崔樸梅 ，陳太方 ，陳 超 ，梁永梅 ，徐 悅

（1）安寧市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部；2）檢驗(yàn)科；3）腫瘤科，云南 昆明 650302）

全球細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻，耐碳青酶烯類腸桿菌目細(xì)菌的檢出率呈逐年增高趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)和壓力。細(xì)菌耐藥的發(fā)展受到多種因素的影響，其中與抗菌藥物的使用情況密切相關(guān)[1]，細(xì)菌獲得性耐藥是細(xì)菌長期在抗菌藥物的壓力下生存選擇的結(jié)果。臨床根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物可減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。但病原菌的分布和耐藥性在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室存在差異。安寧市第一人民醫(yī)院是安寧地區(qū)唯一的一家三級(jí)綜合性醫(yī)院，其抗菌藥物使用和細(xì)菌分布耐藥信息能一定程度地反映安寧地區(qū)的總體趨勢(shì)。因此，本文回顧性分析安寧市第一人民醫(yī)院2016 年～2019 年抗菌藥物的使用情況與臨床標(biāo)本分離菌的耐藥情況，探究病原菌耐藥趨勢(shì)及其與抗菌藥物用量間的相關(guān)性，以期促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集安寧市第一人民醫(yī)院2016 年1 月1 日至2019 年12 月31 日住院患者臨床標(biāo)本分離菌，同一患者重復(fù)菌株予剔除。統(tǒng)計(jì)同期住院患者抗菌藥物使用量。經(jīng)向安寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)申請(qǐng)，本論文涉及數(shù)據(jù)和資料為回顧性資料，同意免除知情同意。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）[2]進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，所有菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用VITEK-2 Compact 型全自動(dòng)微生物分析儀，K-B 紙片擴(kuò)散法作為補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國NCCL SM100 第30 版[3]的規(guī)定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.3 抗菌藥物使用量

以抗菌藥物的使用頻度DDDs 和使用強(qiáng)度AUD 表示。DDDs=抗菌藥物消耗量/DDD 值。DDD 值的確定依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的劑量[4]和《新編藥物學(xué)》（第18 版）[5]及藥品說明書等推薦的成人平均日劑量。AUD=（DDDs×100/同期收治患者總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用WHONET 5.6 軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。用SPSS 23.0 軟件對(duì)抗菌藥物的使用頻度DDDs 與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)使用Pearson correlation analysis，數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布時(shí)則使用Spearman correlation analysis。r>0 表示二者正相關(guān)，r<0 表示二者負(fù)相關(guān)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類抗菌藥物的DDDs 及AUD 變化趨勢(shì)

由表1 可知，安寧市第一人民醫(yī)院2016 年至2019 年抗菌藥物使用強(qiáng)度AUD 均控制在40 DDD以下，達(dá)到國家考核指標(biāo)，說明專項(xiàng)整治后該院抗菌藥物管理達(dá)到實(shí)效。各類抗菌藥物中，頭孢菌素類與喹諾酮類是使用量較大的抗菌藥物且總體呈上升趨勢(shì)，其中三代頭孢菌素和喹諾酮類消耗量始終位居前列，頭孢三代中使用量較大的品種是頭孢他啶。大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦使用量呈逐年下降趨勢(shì)。頭孢菌素類+酶抑制劑（主要為頭孢哌酮舒巴坦）的使用量在2018 年和2019 年增長較明顯，位居第三位。青霉素類、頭霉素類呈逐年增長趨勢(shì)。碳青霉烯類在2016 年～2018 年用量呈逐年增加，其中2018年增長較明顯，2019 年實(shí)行碳青霉烯類專檔分析管理后，使用量明顯下降。糖肽類在2019 年用量增加明顯。四環(huán)素類中的多西環(huán)素由于抗菌藥物目錄調(diào)整原因，2019 年未使用。

表1 2016 年-2019 年住院患者各類抗菌藥物的DDDs 及AUD 的變化Tab.1 Changes of DDDs and AUD of various antibacterial drugs in inpatients from 2016 to 2019

2.2 2016 年至2019 年臨床標(biāo)本常見病原菌檢出情況

安寧市第一人民醫(yī)院2016 年至2019 年臨床標(biāo)本分離的病原菌中排名前5 位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌連續(xù)4 a 的檢出率均位居前3 位。大腸埃希菌檢出率總體呈上升趨勢(shì)，其中產(chǎn)ESBL 菌株檢出率分別為55.32%、52.5%、44.44%、45.97% 。金黃色葡萄球菌在2018 年檢出率明顯升高，其余病原菌4 a 中檢出率無顯著變化。5 種臨床重要分離菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌）占分離菌株總數(shù)的57.12%～60.03%，見表2。

表2 2016 年-2019 年住院患者臨床標(biāo)本常見病原菌檢出情況Tab.2 Detection of common pathogenic bacteria in clinical specimens from 2016 to 2019

2.3 2016 年至2019 年臨床常見革蘭陰性菌的耐藥率

由表3 可知，安寧市第一人民醫(yī)院革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林的耐藥率較高，總體達(dá)75%以上。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素和復(fù)方新諾明保持較高的耐藥性，達(dá)50%以上，而對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南保持較高的敏感性。2017 年肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為11.2%和11.6%，明顯高于大腸埃希菌，其余耐藥率總體較大腸埃希菌低。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類保持較高的敏感性，其中碳青霉烯類耐藥率2017 年最高，之后有下降。鮑曼不動(dòng)桿菌總體耐藥率較高，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率低于50%，對(duì)碳青酶烯類的耐藥率達(dá)58.9%～65.5%，呈上升趨勢(shì)。

2.4 臨床常見革蘭陽性菌耐藥率

由表4 可知，安寧市第一人民醫(yī)院部分G+菌對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、紅霉素、四環(huán)素、克林霉素等保持較高的耐藥率，尚未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥的G+菌株。金黃色葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺保持較高的敏感性。肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺保持較高的敏感性。溶血葡萄球菌和屎腸球菌除萬古霉素和利奈唑胺外，對(duì)其它抗菌藥物均保持較高的耐藥率。

2.5 細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物DDDs 的相關(guān)性分析

由表5 可知，大腸埃希菌耐藥率與阿米卡星的DDDs 呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.959，P=0.041)；肺炎克雷伯菌耐藥率與頭孢他啶的DDDs 呈顯著正相關(guān)（r=0.999，P=0.001)；鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率與亞胺培南西司他丁的DDDs 呈顯著正相關(guān)（r=0.999，P=0.001)；銅綠假單胞菌耐藥率與亞胺培南西司他丁的DDDs 呈顯著正相關(guān)（r=0.967，P=0.033)；肺炎鏈球菌耐藥率與莫西沙星的DDDs 呈顯著正相關(guān)（r=0.989，P=0.011)；金黃色葡萄球菌耐藥率與青霉素G 的DDDs 呈顯著正相關(guān)（r=0.953，P=0.047)。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用變化分析

自從2011 年開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，安寧市第一人民醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度均控制在40 DDD 以下且控制良好，說明該院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)起到實(shí)效。各類抗菌藥物中，頭孢菌素類與喹諾酮類是使用量較大且總體呈上升趨勢(shì)的品種，抗菌譜廣且作用強(qiáng)、對(duì)酶穩(wěn)定、過敏反應(yīng)較少、且對(duì)銅綠假單胞菌具有抗菌活性[6]是其用量上升的主要原因。除頭孢菌素類和喹諾酮類外，DDDs 排名靠前的有一代頭孢、青霉素類+酶抑制劑、頭孢菌素類+酶抑制劑，頭孢菌素中排名第一位的是三代頭孢菌素，結(jié)合平時(shí)用藥合理性點(diǎn)評(píng)，還是存在不合理使用情況。碳青霉烯類在2016 年～2018 年用量呈逐年增加，其中2018 年增長較明顯，2019 年實(shí)行碳青霉烯類及替加環(huán)素的專檔分析管理后，使用量明顯下降，經(jīng)分析考慮與該院2018 年增加美羅培南品種，臨床應(yīng)用適應(yīng)癥掌握不夠相關(guān)?？傊?，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的管理，尤其是抗菌藥物的分級(jí)管理，同時(shí)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，從嚴(yán)控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥，合理控制三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物的使用量。

3.2 臨床分離病原菌與耐藥情況

調(diào)查結(jié)果顯示，安寧市第一人民醫(yī)院臨床分離的致病菌以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌最常見，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。其中，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率在44.44%～55.32%之間，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率達(dá)50%左右，該現(xiàn)象與逐年升高的使用量相關(guān)，提示臨床應(yīng)當(dāng)重視喹諾酮類的合理使用，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用。有研究表明，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），產(chǎn)ESBLs 的同時(shí)攜帶Ampc 酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類藥物耐藥基因[8]，降低細(xì)胞膜的通透性，增加藥物外排以及通過質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥[9]。喹諾酮類和三代頭孢菌素是誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs 造成耐藥的重要機(jī)制之一[10]，且耐藥率隨喹諾酮類用藥頻度增加而增加，二者呈顯著正相關(guān)[11]。因此，臨床上治療產(chǎn)ESBLs 的腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)避免選用三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物，尤其是圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免選用喹諾酮類抗菌藥物。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率明顯高于大腸埃希菌，其中2017 年耐藥率達(dá)最高，分別從2016 年的0.6%上升至11.2%和11.6%，17.2%和3.4%上升至24.2%和18.2%，雖然低于同期CHINET 數(shù)據(jù)[12]，但增長較明顯，結(jié)合我院實(shí)際情況，數(shù)據(jù)不容樂觀，應(yīng)引起高度重視；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率趨于平穩(wěn)，大于50%。同時(shí)研究也顯示：安寧市第一人民醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率與亞胺培南西司他丁使用量呈正相關(guān)。盛學(xué)鶴等研究顯示[13]，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率與亞胺培南的DDDs 相關(guān)。碳青酶烯類耐藥革蘭陰性菌耐藥機(jī)制復(fù)雜[14]，臨床治療困難，建議臨床治療時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇聯(lián)合治療方案，多黏菌素+碳青霉烯類、替加環(huán)素+碳青霉烯類、替加環(huán)素+氨基糖苷類、多黏菌素+磷霉素等[15]是目前推薦方案，同時(shí)結(jié)合抗菌藥物的PK/PD 優(yōu)化給藥方案，提高抗感染治療效果。革蘭陽性菌中，萬古霉素作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的主要用藥，我院尚未分離出耐萬古霉素的腸球菌，但仍應(yīng)合理選用萬古霉素，謹(jǐn)防耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)。

3.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥相關(guān)性

細(xì)菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，包括天然耐藥和獲得性耐藥，其中獲得性耐藥中的耐藥性改變與抗菌藥物的使用密切相關(guān)，尤其是抗菌藥物的不合理使用。有研究顯示[16]，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因?yàn)椋杭?xì)菌接觸抗菌藥物后，由于選擇壓力的作用產(chǎn)生自身基因突變，繼而使一系列基因轉(zhuǎn)錄和蛋白水平表達(dá)改變來抵御外部環(huán)境壓力。另外，研究也表明，一定范圍內(nèi)抗菌藥物使用種類和使用量的變化，可以導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平以及耐藥病原菌感染率的相應(yīng)變化[17]，細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物的耐藥率不僅與該種抗菌藥物的用量相關(guān)，同時(shí)與其它種類抗菌藥物的用量也有相關(guān)性[18]。統(tǒng)計(jì)資料顯示，安寧市第一人民醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥率與頭孢他啶的DDDs 呈顯著正相關(guān)；鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率與亞胺培南西司他丁的DDDs 呈顯著正相關(guān)；肺炎鏈球菌耐藥率與莫西沙星的DDDs 呈顯著正相關(guān)；金黃色葡萄球菌耐藥率與青霉素G 的DDDs 呈顯著正相關(guān)。以上結(jié)果與該院相應(yīng)抗菌藥物品種用量結(jié)果相吻合。因此，該院應(yīng)控制三代頭孢菌素、喹諾酮類和碳青酶烯類藥物用量，嚴(yán)格掌握其臨床應(yīng)用適應(yīng)癥，從而改變細(xì)菌耐藥性，減輕抗感染治療藥物選擇壓力。

綜上所述，目前全球細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用；同時(shí)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期分析抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥性之間的關(guān)系，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整品種目錄，減緩細(xì)菌耐藥。