陸霓虹 ，劉洪璐 ，陳楊君 ，楊 艷 ，楊永銳 ，杜映榮

（1）昆明市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2）傳染科；云南 昆明 650041）

抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝損傷（anti-tuberculosis drug-induced liver injury，ATB-DILI）在臨床上較為常見，臨床發(fā)生率約為10%[1]?？菇Y(jié)核藥物導(dǎo)致的肝損傷會(huì)進(jìn)一步加重耐藥結(jié)核病的發(fā)生，從而降低治愈率[2]。本研究通過收集抗結(jié)核藥物治療的肺結(jié)核患者，以及肺結(jié)核并HIV 的患者，研究炎癥指標(biāo)變化與抗結(jié)核藥物性肝損傷之間的關(guān)系，期待找到疾病規(guī)律，早期發(fā)現(xiàn)肝損傷，及早干預(yù)，降低抗結(jié)核藥物性肝損傷對(duì)患者的危害。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取昆明市第三人民醫(yī)院2018 年11 月至2020 年11 月收治的抗結(jié)核藥物性肝損傷的患者，其中肺結(jié)核患者55 例，肺結(jié)核并HIV 患者39 例，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：201902312），患者按照要求入組。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)

外周血T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD3%、CD4%、CD8%、CD4/CD8%），血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺結(jié)核患者診斷符合衛(wèi)生部2018 年版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷（WS288-2017）》的相關(guān)規(guī)定[3]；（2）HIV 抗體檢測(cè)：所有HIV 病例均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）初篩，陽(yáng)性者送云南省疾病預(yù)防控制中心用蛋白印跡法（western blot，WB）確診，AIDS 的診斷則按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《HIV/AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》[4]；（3）抗結(jié)核藥物性肝損傷診斷：患者使用2HRZE/4HR 抗癆治療方案，在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)肝損傷，且與抗結(jié)核藥的使用直接相關(guān)，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南（2019 版）》[5]；（4）抗結(jié)核藥物性肝損傷分級(jí)及分型均按照2019 版抗結(jié)核藥物性肝損傷指南進(jìn)行區(qū)分[4]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有各類型肝炎（乙肝、丙肝、自身免疫性肝病、酒精肝等）患者；（2）有各類導(dǎo)致免疫功能低下的疾?。[瘤、糖尿病等）；（3）接受免疫調(diào)節(jié)治療（包括激素、免疫抑制劑等）的疾病，如風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等；（4）其他導(dǎo)致肝損傷及免疫功能低下的疾病。

1.5 試劑及儀器

IL-6、PCT、SAA 采用化學(xué)發(fā)光法、CRP 采用化學(xué)法、ESR 采用衛(wèi)氏血沉法，試劑盒分別為羅氏試劑盒及美國(guó)R＆D 公司產(chǎn)品，美國(guó)Thermo-Scientific 公司產(chǎn)品；T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)儀器為美國(guó)BD 公司FACSCalibur 型流式細(xì)胞儀；標(biāo)本用海爾4 ℃/-20 ℃冰箱保存；感染指標(biāo)用羅氏411-A 全自動(dòng)指標(biāo)分析儀進(jìn)行分析。

1.6 標(biāo)本采集與檢測(cè)

確診為在接受抗結(jié)核藥物治療過程中出現(xiàn)肝損傷的肺結(jié)核及肺結(jié)核并HIV 感染患者，清晨空腹抽取靜脈血于抗凝及促凝采血管中?？鼓蓹z驗(yàn)科免疫檢驗(yàn)室工作人員完成淋巴細(xì)胞分離、染色、流式上機(jī)及T 細(xì)胞亞群結(jié)果分析；血清IL-6、PCT、CRP、SAA、ESR 檢測(cè)由生化實(shí)驗(yàn)室專業(yè)工作人員檢測(cè)完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布用表示，不服從正態(tài)分布用四分位間距表示。組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特點(diǎn)

服用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致藥物性肝損傷的單純肺結(jié)核患者入組55 例，肺結(jié)核并HIV 患者39 例，患者年齡、性別、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 抗結(jié)核藥物性肝損傷的單純肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者的一般資料特點(diǎn)（）Tab.1 Characteristics of general data of patients with simple TB and patients with TB and HIV with liver injury from anti-TB drugs（）

表1 抗結(jié)核藥物性肝損傷的單純肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者的一般資料特點(diǎn)（）Tab.1 Characteristics of general data of patients with simple TB and patients with TB and HIV with liver injury from anti-TB drugs（）

2.2 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比較

肺結(jié)核并HIV 患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+T 淋巴細(xì)胞比率明顯低于單純肺結(jié)核患者，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺結(jié)核并HIV 患者CD4+T 淋巴細(xì)胞與CD8+T 淋巴細(xì)胞比值明顯低于單純肺結(jié)核患者，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）Tab.2 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets in TB patients with liver injury from anti-TB drugs and TB and HIV patients（）

表2 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）Tab.2 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets in TB patients with liver injury from anti-TB drugs and TB and HIV patients（）

*P <0.05。

2.3 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 比較

肺結(jié)核并HIV 患者CRP、ESR、SAA、PCT低于單純肺結(jié)核患者，CRP 與SAA 在單純肺結(jié)核患者中明顯升高，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺結(jié)核并HIV 患者IL-6 略高于單純肺結(jié)核患者，但兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 比較（）Tab.3 Comparison of CRP，IL-6，PCT，SSA，ESR in TB patients wit h liver injury from anti-TB drugs and TB and HIV patients（）

表3 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者與肺結(jié)核并HIV 患者CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 比較（）Tab.3 Comparison of CRP，IL-6，PCT，SSA，ESR in TB patients wit h liver injury from anti-TB drugs and TB and HIV patients（）

*P <0.05。

2.4 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與肝損傷相關(guān)性比較

CRP、IL-6、ESR、PCT 與抗結(jié)核藥物性肝損傷嚴(yán)重程度在單純肺結(jié)核患者組中無(wú)明顯相關(guān)性，但SAA 與肝損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，兩者存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表4。

表4 CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析結(jié)果（）Tab.4 Results of correlation analysis between CRP，IL-6，PCT，SAA，ESR and severity of disease（）

表4 CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析結(jié)果（）Tab.4 Results of correlation analysis between CRP，IL-6，PCT，SAA，ESR and severity of disease（）

注：*P <0.05。

2.5 抗結(jié)核藥物性肝損傷的肺結(jié)核并HIV 患者CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與肝損傷相關(guān)性比較

CRP、ESR、PCT、SAA 與抗結(jié)核藥物性肝損傷嚴(yán)重程度在肺結(jié)核并HIV 患者組中無(wú)明顯相關(guān)性，但I(xiàn)L-6 與肝損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，兩者存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表5。

表5 CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析結(jié)果（）Tab.5 Results of correlation analysis between CRP，IL-6，PCT，SAA，ESR and severity of disease（）

表5 CRP、IL-6、PCT、SAA、ESR 與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析結(jié)果（）Tab.5 Results of correlation analysis between CRP，IL-6，PCT，SAA，ESR and severity of disease（）

注：*P <0.05。

3 討論

抗結(jié)核藥物性肝損傷（anti-tuberculosis druginduced liver injury，ATB-DILI）的發(fā)生率高，是抗結(jié)核藥物常見的毒性及不良反應(yīng)[6]。因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物導(dǎo)致的肝損傷后果嚴(yán)重，部分病例因此中斷或更改抗結(jié)核治療方案，導(dǎo)致耐藥、復(fù)治、治療失敗，重癥ATB-DILI 還可發(fā)生患者重度或極重度肝衰竭的嚴(yán)重后果，甚至因貽誤抗結(jié)核治療，致結(jié)核病病情惡化而死亡[7]。

肺結(jié)核及肺結(jié)核并HIV 感染患者均具有一定的免疫功能低下的表現(xiàn)[8]，但是否免疫功能低下促進(jìn)ATB-DILI 進(jìn)展，目前未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，單純肺結(jié)核患者有不同程度免疫功能低下表現(xiàn)，肺結(jié)核并HIV 患者免疫功能低下發(fā)生率更高。雖然免疫功能低下與肺結(jié)核病程進(jìn)展及本身合并HIV 感染有關(guān)系，但是對(duì)肝損傷是否有協(xié)同促進(jìn)作用，目前沒有研究定論[9]。免疫功能低下是否降低肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或者降低重度肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，仍待更多研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

感染指標(biāo)在炎癥進(jìn)展中具有極大作用，尤其是降鈣素原及血清淀粉樣蛋白A（SAA）已經(jīng)證實(shí)在炎癥進(jìn)展中發(fā)揮作用[10]。ATB-DILI 病因目前沒有研究定論，有多種假設(shè)學(xué)說論證其發(fā)生發(fā)展的原因。其中一個(gè)假設(shè)理論就是“炎癥風(fēng)暴”，大量的炎癥因子升高，促進(jìn)肝細(xì)胞壞死凋亡，從而導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示，在發(fā)生ATB-DILI 的單純肺結(jié)核組及肺結(jié)核并HIV感染組中，炎癥指標(biāo)均有不同程度升高。證實(shí)炎癥因子在ATB-DILI 中可能具有一定作用，符合文獻(xiàn)報(bào)道[12]。

CRP 是常見的炎癥指標(biāo)，具有敏感性高，特異性低的特點(diǎn)。SAA 是一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其作為炎癥標(biāo)志物的臨床價(jià)值近年來(lái)得到廣泛關(guān)注[13]。SAA 水平變化對(duì)于感染性疾病的早期診斷、危險(xiǎn)評(píng)估、療效觀察及預(yù)后評(píng)價(jià)都具有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生ATBDILI 的肺結(jié)核組與肺結(jié)核并HIV 感染組中，炎癥指標(biāo)兩兩比較，CRP 與SAA 在單純肺結(jié)核組中升高更為顯著，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示免疫功能正常的肺結(jié)核患者，發(fā)生炎癥反應(yīng)更重，肝損傷可能進(jìn)展更快。

根據(jù)我國(guó)2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南》表示，目前抗結(jié)核藥物性肝損傷可細(xì)分為5 級(jí)。重度及極重度ATB-DILI 容易發(fā)生嚴(yán)重的多器官臟器衰竭，導(dǎo)致患者死亡[14]。目前假說證實(shí)ATB-DILI 與炎癥相關(guān)，炎癥指標(biāo)是否與肝損傷分級(jí)有關(guān)，相關(guān)研究沒有定論。本研究結(jié)果證實(shí)，SAA 與單純肺結(jié)核的ATB-DILI 分級(jí)具有相關(guān)性，IL-6 與肺結(jié)核并HIV 患者組的ATB-DILI 具有相關(guān)性，研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也進(jìn)一步證實(shí)了ATB-DILI 的炎癥機(jī)制假說，提示炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致抗結(jié)核藥物性肝損傷的因素之一。但是因研究數(shù)據(jù)較少，缺乏大樣本及流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析，有待研究團(tuán)隊(duì)在后續(xù)的臨床研究中擴(kuò)大收集范圍，進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立及分析，得出更翔實(shí)準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，本研究證實(shí)炎癥指標(biāo)SAA 與IL-6 在ATB-DILI 進(jìn)展及分級(jí)中具有一定作用及相關(guān)性。根據(jù)炎癥指標(biāo)變化可以進(jìn)一步評(píng)估ATBDILI 的進(jìn)展程度，及早干預(yù)，避免重度及極重度肝損傷的發(fā)生，降低患者死亡率。