黃利強(qiáng)，程道賓，葉子明，胡瑞婷，周夢(mèng)曉，秦超*

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起急性腦梗死的主要原因，具有較高的發(fā)病率和死亡率［1］。目前研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的脫落及破裂出血是誘發(fā)急性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性并采取針對(duì)性的治療方法對(duì)預(yù)防急性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。傳統(tǒng)上主要通過(guò)超聲、CT血管造影或磁共振等影像學(xué)方法評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性［4-5］，但尚缺乏定量的評(píng)估指標(biāo)。近年來(lái)也有諸多學(xué)者采用多種血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，比如乙酰肝素酶（heparanase，Hpa）、脂聯(lián)素（adiponectin，APN）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MM-9）等［6-7］，但均未獲得較好的評(píng)估療效。因此，探究更加有效地評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)具有重要意義。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1（latelet endothelial cell adhesion molecule 1，PECAM-1/CD31）中的位點(diǎn)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)［8］，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種新的炎性標(biāo)志物［9］，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)［10］。本研究通過(guò)檢測(cè)PECAM-1/CD31和Lp-PLA2在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者中的表達(dá)水平，并比較其他臨床資料，探究二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估價(jià)值，從而為臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年10月—2019年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者139例作為研究對(duì)象，其中男78例，女61例；年齡41～82歲，平均年齡（59.7±9.4）歲；根據(jù)超聲檢查結(jié)果，不穩(wěn)定斑塊患者76例，穩(wěn)定斑塊患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈彩超證實(shí)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；（2）無(wú)缺血或出血性腦卒中發(fā)作史；（3）無(wú)降脂類藥物服用史；（4）無(wú)頸部腫塊等器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)有感染或慢性感染史；（2）嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等內(nèi)科合并癥；（3）合并惡性腫瘤?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 為所有研究對(duì)象建立檔案，詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、合并癥（高血壓、心房顫動(dòng)等）等情況。

1.2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊測(cè)定及分組 囑患者取仰臥位，頸后墊薄枕，充分暴露頸部。超聲診斷儀（PHILIPS公司，IE33）探頭頻率為9 Hz，自雙側(cè)頸總動(dòng)脈起始段開始檢查，沿著頸總動(dòng)脈向遠(yuǎn)心端檢查，最后檢查頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，做出初步診斷。于右肘靜脈留置針內(nèi)推入混勻的造影劑（意大利BraccoSuisse SA公司，六氟化硫微泡凍干粉），持續(xù)3 min，實(shí)時(shí)觀察斑塊灌注情況并記錄。依據(jù)斑塊內(nèi)新生血管設(shè)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)：斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)：斑塊周邊和內(nèi)部散在點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)；Ⅳ級(jí)：斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)［11］。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者定義為穩(wěn)定斑塊組，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者定義為不穩(wěn)定斑塊組，所有操作由同一名有經(jīng)驗(yàn)的B超檢查室副主任醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 常規(guī)生化指標(biāo)檢測(cè) 所有入組患者于入院后清晨空腹采取靜脈血，7600-020全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）檢測(cè)患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（空腹血糖、血常規(guī)、血生化、血脂等），所有檢測(cè)在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.2.3 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2的測(cè)定 所有入組患者于入院后清晨空腹采取靜脈血6 ml，以1 500 r/min（離心半徑 =6 cm）離心10 min后取上清液置-80 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)外周血PECAM-1/CD31和Lp-PLA2，所用試劑均由上海信裕生物科技有限公司提供，酶標(biāo)儀為美國(guó)Thermo Fisher公司生產(chǎn)的3020微孔板分光光度計(jì)酶標(biāo)儀，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型對(duì)有差異的因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步篩選出潛在的獨(dú)立影響因素；建立受試者工作特征（ROC）曲線，分析各指標(biāo)單獨(dú)診斷頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值，利用Logistic回歸模型建立聯(lián)合診斷，探索聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的可行性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、飲酒比例、高血壓比例、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、尿酸、纖維蛋白原比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不穩(wěn)定斑塊組吸煙比例、心房顫動(dòng)比例及超敏C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析 以結(jié)果2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素吸煙（賦值：吸煙=1，不吸煙=0）、心房顫動(dòng)（賦值：心房顫動(dòng)=1，無(wú)心房顫動(dòng)=0）、超敏C反應(yīng)蛋白（賦值：連續(xù)變量）、總膽固醇（賦值：連續(xù)變量）、三酰甘油（賦值：連續(xù)變量）、高密度脂蛋白（賦值：連續(xù)變量）、低密度脂蛋白（賦值：連續(xù)變量）、PECAM-1/CD31（賦值：連續(xù)變量）、Lp-PLA2（賦值：連續(xù)變量）為自變量，以頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（賦值：不穩(wěn)定斑塊組=1，穩(wěn)定斑塊組=0）為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、心房顫動(dòng)、超敏C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白對(duì)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生無(wú)明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 和Lp-PLA2是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白的相關(guān)性分析 PECAM-1/CD31（r=0.090，P=0.031）、Lp-PLA2（r=0.090，P=0.005）與低密度脂蛋白呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖1～2）。

表1 穩(wěn)定斑塊組患者和不穩(wěn)定斑塊組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between stable plaque group and unstable plaque group

2.4 PECAM-1/CD31、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性ROC曲線 PECAM-1/CD31診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積（AUC）為0.686，95%CI為（0.224，0.405），最佳診斷點(diǎn)為11.050 mg/L，其靈敏度為77.60%，特異度為60.30%；Lp-PLA2的AUC為0.724，95%CI為（0.189，0.364），最佳診斷點(diǎn)為176.585 mg/L，其靈敏度為98.70%，特異度為47.60%；而兩者聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的AUC為0.875，95%CI為（0.112，0.254），最佳診斷點(diǎn)為125.28 mg/L，其靈敏度為89.50%，特異度為83.20%（見圖 3～5）。

表2 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of unstable carotid atherosclerotic plaque

圖1 PECAM-1/CD31與低密度脂蛋白的相關(guān)性分析Figure 1 Correlation analysis between PECAM-1/CD31 and low-density lipoprotein

圖2 Lp-PLA2與低密度脂蛋白的相關(guān)性分析Figure 2 Correlation analysis between Lp-PLA2 and low-density lipoprotein

3 討論

圖3 PECAM-1/CD31診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 3 ROC curve of PECAM-1/CD31 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

圖4 Lp-PLA2診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 4 ROC curve of Lp-PLA2 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

圖5 PECAM-1/CD31和Lp-PLA2聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線Figure 5 ROC curve of PECAM-1/CD31 combined with Lp-PLA2 in diagnosing the stability of carotid atherosclerotic plaque

缺血性腦卒中發(fā)生的常見原因是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中中，不穩(wěn)定斑塊的破裂、出血、脫落等占主要原因［12］。準(zhǔn)確評(píng)估并預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過(guò)程中炎性反應(yīng)扮演著重要的角色，參與斑塊形成的細(xì)胞與頸動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期的反復(fù)炎性反應(yīng)逐漸促使斑塊形成，在此過(guò)程中會(huì)釋放諸多的炎性因子，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2是兩種新型炎性標(biāo)志物，VIGNE等［13］發(fā)現(xiàn)PECAM-1/CD31是一種新的炎性指標(biāo)，WANG等［14］研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2升高會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。然而，單一指標(biāo)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性具有一定的局限性，因此本研究擬采用聯(lián)合檢測(cè)PECAM-l/CD31和Lp-PLA2的方法，綜合評(píng)估兩者預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，從而為臨床預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

為了探究影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的因素，本研究首先對(duì)可能影響斑塊穩(wěn)定性的基線資料進(jìn)行了分析，包括年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、心房顫動(dòng)、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、尿酸、纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2等。通過(guò)對(duì)比穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組患者發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、BMI等一般資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而不穩(wěn)定斑塊組患者吸煙比例、心房顫動(dòng)比例、超敏C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，提示上述指標(biāo)可能會(huì)影響到頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。MARKSTAD等［15］在低密度脂蛋白與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及缺血性腦卒中發(fā)生關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白的升高會(huì)增加頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與之相符。為了進(jìn)一步探究影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究將兩組患者中存在差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31和Lp-PLA2是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WANG等［16］在Lp-PLA2與中國(guó)社區(qū)老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2可用于心肌梗死和心腦血管疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)，本研究結(jié)果與之相一致。本研究結(jié)果顯示，低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31和Lp-PLA2對(duì)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊均具有一定的預(yù)測(cè)潛能，且低密度脂蛋白預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可能更高。ZHANG等［17］研究也發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)低密度脂蛋白＜70 mg/dL可能會(huì)減少缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢(shì)，該結(jié)果從側(cè)面反映了低密度脂蛋白預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的可行性，HU等［18］研究也證實(shí)了，Lp-PLA2是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

低密度脂蛋白是目前已經(jīng)證實(shí)的影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］，因此本研究將PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2與低密度脂蛋白均呈明顯正相關(guān)。說(shuō)明在頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊患者體內(nèi)，隨著低密度脂蛋白的升高，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2也會(huì)相應(yīng)地升高，這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了，PECAM-1/CD31和Lp-PLA2預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的可能性，所以本研究進(jìn)一步分析了PECAM-1/CD31和Lp-PLA2以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的診斷效能。通過(guò)建立PECAM-1/CD31和Lp-PLA2以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PECAM-1/CD31鑒別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的AUC最??；Lp-PLA2診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性雖然有較為理想的AUC，但是診斷的特異度較低，所以對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷仍有一定的局限性，而兩者聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的AUC最大，可作為新的診斷指標(biāo)。

本研究通過(guò)上述指標(biāo)雖然可以定量的評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但是由于本研究納入的樣本量較小，并且研究中所納入的患者多為本地居民，所以研究結(jié)果的推廣具有一定的局限性。未來(lái)的研究應(yīng)該納入多地域、大樣本患者，從而使研究結(jié)果更具有代表性。另外，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，今后研究中亦可將PECAM-1/CD31和Lp-PLA2兩個(gè)指標(biāo)用于其他動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病中，例如冠心病、下肢動(dòng)脈狹窄等［20-21］，從而為更多疾病的預(yù)防和治療提供依據(jù)，提高臨床診治效率。

綜上所述，本研究證實(shí)了PECAM-1/CD31和Lp-PLA2對(duì)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊具有一定的診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊具有較好的診斷效能，可為臨床上預(yù)防缺血性腦卒中提供評(píng)估依據(jù)。

作者貢獻(xiàn):黃利強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；秦超進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；程道賓進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；胡瑞婷進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；葉子明進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周夢(mèng)曉進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；黃利強(qiáng)、程道賓、秦超進(jìn)行論文的修訂；黃利強(qiáng)、秦超負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。