馮恩梓，王登歡，張 冉，楊興宇，張 楠，楊 潔，吳錫芳

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院頭頸外科，云南 昆明 650118）

口咽癌為發(fā)生在舌根、扁桃體、軟腭及咽后壁部位的惡性腫瘤。據(jù)Globocan 統(tǒng)計[1]，2018 年全球口咽癌新增92887 例，主要集中于亞洲與歐洲，占總發(fā)病人數(shù)的71.8%。近10 a 我國口咽癌發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢?？谘树[癌的病因主要與煙草及酒精有關，而近年發(fā)現(xiàn)HPV 感染也與口咽鱗癌的發(fā)病有著密切聯(lián)系，后者具有其特殊的臨床特征。不同地域口咽鱗癌的HPV 感染情況不同。目前，我國尚無較大規(guī)模研究統(tǒng)計口咽鱗癌相關HPV 感染率，現(xiàn)有小樣本研究發(fā)現(xiàn)感染率在16.7%～50%[2?9]。因此筆者選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫(yī)院進行診治并符合入組標準的129 例口咽鱗癌患者作為研究對象，收集詳細臨床資料及病理標本進行研究。從臨床病理特征方面進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫(yī)院進行診治并符合入組標準[10]的129例口咽鱗癌患者作為研究對象，收集詳細臨床資料及病理標本進行研究。收集資料包括：年齡、性別、吸煙/飲酒史、首發(fā)癥狀、病理學分化、TNM 臨床分期、治療方案及其效果。

研究對象入組標準為：（1）病理類型確診為鱗狀細胞癌；（2）原發(fā)灶為舌根、軟腭、扁桃體及口咽側壁及后壁；（3）為初治病例，未接受過放化療；（4）有完整的臨床資料且在昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院病理科存檔，具有完整的臨床資料且在云南省腫瘤醫(yī)院病理科存檔具有一定質量的標本以供分析；（5）無同期其他原發(fā)癌及遠處轉移。本研究已通過云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 HPV 檢測方法及判定

HPV16/18 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法）、HPV 6/11 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法），以上均購自北京中杉金橋公司；孵育盒、恒溫箱、雜交儀、移液器、計時器、染色缸、洗瓶。由病理科主治以上醫(yī)師對染色后切片進行觀察判斷。HPV DNA 陽性：至少有一個細胞核見黃色、棕黃色或棕褐色著色，且細胞質和細胞膜無著色（當核分裂時可以出現(xiàn)細胞質著色）；HPV DNA 陰性：細胞中未見棕黃色著色。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法進行比較，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

共收集口咽鱗癌患者298 例，符合入組標準的口咽鱗癌患者129 例，男性114 例，女性15 例，男女比例7.6∶1。具體臨床資料見表1。本組患者治療方法主要以放化療為主，共計118 例接受放射治療（91.5%），7 例接受手術治療（5.4%），4例行單純化療（3.1%）。放射治療分為單純放療或同步放化療，61 例為單純放療（51.7%），57 例為同步放化療（48.3%），放療劑量為66～72.1 Gy，2 例因無法耐受副反應中途放棄治療，劑量為18 Gy 及50 Gy；其中，101 例予以誘導化療。手術方案包括：單純經(jīng)口原發(fā)灶切除3 例，經(jīng)口擴大切除或開放切除原發(fā)灶+頸部淋巴結清掃術4 例。僅行單純化療4 例，為晚期病例，予以姑息化療。以放射治療為主要治療手段的118 例患者治療后效果評估：達到完全緩解（CR）占33.1%（39/118）；部分緩解（PR）占37.3%（44/118），疾病穩(wěn)定（SD）占25.4%（30/118）；疾病進展（PD）占4.2%（5/118）見表2。HPV 感染情況與解剖位置的關系本組患者HPV 陽性51 例，陽性率39.53%，全部為高危型HPV 16/18，低危型HPV 6/11 無陽性。4 個口咽解剖位置中，扁桃體區(qū)HPV 陽性率最高，達到52.5%；其次為舌根區(qū)，為40.6%；口咽側壁及后壁區(qū)為33.3%；軟腭區(qū)陽性率最低，為20.0%，見圖1。

圖1 口咽各解剖位置HPV 陽性率Fig.1 The HPV positive rate on different sites of oropharynx

2.2 HPV 陽性口咽鱗癌與HPV 陰性口咽鱗癌臨床資料比較

HPV 陽性口咽鱗癌共51 例，HPV 陰性口咽鱗癌共78 例，表1。2 組間男女性別比較無明顯差異，但陽性組中發(fā)病年齡小于60 歲的患者數(shù)較陰性組多，前者36 例，占70.6%，后者41 例，占52.6%，經(jīng)卡方檢驗有統(tǒng)計學意義（χ2=4.164，P=0.041）。比較2 組既往史，陰性組69.2%的患者長期吸煙，高于陽性組（47.1%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.342，P=0.012）。

表1 云南省腫瘤醫(yī)院129 例HPV 相關口咽癌臨床資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical data of 129 cases of HPV-related oropharyngeal cancer in Yunnan cancer hospital [n（%）]

而2 組長期飲酒史比較無明顯區(qū)別[43.1%（陽性組）vs 50.0%（陰性組）]。2 組T 分期及N 分期經(jīng)統(tǒng)計學分析無明顯差異。但2 組臨床分期差異明顯，陽性組早期患者占比較大，為62.7%，而陰性組早期患者比例較低，為32.1%，其中晚期患者比例達67.9%，2 組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.78，P=0.001）。HPV 陽性組低分化病例較陰性組占比多，分別為41.2%與25.6%，但二者無統(tǒng)計學差異。此外，陽性組發(fā)病位置最多見于扁桃體區(qū)域，占41.2%，其次為口咽側壁及后壁區(qū)以及舌根區(qū)，分別為27.5%和25.5%，軟腭占比最少，為5.8%；陰性組口咽側壁及后壁區(qū)域發(fā)病最多，占35.8%，其次為扁桃體及舌根區(qū)域，均為24.4%，軟腭區(qū)域最低，占15.4%，但二者無統(tǒng)計學差異。

2.3 不同HPV 感染狀態(tài)間治療效果的比較

在接受放化療的口咽鱗癌患者中，HPV 陽性患者經(jīng)治療后達到CR 及PR 的例數(shù)為38 例，治療有效率80.9%；HPV 陰性患者治療后達到CR及PR 的例數(shù)為45 例治療有效率63.4%，兩者具有統(tǒng)計學差異（χ2=15.002，P=0.002），見表2。

表2 云南省腫瘤醫(yī)院118 例不同 HPV 感染狀態(tài)口咽癌放化療治療效果比較[n（%）]Tab.2 Comparison of radiotherapy and chemotherapy effect of 118 cases of oropharyngeal cancer in different HPV infection states in Yunnan cancer hospital [n（%）]

3 討論

口咽鱗癌好發(fā)于中老年男性，患者多有煙酒嗜好。本組患者男女比例為7.6∶1。一項基于中國人群的口咽鱗癌研究提示，近10 a，我國男性發(fā)病率增加30.7%，而女性發(fā)病率在同一時期卻相對穩(wěn)定，這在一定程度上體現(xiàn)了煙酒危險因素對口咽鱗癌患病的影響[11]。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)男性感染HPV 的風險比女性高2～3 倍，還有學者發(fā)現(xiàn)男性更容易發(fā)展為HPV 持續(xù)感染狀態(tài)，但原因尚不清楚[12?13]。HPV 作為一種病毒感染致病因素，所引發(fā)的口咽鱗癌具有獨特的臨床病理特點。因此，對HPV 病因的深入探索，可為口咽鱗癌的預防、診斷及治療提供重要臨床證據(jù)。

HPV 感染率受地區(qū)、生活方式、檢測方法等因素而不同，西方國家HPV 感染率較高，有報道提示其在口咽鱗癌中的感染率可高達90%[14]。目前，我國還未有大規(guī)模研究統(tǒng)計口咽鱗癌HPV 感染情況?，F(xiàn)有研究感染水平差異較大，例如，廣西地區(qū)有報道口咽鱗癌HPV 感染率為50.0%[6]；吉林地區(qū)頭頸部鱗癌的總感染率在12.9%，其中口咽鱗癌感染率最高，為28.6%[5]；新疆地區(qū)口咽鱗癌HPV 感染率為35.0%[15]；其次，四川地區(qū)口咽鱗癌HPV 感染率較低，為16.7%[16]。本研究測定的口咽鱗癌HPV 感染率為39.53%，在國內現(xiàn)有文獻報道中屬中等偏高水平。結合國內研究，我國HPV 陽性率總體上低于國外報道，這可能由于種族、環(huán)境、性生活方式等差異所導致。HPV常見致病亞型是HPV16、18、31 和33 亞型。HPV 16 是最主要的高危致病亞型。有研究表明，95%的HPV DNA 陽性頭頸鱗癌檢出HPV 16 感染，并認為HPV 16 感染率與地理區(qū)域無關[17]。國內文獻報道HPV 16 占所有口咽鱗癌感染者中72.73%～100%。本研究HPV 陽性口咽鱗癌感染亞型均為HPV 16/18 型，但未明確兩種亞型的比例，仍需在后續(xù)研究中對不同亞型HPV 做進一步測定。據(jù)以往流行病學統(tǒng)計資料報道，HPV 相關口咽鱗癌患者多較年輕、更多發(fā)生于非吸煙飲酒人群、原發(fā)灶分期較非相關口咽鱗癌早、轉移淋巴結更多、病理學分化更低。本研究HPV 陽性組中發(fā)病年齡小于60 歲的患者更多，差異有統(tǒng)計學意義；陽性組中長期吸煙史的比例明顯低于陰性組（P<0.05），但陽性組長期飲酒者占比僅稍低于陰性組（43.1% vs 50.0%），這可能由于云南地區(qū)飲酒較為普遍，導致2 組差異并不明顯。在臨床分期方面，HPV 陽性組的早期患者比例明顯高于陰性組（P<0.05），但與之前文獻報道不同，本研究中HPV 陽性者淋巴結分期較早，N0～N1 分期占58.8%，大于陰性組比例51.3%，該差異無統(tǒng)計學意義。本研究HPV 陽性組病例病理學分級偏低，低分化病例占41.2%，高于陰性組低分化病例占比25.6%，雖然2 組差異無統(tǒng)計學意義，但這種趨勢較明顯。扁桃體及舌根與HPV 相關口咽鱗癌有著密切聯(lián)系，其特殊的解剖結構造成了較高的HPV 易感性。構成這兩個位點的上皮組織中含有大量免疫系統(tǒng)成分-淋巴樣細胞，具有免疫豁免的功能，可抑制HPV 特異性T 細胞。當HPV 感染這些上皮組織時，它們可以耐受抗原的引入，而不會誘發(fā)炎性免疫反應，從而促進HPV 免疫逃逸[18]。本研究中，HPV 陽性口咽鱗癌有66.7%的病例發(fā)病位置在扁桃體及舌根區(qū)域，并且扁桃體及舌根部位HPV 感染率也最高，符合以上學說。但值得注意的是，本研究中口咽側壁及后壁癌占全組病例的32.6%，遠遠高于國內以往文獻報道，國內研究比例多在0%～5%，較高一項研究為9.5%，而國外文獻中其比例差異較大，在2.0%～36.2%之間[18?21]，本研究與國內報道的差距可能由于：一是各研究樣本量及入組標準的不同導致了誤差；二是可能與云南地區(qū)人口遺傳特異性、生活習慣、環(huán)境差異等因素有關，因此，還需進行多中心大樣本研究進一步明確各地區(qū)口咽鱗癌發(fā)病位置是否存在差異。

本研究還對HPV 感染狀態(tài)與放化療后的療效進行了比較。結果顯示，HPV 感染者接受放化療后的有效率高于未感染者，且在有效患者中達到CR 的比例達63.2%，遠遠大于未感染者（33.3%），經(jīng)卡方檢驗2 組具有統(tǒng)計學差異。這符合HPV 相關口咽鱗癌對放射敏感的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)已有體外實驗證明，與HPV 陰性腫瘤相比，HPV 陽性腫瘤的放射敏感性提高了30%[22?23]。多種機制共同促進了增敏作用[4,24]。（1）HPV 相關口咽鱗癌多為野生型p53 基因，照射后雙鏈DNA 斷裂，p53 將被激活，誘導細胞周期阻滯以及凋亡程序的進行，而在非相關口咽鱗癌中，p53 發(fā)生突變，無法誘發(fā)細胞凋亡；（2）p16 蛋白在HPV 相關口咽鱗癌中過表達，該種蛋白可抑制放射后細胞的DNA 損傷修復，從而啟動細胞凋亡；（3）HPV 相關口咽鱗癌具有更明顯的腫瘤浸潤淋巴細胞，另外放射線引起腫瘤細胞損傷導致腫瘤及病毒抗原釋放，引發(fā)更強的免疫反應。一項前瞻性臨床試驗研究了III/IV 期口咽鱗癌及喉鱗癌中HPV 與治療效果的關系，結果提示，誘導化療后HPV 陽性組的緩解率為82%，高于HPV 陰性組55%（2 組差異27%[95%CI 9.3%～44.7%]；P=0.01）；完成放化療后HPV 陽性組的緩解率也高于陰性組，為84% vs 57%（27%[95%CI 9.7%～44.3%]），也體現(xiàn)了HPV相關腫瘤較好的治療反應[25]。