吳寸草，陳琦玲

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致的一組累及全身的疾病總稱(chēng)，主要包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周?chē)鷦?dòng)脈疾病等，是心血管疾病致殘、致死的主要原因［1］。高血壓是ASCVD的主要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于高血壓患者如何簡(jiǎn)單準(zhǔn)確評(píng)估和密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，預(yù)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)ASCVD病變，從而對(duì)ASCVD進(jìn)行早期診斷和干預(yù)，延長(zhǎng)健康壽命年，是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的核心問(wèn)題。

上臂袖帶法是臨床和日常生活中最常使用的血壓測(cè)量方法，肱動(dòng)脈血壓也一直作為臨床上高血壓診斷及治療療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但隨著對(duì)中心動(dòng)脈壓（central arterial pressure，CAP）的研究增多，發(fā)現(xiàn)CAP較周?chē)鷦?dòng)脈血壓能更好地反映人體主要臟器的流灌注情況，在心、腦、腎等靶器官損害方面發(fā)揮著更為重要的預(yù)測(cè)作用［2-3］。CAP測(cè)定的方法包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，有創(chuàng)導(dǎo)管法測(cè)量CAP采用左心導(dǎo)管直接測(cè)量升主動(dòng)脈根部壓力，因其屬于有創(chuàng)檢查，成本高、操作難度高、臨床開(kāi)展具有局限性，因此臨床上廣泛應(yīng)用無(wú)創(chuàng)法測(cè)定CAP。目前對(duì)于高血壓合并ASCVD患者無(wú)創(chuàng)CAP與外周肱動(dòng)脈壓關(guān)系的研究鮮有報(bào)道。因此，本文旨在分析無(wú)創(chuàng)CAP與外周肱動(dòng)脈壓在ASCVD患者和非ASCVD患者中是否存在差異，并探討不同年齡層高血壓患者合并ASCVD的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2019年8—12月于北京大學(xué)人民醫(yī)院門(mén)診就診的高血壓患者239例，其中男122例、女117例，年齡18～88歲，平均（59.6±15.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合《中國(guó)高血壓防治指南2018》［4］推薦的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即未服用降壓藥物情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mm Hg，仍診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）伴有嚴(yán)重心功能不全（心功能Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重心律失常、周?chē)鷦?dòng)脈閉塞癥、肝腎衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2019PHB082-01），研究對(duì)象均知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 將連續(xù)入組的高血壓患者根據(jù)是否存在ASCVD分為ASCVD組（61例）和非ASCVD組（178例）。ASCVD包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周?chē)鷦?dòng)脈疾病等，各個(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考相關(guān)指南［4］。其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者30例（49.2%）、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中患者7例（11.5%）、短暫性腦缺血發(fā)作患者3例（4.9%）、周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者21例（34.4%）。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心率、吸煙情況等。

1.2.2.2 肱動(dòng)脈壓的測(cè)量 由技術(shù)人員采用Mobil-O-Graph動(dòng)脈脈搏波分析儀（I.E.M.，Stolberg，Germany）以袖帶法測(cè)量左側(cè)肱動(dòng)脈血壓，測(cè)量前讓患者在安靜環(huán)境中坐位休息5 ～10 min。記錄肱動(dòng)脈SBP、DBP、脈壓（PP）。

1.2.2.3 無(wú)創(chuàng)CAP的測(cè)量 由培訓(xùn)合格的技術(shù)人員采用Mobil-O-Graph? 動(dòng)脈脈搏波分析儀（I.E.M.， Stolberg，Germany）在測(cè)定外周血壓的同時(shí)測(cè)定CAP。該儀器測(cè)量CAP原理是以袖帶為基礎(chǔ)，通過(guò)袖帶給手臂肱動(dòng)脈施加≥DBP的壓力負(fù)荷后，通過(guò)示波器傳感器在10 s內(nèi)獲取連續(xù)肱動(dòng)脈脈搏波。脈搏波采集點(diǎn)直接與臂部血壓的測(cè)量相連接。通過(guò)得到肱動(dòng)脈脈搏波，使用生物數(shù)學(xué)算法（廣義傳遞函數(shù)）可以根據(jù)上臂肱動(dòng)脈脈搏波數(shù)據(jù)計(jì)算主動(dòng)脈脈搏波速度，即主動(dòng)脈脈搏波（aPWV）；再應(yīng)用專(zhuān)用算法（ARC Solver算法）將外周血壓測(cè)量值計(jì)算得出主動(dòng)脈血壓，即CAP［5］，記錄無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈SBP、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈DBP、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS v22.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間一般資料、肱動(dòng)脈血壓、無(wú)創(chuàng)CAP的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)無(wú)創(chuàng)CAP和肱動(dòng)脈血壓比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行高血壓合并ASCVD的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASCVD組和非ASCVD組臨床資料比較 ASCVD組較非ASCVD組年齡高、心率慢、吸煙患者比例低，ASCVD組肱動(dòng)脈DBP、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈DBP均低于非ASCVD組，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP高于非ASCVD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、肱動(dòng)脈SBP、肱動(dòng)脈PP、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈SBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 不同組別無(wú)創(chuàng)CAP與肱動(dòng)脈壓比較 總?cè)巳?、ASCVD組、非ASCVD組無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈SBP、PP分別低于肱動(dòng)脈SBP、PP，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈DBP高于肱動(dòng)脈DBP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。ASCVD組及非ASCVD組的無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈SBP、DBP、PP及肱動(dòng)脈SBP、DBP、PP差值〔（-10±5）vs（-11±6）mm Hg、（1±1）vs（1±3）mm Hg、（-12±5）vs（-12±7）mm Hg〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.136，0.503，0.135）。

2.3 高血壓合并ASCVD的影響因素分析 以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：年齡（賦值：連續(xù)變量）、吸煙史（賦值：無(wú)=0，有=1）、肱動(dòng)脈DBP（賦值：連續(xù)變量）、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈DBP（賦值：連續(xù)變量）、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP（賦值：連續(xù)變量）作為自變量，以高血壓患者是否合并ASCVD為因變量（賦值：否=0，是=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅年齡與高血壓合并ASCVD相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 不同年齡分層分析 由于ASCVD組和非ASCVD組年齡存在差異，為了避免年齡的影響以及探尋在不同年齡組中高血壓合并ASCVD相關(guān)的因素，將患者按年齡分為老年亞組（年齡≥65歲，n=99）和非老年亞組（年齡＜65歲，n=140），分別進(jìn)行單因素分析。在老年亞組，ASCVD組僅肱動(dòng)脈SBP低于非ASCVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）；在非老年亞組，ASCVD組年齡大于非ASCVD組、心率慢于非ASCVD組、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP高于非ASCVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表1 ASCVD組和非ASCVD組患者一般資料、肱動(dòng)脈壓、無(wú)創(chuàng)CAP的比較Table1 Clinical characteristics， brachial artery pressure and noninvasively measured central aortic pressure of the study population

表2 不同組別無(wú)創(chuàng)CAP與肱動(dòng)脈壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Brachial artery pressure and noninvasively measured central aortic pressure in the whole study population， those with and without ASCVD

表2 不同組別無(wú)創(chuàng)CAP與肱動(dòng)脈壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Brachial artery pressure and noninvasively measured central aortic pressure in the whole study population， those with and without ASCVD

指標(biāo) 總?cè)巳?ASCVD組 非ASCVD組無(wú)創(chuàng)CAP 肱動(dòng)脈壓 t配對(duì) P值 無(wú)創(chuàng)CAP 肱動(dòng)脈壓 t配對(duì) P值 無(wú)創(chuàng)CAP 肱動(dòng)脈壓 t配對(duì) P值SBP 122±13 133±16 29.073 ＜0.001 120±12 130±14 16.646 ＜0.001 123±14 134±16 24.165 ＜0.001 DBP 87±12 85±11 -9.160 ＜0.001 82±11 81±10 -7.431 ＜0.001 88±12 87±12 -7.222 ＜0.001 PP 35±10 47±13 28.129 ＜0.001 38±8 49±11 17.706 ＜0.001 34±10 47±13 23.036 ＜0.001

3 討論

CAP為左心室收縮/舒張時(shí)升主動(dòng)脈根部所承受的側(cè)壓力，為心室收縮射血前向傳導(dǎo)產(chǎn)生壓力波，以及血流遇到外周阻力血管逆向傳導(dǎo)形成的反射波，兩者的融合重疊［6］。隨著動(dòng)脈脈搏波分析技術(shù)的進(jìn)展，目前可用無(wú)創(chuàng)的方法將周?chē)鷦?dòng)脈壓力波形通過(guò)函數(shù)計(jì)算轉(zhuǎn)換得出CAP，且與有創(chuàng)CAP存在良好的一致性［7］，得到廣泛的臨床應(yīng)用。多個(gè)研究證實(shí)CAP與外周肱動(dòng)脈壓并不完全一致，在2003年ESH/ESC 高血壓指南中即指出：中心動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓存在差異［8］；2013年歐洲高血壓指南中提出中心動(dòng)脈壓對(duì)于鑒別青年人的真假高血壓存在應(yīng)用價(jià)值［9］。本研究結(jié)果也得到同樣的結(jié)論，在入選高血壓人群中CAP與肱動(dòng)脈壓存在不一致性，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈SBP、無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP分別低于SBP、PP，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈DBP高于DBP。推測(cè)其原因，可能與不同動(dòng)脈部位壓力波與反射波的重疊時(shí)相不同有關(guān)。動(dòng)脈樹(shù)管徑由中心向外周減小，血管僵硬度增大，反射波增大；反射波到達(dá)主動(dòng)脈的時(shí)間晚于外周動(dòng)脈，外周動(dòng)脈的壓力波與反射波重疊于收縮晚期，中心動(dòng)脈重疊于舒張?jiān)缙冢瑢?dǎo)致生理性的中心動(dòng)脈SBP低于外周動(dòng)脈壓［10］。因此，臨床上不可用肱動(dòng)脈壓簡(jiǎn)單替代CAP，尤其對(duì)于需要準(zhǔn)確評(píng)估血壓的患者。比較ASCVD組和非ASCVD組用兩種測(cè)量方法得出的血壓差值，兩者并無(wú)顯著差異，提示CAP與肱動(dòng)脈壓的差異程度與是否合并ASCVD無(wú)明顯相關(guān)。

表3 高血壓合并ASCVD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of hypertension complicated with ASCVD

表4 不同年齡分層ASCVD患者與非ASCVD患者一般資料、肱動(dòng)脈壓、無(wú)創(chuàng)CAP的比較Table 4 Clinical characteristics， brachial artery pressure and noninvasively measured central aortic pressure between ASCVD and non-ASCVD groups by age

脈壓是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)靶器官損害［11］，尤其是在＞60歲的患者中，脈壓對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值甚至優(yōu)于SBP［12］。但在坎帕尼亞的一項(xiàng)高血壓患者注冊(cè)研究中，患者平均年齡54歲，其PP升高（PP≥60 mm Hg）也與發(fā)生心血管事件顯著相關(guān)：高脈壓的高血壓患者較脈壓正常者發(fā)生心血管主要不良終點(diǎn)事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)增加57%［13］。因此，脈壓成為高血壓患者需要關(guān)注的一個(gè)重要血壓指標(biāo)。如前文所述，CAP與外周血壓存在不一致性，兩者對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值也不盡相同，近年來(lái)一些前瞻性的臨床隨訪研究證實(shí)，CAP對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于肱動(dòng)脈壓，其升高與心、腦、腎等器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生有非常密切的關(guān)系［14-15］；但關(guān)于無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP和外周動(dòng)脈壓對(duì)于心血管事件的影響和預(yù)測(cè)價(jià)值是否存在差異的研究相對(duì)較少。

PP受到動(dòng)脈僵硬度、心室射血量、波反射等因素影響［12］。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，外周動(dòng)脈血管硬度增大、順應(yīng)性下降，脈搏波在血管中傳導(dǎo)速度加快，導(dǎo)致前向壓力波的回傳時(shí)間縮短，當(dāng)其返回時(shí)心臟處于收縮期，SBP升高；同時(shí)動(dòng)脈彈性?xún)?chǔ)備能力降低，舒張期開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)的血量減少，DBP降低；因此外周動(dòng)脈PP及無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP均增大［16］。理論上來(lái)說(shuō)，CAP與動(dòng)脈僵硬度及反射波的時(shí)相及大小關(guān)系更為密切［17］，在高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP較外周動(dòng)脈PP變化會(huì)更為顯著，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP的升高或早于PP的升高，對(duì)高血壓患者可能具有更大的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，高血壓合并ASCVD組無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP高于非ASCVD組，而兩組患者的PP并無(wú)顯著差異，與上述理論推斷相符，即高血壓合并ASCVD時(shí)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP的變化較外周動(dòng)脈PP更顯著。提示對(duì)于高血壓合并ASCVD患者，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP升高較PP升高是更靈敏的指標(biāo)，更能體現(xiàn)出ASCVD帶來(lái)的血流壓力變化，在臨床上可考慮對(duì)高血壓合并ASCVD患者監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP；同時(shí)要注意，若高血壓患者外周肱動(dòng)脈PP無(wú)升高，但無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP已升高，需考慮患者是否合并動(dòng)脈粥樣硬化，盡早進(jìn)行ASCVD相關(guān)檢查，以達(dá)到早期診斷和早期干預(yù)的目的。

另一方面，PP升高使動(dòng)脈承受更大的應(yīng)力，導(dǎo)致管壁彈性成分疲勞和斷裂率增加；血管內(nèi)膜易于受損，繼而增加了動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)，PP每升高10 mm Hg，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就升高23%［18］；同樣有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP對(duì)心血管疾病亦有預(yù)示作用，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP每增加10 mm Hg，心血管事件增加13%［19］。因此，PP升高也是高血壓患者發(fā)生ASCVD的危險(xiǎn)因素。在本研究中，將年齡進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)：在非老年人群（＜65歲）中，ASCVD組與非ASCVD組的血壓指標(biāo)中僅無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP存在差異，ASCVD組無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP高于非ASCVD組，其他血壓指標(biāo)無(wú)明顯差異。因此，在非老年患者中無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP升高與合并ASCVD相關(guān)，而肱動(dòng)脈PP無(wú)相關(guān)性。由此推測(cè)，在非老年患者中，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP與是否合并ASCVD的相關(guān)性強(qiáng)于PP。而在老年患者中由于DBP下降，PP及無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP隨著年齡升高，均與ASCVD無(wú)明顯相關(guān)性。

本研究尚存在不足之處，入選樣本數(shù)量較少，可期待納入更多樣本進(jìn)行深入研究。另外，由于納入均為門(mén)診患者，難以得到患者的原始血脂水平，因此缺少對(duì)血脂水平的對(duì)比。本研究為橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)ASCVD患者的無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP高于非ASCVD患者，但兩者之間的因果關(guān)系尚需要進(jìn)一步的隊(duì)列研究加以證實(shí)。

總之，因CAP易于操作、與有創(chuàng)CAP具有較好的一致性，已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。研究初步表明，CAP與肱動(dòng)脈壓存在差異，不可簡(jiǎn)單取代。與肱動(dòng)脈PP相比，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP是高血壓患者合并ASCVD更靈敏的標(biāo)志；尤其在非老年患者中，無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈PP升高與合并ASCVD可能相關(guān)。

作者貢獻(xiàn):陳琦玲、吳寸草進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施、可行性分析并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；吳寸草進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文、進(jìn)行論文的修訂；陳琦玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。