張 菁 ，王匯淞 ，王 磊

（1）唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北 唐山 063000；2）棗莊市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 棗莊 277000）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，由于時(shí)代的變化與發(fā)展，交通越來(lái)越密集，人們出行發(fā)生意外的幾率越來(lái)越大，又因?yàn)樯盍?xí)慣的影響，越來(lái)越多人缺乏運(yùn)動(dòng)，飲食不正常而使踝關(guān)節(jié)功能降低，因此，踝關(guān)節(jié)骨折患者會(huì)伴有劇烈的疼痛癥狀。同時(shí)，患者骨折脫位后關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙或骨折疾病的發(fā)生[1?2]。臨床手術(shù)可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，但對(duì)于患者的疼痛無(wú)明顯改善。因此，踝關(guān)節(jié)骨折患者受術(shù)后受到疼痛的影響，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，進(jìn)而影響患者治療效果[3]。良好的康復(fù)訓(xùn)練和得當(dāng)?shù)淖o(hù)理工作能夠促進(jìn)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者的術(shù)后康復(fù)，本次探討分析自主突破康復(fù)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果、疼痛和康復(fù)期生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽樣選取于2018 年1 月至2018 年11 月在唐山市第二醫(yī)院接受治療的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者90 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組男24 例，女21 例，平均年齡（46.31±10.95）歲，單踝骨折23 例，雙踝骨折11 例，三踝骨折11 例；對(duì)照組男22 例，女23 例，平均年齡（46.92±11.03）歲，單踝骨折21 例，雙踝骨折14 例，三踝骨折10 例。2 組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）在唐山市第二醫(yī)院接受切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療；（2）經(jīng)X 線確診；（3）取得本研究知情同意書的。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心腦血管疾病的患者；（2）合并有血液凝固障礙或血液粘稠度高的患者；（3）合并有肝腎功能不全的患者；（4）精神障礙或神志不清等不具備正常表達(dá)能力的患者；（5）不能做好術(shù)后隨訪的患者。本研究已通過(guò)唐山市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批準(zhǔn)號(hào)：S20181161）。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)骨科護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，每日巡查觀察患者病情，預(yù)防壓瘡、電解質(zhì)紊亂等其他并發(fā)癥的發(fā)生，做好預(yù)防護(hù)理措施，護(hù)理人員囑咐患者抬高患肢，播放術(shù)后自我鍛煉動(dòng)作的示范視頻，叮囑患者術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中向患者介紹復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位的相關(guān)知識(shí)，囑患者定期回院復(fù)診。觀察組接受自主突破康復(fù)療法，自主突破康復(fù)療法內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院時(shí)根據(jù)患者的既往病史、骨折原因、受教育程度等信息創(chuàng)建個(gè)人檔案，根據(jù)患者的不同情況給予個(gè)性化指導(dǎo)，解決患者術(shù)前的疑問(wèn)及焦慮，耐心全面講解手術(shù)成功的案例及手術(shù)的過(guò)程和注意事項(xiàng)，術(shù)前根據(jù)患者的不同受教育程度，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)術(shù)后的康復(fù)事項(xiàng)，告知患者遵醫(yī)囑鍛煉的重要性。術(shù)前患者由于疼痛會(huì)產(chǎn)生一定程度的不良心理，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者的情緒變化，鼓勵(lì)患者傾訴自身的困惑和疑慮，幫助患者進(jìn)行排解疑慮，給予患者合理有效的建議，幫助患者緩解自身不良情緒，提高患者的治療依從性。

1.2.2 自我放松訓(xùn)練分別于術(shù)前、術(shù)后第1 和第2 日的下午16 時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我放松訓(xùn)練，每次持續(xù)15 min，每日3 次。提前營(yíng)造自我放松訓(xùn)練室的環(huán)境，患者取自我感覺(jué)舒適的姿勢(shì)，下肢自然放松，雙臂自然置于身體兩側(cè)。由醫(yī)護(hù)人員言語(yǔ)引導(dǎo)，想象舒適的環(huán)境如：遼闊平靜的海灘、悠閑輕松的公園、花繁葉茂的叢林等，引導(dǎo)患者想象身處平靜美好的環(huán)境中，漸漸放平呼吸，放松身心，康復(fù)訓(xùn)練人員引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)至患肢，令患者隨著指示，規(guī)律性收縮大腿部肌肉，提示患者注意體會(huì)肌肉緊張和放松時(shí)的感受，伴隨著醫(yī)護(hù)人員的話語(yǔ)，迅速?gòu)氐椎姆潘墒湛s肌肉，并依次對(duì)小腿踝趾關(guān)節(jié)等肌肉進(jìn)行放松。

在患者進(jìn)行放松訓(xùn)練的同時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行患肢的專業(yè)推拿按摩，按摩患側(cè)疼痛點(diǎn)附近相應(yīng)穴位，護(hù)理人員以手掌面和手掌根部緊貼于患肢皮膚，自下而上行力度適中的撫觸按摩，直至患者完成自我放松訓(xùn)練。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后回病房后，由醫(yī)護(hù)人員擺放患者舒適體位，為更好促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，可緩慢將患肢抬高30°～45°，密切觀察骨折處皮膚顏色和腫脹程度，密切詢問(wèn)患者患肢神經(jīng)及血液循環(huán)情況，并對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒。為增加患者平臥的舒適感，可在患者身下墊軟墊?；颊咛K醒后，應(yīng)指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)和足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，石膏固定期間指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌，并指導(dǎo)患者活動(dòng)足趾和膝關(guān)節(jié)。術(shù)后9 周去除骨折愈合患者內(nèi)固定，指導(dǎo)患者如何正確使用拐杖，向患者詳細(xì)介紹使用拐時(shí)的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸牽拉訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)足趾牽拉訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻牽拉訓(xùn)練，每次訓(xùn)練均至極限后持續(xù)15s，反復(fù)進(jìn)行10 次。術(shù)后8～10 周根據(jù)患者的愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，包括扶桌子或墻體行走。然后根據(jù)康復(fù)狀態(tài)，逐日循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)幅度。訓(xùn)練過(guò)程中鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，切勿擅自增大訓(xùn)練量。

1.2.4 疼痛護(hù)理患者入院后應(yīng)立即開(kāi)展疼痛教育，應(yīng)由科室組織開(kāi)展骨科疾病相關(guān)講座，并在病房?jī)?nèi)張貼相關(guān)疼痛管理宣傳彩頁(yè)，由醫(yī)護(hù)人員向患者詳細(xì)說(shuō)明疼痛的危害性，向患者介紹藥物鎮(zhèn)痛的相關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)患者積極正確的表達(dá)疼痛程度，告訴患者除鎮(zhèn)痛藥外的鎮(zhèn)痛方法，包括放松療法，穴位自我按揉及熱敷等，主動(dòng)提高患者對(duì)自身疼痛的管理積極性[5?6]。醫(yī)護(hù)人員在訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)盡可能減少可能導(dǎo)致患者疼痛的因素，包括動(dòng)作輕柔的進(jìn)行換藥、翻身和床單整理等日常工作，操作時(shí)應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，從而了解患者的疼痛狀態(tài)，分散患者的注意力，維持患者處于舒適體位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用Conroy 評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)比較2 組患者的治療效果，其中90 分以上為有效，75～90分為顯效；60～74 為好轉(zhuǎn)；60 分以下為無(wú).效，總有效率為有效率、顯效率和好轉(zhuǎn)率之和；（2）記錄2 組患者的康復(fù)期糾紛率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間；（3）應(yīng)用唐山市第二醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查2 組患者的術(shù)后生活質(zhì)量指和護(hù)理滿意率，量表信度系數(shù)為0.825，分值0～100 分，90 分以上為滿意；（4）采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]于2 組患者術(shù)后12 h、1 d 和2 d 進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，分值越高表明患者疼痛越強(qiáng)烈；（5）觀察2 組患者的手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后感染的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）形式表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

觀察組總有效率和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，糾紛率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.944、12.600、8.389、6.480，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of curative effects between the two groups [n（%）]

2.2 疼痛評(píng)分比較

術(shù)前2 組VAS 評(píng)分經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后12 h、術(shù)后1 d 和術(shù)后2 d 觀察組的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.354、-6.934、-6.911，P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 疼痛評(píng)分比較（分，）Tab.2 Comparison of pain scores（score，）

表2 疼痛評(píng)分比較（分，）Tab.2 Comparison of pain scores（score，）

*P <0.05。

2.3 康復(fù)情況比較

觀察組的下床活動(dòng)、完全負(fù)重、住院和骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.094、-9.615、-14.795、-7.857，P<0.001），見(jiàn)表3。

表3 康復(fù)情況比較（d，）Tab.3 Comparison of rehabilitation（d，）

表3 康復(fù)情況比較（d，）Tab.3 Comparison of rehabilitation（d，）

*P <0.05。

2.4 手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后感染情況

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量和術(shù)后感染例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.247、4.115，χ2=5.215，P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后感染情況比較( ）Tab.4 Comparison of operation time，bleeding volume and postoperative infection（）

表4 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后感染情況比較( ）Tab.4 Comparison of operation time，bleeding volume and postoperative infection（）

*P <0.05。

3 討論

踝關(guān)節(jié)脫位臨床主要采用手術(shù)復(fù)位的方法進(jìn)行治療，手術(shù)治療能夠有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，提升患者生命質(zhì)量[9?10]。采用自主突破康復(fù)能夠有效對(duì)患者實(shí)施術(shù)后疼痛管理，同時(shí)，科學(xué)化的護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者骨折恢復(fù)，改善臨床預(yù)后。常規(guī)的術(shù)后疼痛護(hù)理以要求踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者遵醫(yī)囑用藥為主，采用自主突破康復(fù)能夠更好的運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛措施，無(wú)需醫(yī)囑可由護(hù)理人員自行進(jìn)行[11]。本次研究探討分析自主突破康復(fù)護(hù)理對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者術(shù)后活動(dòng)、疼痛和恢復(fù)的影響。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者的總有效率、患者康復(fù)期生活質(zhì)量、滿意度均明顯高于對(duì)照組，護(hù)理糾紛率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。提示自主突破康復(fù)能夠有效改善踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者術(shù)后的臨床治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？赡芘c醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的心理，及時(shí)紓解患者的不良情緒，并給予患者相應(yīng)幫助有關(guān)，同時(shí)，由于術(shù)前患者接受了相應(yīng)的健康教育，對(duì)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位有了更深刻的認(rèn)識(shí)，從而患者的康復(fù)意識(shí)和臨床治療依從性有明顯提高[12?13]。觀察組患者手術(shù)的時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者，且患者在術(shù)前清除了解手術(shù)過(guò)程及并發(fā)癥的情況下，消除了心理的恐懼，手術(shù)過(guò)程中觀察組患者出血量明顯低于對(duì)照組患者，觀察組患者術(shù)后精心專業(yè)的康復(fù)及護(hù)理工作得實(shí)施，使得出現(xiàn)術(shù)后感染的例數(shù)低于對(duì)照組患者。觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示觀察組患者術(shù)后康復(fù)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者生活質(zhì)量得到了有效提高。究其原因，系統(tǒng)化康復(fù)功能訓(xùn)練改善患處血液循環(huán)，利于骨折的盡早愈合，提升術(shù)后康復(fù)效果。

術(shù)后12 h、術(shù)后1 d 和術(shù)后2 d 觀察組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。這一研究結(jié)果與李翠蓮等[14]的研究結(jié)果一致。自我放松訓(xùn)練可以幫助患者達(dá)到身體放松的最大化，從而配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行局部的按摩治療，這種自我放松訓(xùn)練可以使患者大腦產(chǎn)生更多的天然類嗎啡物質(zhì)，這一物質(zhì)配合醫(yī)護(hù)人員的手法治療可以更加有效的進(jìn)入患者踝關(guān)節(jié)骨折脫位部位，從而有效緩解疼痛[15?16]。本次研究在保證康復(fù)操作正確有效的同時(shí)，通過(guò)減少對(duì)患者的不必要傷害，動(dòng)作盡量輕柔，維持患者舒適體位，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，能夠有效降低康復(fù)操作對(duì)患者所產(chǎn)生的不利影響[17]。自主突破康復(fù)通過(guò)合理突破傳統(tǒng)康復(fù)法，有效的健康宣教與心理干擾能夠營(yíng)造和諧輕松的康復(fù)環(huán)境[18]。通過(guò)鼓勵(lì)方式使患者能夠勇于表達(dá)當(dāng)下的疼痛，讓患者知道醫(yī)護(hù)人員了解他們的疼痛，從而消除內(nèi)心的擔(dān)心顧慮和恐懼，有效實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的關(guān)心和治療的全面化，患者生活質(zhì)量較高，得到了較高的臨床效果和康復(fù)滿意度[19?21]。

綜上所述，自主突破康復(fù)療法應(yīng)用于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者能夠有效減輕患者疼痛，有著較好的臨床療效和康復(fù)效果，且患者的滿意度高。