重不良反應［26］，可能與血液制品的生產管制、臨床應用不當?shù)认嚓P，國內尚未發(fā)現(xiàn)如此嚴重的不良反應報告。而hIVIG具備針對某一病原體的特異性抗體，理論上針對運用某一病毒感染更高效，因此國際上對IVIG的熱情轉向了hIVIG。

由于某些特性（例如高滴度抗流感抗體）而選擇用于制造IVIG的血漿，被稱為hIVIG，即特異性免疫球蛋白。在2009年甲型H1N1流感大流行期間，香港的一項前瞻性隊列研究使用含有病毒特異性中和抗體的恢復期血漿治療，降低了患者呼吸道的病毒載量、血清細胞因子反應和死亡率［27］。在一項利用hIVIG治療甲型H1N1流感的重癥患者的RCT中發(fā)現(xiàn)，hIVIG治療可降低呼吸道病毒載量和死亡率［28］。一項多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，在住院的兒童和成人中，經實驗室確診的流感恢復期或免疫后血漿治療加上標準治療與標準治療比較，并未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床益處或抗病毒作用，但恢復期血漿耐受性良好，正在進行Ⅲ期臨床試驗［29］。

美國2019年最新發(fā)布的關于傳染性疾病臨床指南中指出：恢復期血漿或IVIG的使用正在研究中，臨床醫(yī)生不應常規(guī)使用免疫球蛋白制劑進行免疫調節(jié)，目前仍不建議對嚴重流感患者使用恢復性血漿，IVIG或其他免疫球蛋白制劑治療，還需要更多的研究來證實這些發(fā)現(xiàn)，并評估免疫調節(jié)與抗病毒活性的關系［30］。

然而，《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［31］指出：雖然國內外并無權威指南推薦，但IVIG臨床運用廣泛并有一定臨床效果，應肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。故我國2015年以來開始出現(xiàn)相關RCT報道，雖然數(shù)量不多，樣本量偏小，但均未見嚴重不良反應，近期療效可觀。國內外IVIG應用差異分析可能有以下幾點原因：（1）國內以往IVIG臨床嚴重不良反應的報道較少［26］。（2）我國超藥品說明書使用IVIG報道較多，發(fā)現(xiàn)了一定臨床療效［32］。（3）借鑒了國內外的試劑分析、動物實驗、個案報道、病例對照研究、回顧性研究等經驗，雖無指南推薦，但具備國內專家共識意見的支持。（4）近年來，國家無償獻血政策激勵，血液制品較以往豐富。（5）國內hIVIG的臨床研究進展不如國外，臨床運用仍以普通的IVIG應用為主。

大劑量IVIG治療成人重癥病毒性肺炎方案的利弊分析，優(yōu)勢：（1）IVIG資源相對豐富，臨床上更易獲得。（2）當新型病原體出現(xiàn)或已知病原體發(fā)生變異，疫苗尚未研發(fā)時，IVIG是被動免疫療法中的理想選擇。（3）降低體內炎性反應療效顯著，減輕炎癥風暴對組織的損害。（4）大劑量治療見效較快。（5）與大劑量激素等應用相比，不良反應較少。弊端：（1）費用昂貴；（2）高度警惕嚴重不良反應的發(fā)生，比如血栓等；（3）血液制劑的安全性問題，比如乙型病毒性肝炎、人類免疫缺陷病毒的傳播等。

3.2 大劑量IVIG沖擊治療的療效分析 目前，靜脈注射免疫球蛋白抑制過度炎性反應的機制尚未明確，但在SARS及甲型H1N1流感期間證實其可以改變臨床結局［33-34］。本研究結果表明，試驗組在臨床癥狀、感染指標、免疫水平方面均優(yōu)于對照組，故認為使用大劑量IVIG治療成人重癥病毒性肺炎療效可觀，此結論與先前研究結果一致［35］。重癥病毒性肺炎已經成為繼腦血管疾病、缺血性心臟病之后第三大致死性疾病，但由于病毒感染難以早期明確診斷以及抗病毒藥物特點的限制，免疫調節(jié)治療受到高度關注，其中糖皮質激素治療至今仍無明顯遠期獲益的報道，反而有研究認為其降低了抗病毒的效益［36］，故此，被動免疫療法成為另一關注焦點。雖然暫未明確IVIG抑制有害炎癥發(fā)生的確切機制，但已經可以確信與抑制性Fc受體密切相關［37］。其提供的供體抗體可以與異常宿主抗體直接結合，刺激其移除；大量抗體可能會刺激宿主的補體系統(tǒng)，增強其去除所有抗體（包括有害抗體）的能力；IVIG阻斷免疫細胞（巨噬細胞）上的抗體受體，導致這些細胞的損傷減少或調節(jié)巨噬細胞的吞噬作用；IVIG還可以調節(jié)與許多反應的免疫應答有關的反應性和耐受性的自我誘導［38］。研究選取的炎性反應指標CRP、免疫指標IL-2、CD4+、CD4+/CD8+來反應病情，其中CD4+是協(xié)助發(fā)揮免疫功能的細胞，CD8+則是免疫抑制細胞，而CD4+/CD8+比值則綜合反映了機體整體的免疫平衡狀態(tài)。另外，研究中2篇文獻［12-13］報道了不良反應的發(fā)生率，從結果可知，IVIG輔助治療組發(fā)生的不良反應較少，雖國內少有IVIG嚴重不良反應報告，但仍不排除研究發(fā)表偏倚等因素的存在。

3.3 本研究的局限性 （1）納入研究的隨機產生方式、分配隱藏、盲法多數(shù)未進行詳細描述，可能存在方法學問題。（2）結束療程時間、復查血清指標時間、評價療效的具體實施方法，對結果可能造成一定的偏倚。（3）本研究主要搜索中英文文獻，納入均為中文文獻，雖然已利用多種檢索方法反復檢索主要的英文醫(yī)學數(shù)據庫，檢索不全的可能較小，但不排除其他語言的相關研究被排除在外。（4）本研究所納入的樣本量偏少。（5）靜脈注射免疫球蛋白容易造成過敏等不良反應，報告可能存在偏倚。（6）納入研究均未說明感染的病毒種類，缺乏亞組分層分析，是否能為其他罕見病毒引起的成人重癥肺炎提供臨床指導仍不確切。（7）缺乏遠期療效的觀察。

綜上所述，大劑量IVIG輔助治療成人重癥病毒性肺炎在提高臨床療效及免疫功能、降低炎性反應及不良反應發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢，具體方案為：IVIG，1次/d，10～20 g/次，靜脈滴注，5 d或7 d為一個療程，但是期間應高度警惕藥物過敏、血栓等嚴重不良反應。

雖然目前缺乏IVIG能否改善成人重癥COVID-19的報道，但對于免疫球蛋白缺乏和免疫功能嚴重受損的患者可以考慮IVIG輔助治療，尤其是在臨床應用、治療效果不理想的情況下，有條件者可以考慮使用恢復期血漿治療。此外，國內可以利用條件適當?shù)亻_展更多高質量的RCT或免疫學研究，以進一步明確臨床療效及作用機制，為全球提供證據支持。

作者貢獻:龍思丹進行文獻查閱、篩選文獻、提取資料、統(tǒng)計、論文寫作；季雙雙進行篩選文獻、提取資料；周元琛負責文獻質量評價、論文修改；姚樹坤進行研究設計、質量控制。

本文無利益沖突。