方 中，徐曉東，王麗華，張 穎，馬 超

（池州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 池州 247000）

慢性心力衰竭（chronicheart failure，CHF）和房顫（atrial fibrillation，Af）是兩種常見的心血管疾病，兩者存在共同的危險(xiǎn)因素，兩者同時(shí)存在時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1]。Af 也是最常見的心律失常，會(huì)大大增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。氮末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是臨床上CHF 最常用的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)[3?5]。腎功能損害也會(huì)影響CHF 患者的預(yù)后；腎功能損害是CHF 全因死亡的一個(gè)預(yù)測(cè)因子[6]。血清肌酐對(duì)于腎功能的評(píng)估有時(shí)不太準(zhǔn)確，經(jīng)常會(huì)低估一些患者的實(shí)際腎功能[7]。因此，臨床上也常根據(jù)腎臟病膳食改良預(yù)測(cè)方程得到的估測(cè)腎小球?yàn)V過率（evaluate glomerular filtration rate，eGFR）來(lái)反映患者的腎功能情況[8]。對(duì)于eGFR和NT-proBNP 在CHF 預(yù)后預(yù)測(cè)方面已有較多的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)[9?11]。但對(duì)于使用eGFR 和NTproBNP 來(lái)評(píng)估CHF 合并Af 患者預(yù)后方面的國(guó)內(nèi)外研究并不多。本研究通過對(duì)CHF 合并Af 患者的隨訪，分析eGFR 和NT-proBNP 在評(píng)估CHF合并Af 患者的近期預(yù)后是否有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選擇2018 年1 月至2019 年12 月在池州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHF 合并Af 患者139 例，其中男性57 例，女性82 例，年齡43～90 歲，平均（73.68±9.21）歲。心功能根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行劃分?；颊呤欠窈喜f 主要依據(jù)其病史、臨床體征、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHF 診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；（2）心功能分級(jí)為NYHA II 級(jí)-IV 級(jí)的患者；（3）Af 診斷符合2016 年歐洲《房顫管理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；（4）持續(xù)性或永久性Af。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者住院期間死亡的；（2）患者失訪、臨床資料不全的；（3）患者中途退出研究的。入選患者的知情同意書均已簽署，本研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清肌酐、NT-proBNP 的測(cè)定及估測(cè)腎小球?yàn)V過率（eGFR）的計(jì)算

分別采用全自動(dòng)生化儀和電發(fā)光法檢測(cè)血清肌酐和血清NT-proBNP 水平。根據(jù)腎臟病膳食改良預(yù)測(cè)方程算出eGFR[8]：eGFR（mL/（min·1.73 m2））=血清肌酐（mg/dL）-1.234×年齡-0.179×175×（若為男性×1.0，若為女性×0.79）。血清肌酐單位換算為 1 mg/dL=88.4 μmol/L。

1.3 資料的收集

收集患者的基線資料，如性別、年齡、心功能分級(jí)及基礎(chǔ)心臟病情況。同時(shí)記錄患者的血清肌酐、血清NT-proBNP 及左室射血分?jǐn)?shù)值，并計(jì)算eGFR 值。

1.4 患者分組

根據(jù)ROC 曲線確定的eGFR 切點(diǎn)值，將CHF 合并Af 患者分為eGFR 高水平組（eGFR≥85 mL/（min·1.73 m2））和eGFR 低水平組（eGFR <85 mL/（min·1.73 m2））。再根據(jù)ROC 曲線確定的NT-proBNP 切點(diǎn)值，將CHF 合并Af 患者分為NTproBNP 高水平組（NT-proBNP≥3 500 pg/mL）和NTproBNP 低水平組（NT-proBNP <3 500 pg/mL）。

1.5 預(yù)后隨訪

對(duì)住院期間及出院后的患者均實(shí)施規(guī)范化治療。隨訪患者出院后是否發(fā)生全因死亡。本研究隨訪時(shí)間至少12 個(gè)月，隨訪期間全因死亡的則停止隨訪。隨訪方式采用住院、門急診資料查閱和電話隨訪相結(jié)合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。采用Logistic 回歸分析患者隨訪期間發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ROC 曲線評(píng)估eGFR、血清NT-proBNP 在CHF 合并Af 患者預(yù)后中的價(jià)值。生存分析使用Kaplan-Meier 法，檢驗(yàn)用Log-rank 法。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF 合并Af 患者的基本臨床特點(diǎn)

入選的CHF 合并Af 患者139 例，患者的年齡、性別、心功能狀況、基礎(chǔ)心臟病情況及血清肌酐、Lg（NT-proBNP）、eGFR、左室射血分?jǐn)?shù)結(jié)果，見表1。

表1 入選患者的基本特征[/n（%）]Tab.1 Basic characteristics of the selected patients[/n（%）]

表1 入選患者的基本特征[/n（%）]Tab.1 Basic characteristics of the selected patients[/n（%）]

注：Lg（NT-proBNP）為NT-proBNP的對(duì)數(shù)值。

2.2 CHF 合并Af 患者隨訪期間發(fā)生全因死亡情況

患者共隨訪370～1 086 d，中位隨訪時(shí)間549 d。隨訪期間發(fā)現(xiàn)全因死亡的患者65 例，發(fā)生率為46.76%。

2.3 Logistic 回歸分析CHF 合并Af 患者隨訪期間發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素

以年齡、性別、心功能分級(jí)、血清肌酐、NTproBNP、eGFR 和左室射血分?jǐn)?shù)作為自變量，將CHF 合并Af 患者隨訪期間發(fā)生全因死亡作為因變量，多因素分析結(jié)果顯示，NT-proBNP 和eGFR 是CHF 合并Af 患者隨訪期間發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 Logistic 回歸分析入選患者隨訪期間發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素Tab.2 Logistic regression analysis risk factors for all-cause death in selected patients during follow-up

2.4 eGFR 在預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者不發(fā)生全因死亡的價(jià)值

作eGFR 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者不發(fā)生全因死亡的ROC 曲線。eGFR 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者不發(fā)生全因死亡的曲線下面積為0.651（95% CI：0.562～0.740），最佳界值為84.81 mL/（min·1.73 m2），敏感度為57.70%，特異度為69.20%，見圖1。

圖1 eGFR 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者不發(fā)生全因死亡的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of eGFR in predicting the absence of allcause death in patients with CHF complicated with Af

2.5 血清NT-proBNP 在預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者發(fā)生全因死亡的價(jià)值

繪制ROC 曲線反映血清NT-proBNP 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者發(fā)生全因死亡。結(jié)果顯示曲線下面積為0.720（95%CI:0.638～0.803），最佳界值為3 460 pg/mL，敏感度為69.20%，特異度為67.30%，見圖2。

圖2 血清NT-proBNP 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者發(fā)生全因死亡的ROC 曲線Fig.2 Serum NT-proBNP predicted the ROC curve of allcause death in patients with CHF complicated with Af

2.6 不同eGFR 分組的CHF 合并Af 患者隨訪期間累積生存率情況的比較

Kaplan-Meier 生存曲線顯示，eGFR 低水平組患者隨訪期間累積生存率明顯低于eGFR 高水平組，Log-rank 的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為9.21，P=0.002，見圖3。

圖3 不同eGFR 分組的CHF 合并Af 患者隨訪期間累積生存率情況的比較Fig.3 Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different eGFR groups

2.7 不同NT-proBNP 分組的CHF 合并Af 患者隨訪期間累積生存率情況的比較

Kaplan-Meier 生存曲線顯示，NT-proBNP 高水平組患者隨訪期間累積生存率明顯低于NTproBNP 低水平組，Log-rank 的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為16.91，P<0.001，見圖4。

圖4 不同NT-proBNP 分組的CHF 合并Af 患者隨訪期間累積生存率情況的比較Fig.4 Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different NT-proBNP groups

3 討論

CHF 和Af 往往并存，二者相互影響，可彼此誘發(fā)，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。Af 是CHF患者常出現(xiàn)的心律失常，合并Af 使CHF 患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[15?17]。本研究納入了139 例CHF 合并Af 患者，隨訪期間共有65 例患者死亡，發(fā)生率為46.76%。入選患者的隨訪死亡率高，除了與心功能Ⅲ及Ⅳ級(jí)患者多有關(guān)；特別是心功能Ⅳ級(jí)的患者比例達(dá)到77.7%。更重要的是考慮與CHF 患者同時(shí)合并Af 有關(guān)，Af 進(jìn)一步惡化了CHF 患者心功能。CHF 和Af 常常同時(shí)存在，兩者有許多共同的危險(xiǎn)因素，既互相促進(jìn)，也互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán)。當(dāng)CHF 和Af 并存時(shí)，患者出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)的概率較單個(gè)疾病明顯增加[18]。

臨床上普遍應(yīng)用NT-proBNP 來(lái)預(yù)測(cè)CHF 患者的預(yù)后[19]。NT-proBNP 這項(xiàng)指標(biāo)也存在不足之處，因而需尋找發(fā)現(xiàn)新指標(biāo)與其聯(lián)合應(yīng)用，彌補(bǔ)其存在的局限性。Yilmaz 等[20]的研究表明，eGFR 可用于預(yù)測(cè)心力衰竭患者的死亡率，這可能是心力衰竭的預(yù)后與腎功能損害程度相關(guān)。eGFR 作為一項(xiàng)新指標(biāo)，可以聯(lián)合NT-proBNP 來(lái)一起評(píng)估心力衰竭預(yù)后[21]。本研究中ROC 曲線顯示：eGFR 預(yù)測(cè) CHF 合并Af 患者不發(fā)生全因死亡的曲線下面積為0.651（95% CI:0.562～0.740），最佳切點(diǎn)值是84.81 mL/（min·1.73m2）。這表明eGFR 值高于此水平患者發(fā)生全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究發(fā)現(xiàn)，eGFR 低水平組患者隨訪期間累積生存率明顯低于eGFR 高水平組，提示低水平的eGFR 預(yù)示著較高死亡率的發(fā)生。表明eGFR 與CHF 合并Af 的預(yù)后密切相關(guān)，可以作為判斷CHF 合并Af 預(yù)后的指標(biāo)。eGFR 聯(lián)合使用NTproBNP 可明顯提高CHF 合并Af 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

NT-proBNP 在CHF 預(yù)后評(píng)估的意義和價(jià)值是毫無(wú)疑問的，而此標(biāo)志物與Af 的關(guān)系也很密切[22?23]。Hijazi 等[24]的研究顯示NT-proBNP 水平通常在Af 中升高，并與卒中和死亡率的增加獨(dú)立相關(guān)。本研究中，使用血清NT-proBNP 預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者發(fā)生全因死亡的曲線下面積為0.720。本研究根據(jù)ROC 曲線確定的NT-proBNP切點(diǎn)值，將患者分為NT-proBNP 高水平組和NTproBNP 低水平組?；颊叻纸M時(shí)將NT-proBNP≥3500 pg/mL 認(rèn)定為NT-proBNP 高水平組。NTproBNP 高水平組患者隨訪期間累積生存率明顯低于NT-proBNP 低水平組，Log-rank 的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為16.91，P<0.001。以往一直使用NT-proBNP評(píng)估CHF 患者的預(yù)后，是其他指標(biāo)難以代替的。對(duì)于CHF 合并Af 患者的預(yù)后評(píng)估，NT-proBNP同樣有很高的應(yīng)用價(jià)值。通過本研究發(fā)現(xiàn)，CHF合并Af 患者血清NT-proBNP 達(dá)到3500 pg/mL 以后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

綜上所述，eGFR 和血清NT-proBNP 對(duì)CHF合并Af 患者發(fā)生全因死亡的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值。eGFR 和血清NT-proBNP 可用于預(yù)測(cè)CHF 合并Af 患者的近期預(yù)后，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究只是一個(gè)近期的預(yù)后隨訪，至于eGFR 和血清NT-proBNP 對(duì)慢性心力衰竭合并房顫患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估作用尚未可知，仍需進(jìn)一步深入研究。