評(píng)論者：佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林長(zhǎng)春，130021，E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景：基于全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的根治性手術(shù)可能不是早期直腸癌的最佳一線治療。選擇性TME保留器官的策略可以減少治療的不良反應(yīng)，又不會(huì)顯著影響腫瘤結(jié)果。該臨床隨機(jī)研究通過(guò)與TME比較，探討器官保留策略的可行性。

方法：TREC是一項(xiàng)在英國(guó)21個(gè)三級(jí)轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行的隨機(jī)、開放標(biāo)簽的可行性研究。符合條件的受試者年齡≥18歲，分期為T2期或更早，最大直徑不超過(guò)30 mm；排除淋巴結(jié)受累或轉(zhuǎn)移的患者。患者按計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配（1:1）接受短程放療保留器官，8～10周后行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或TME術(shù)。當(dāng)TEM標(biāo)本組織病理學(xué)特征提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，患者被考慮計(jì)劃早期轉(zhuǎn)為TME。一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性登記收集了認(rèn)為不適合隨機(jī)化的患者，因?yàn)槊坷颊叨际前磁R床指征治療的。主要終點(diǎn)為12、18和24個(gè)月的累積隨機(jī)分組。次要結(jié)局為應(yīng)用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）QLQ C30和CR29量表對(duì)意向治療人群的安全性、有效性和健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)。該研究已在ISRCTN注冊(cè)中心注冊(cè)，ISRCTN14422743。

結(jié)果：2012年2月22日至2014年12月19日期間，55例患者隨機(jī)分配到15家醫(yī)院，分為器官保留組（27例）和根治手術(shù)組（28例）。累積至12個(gè)月時(shí)有18例患者被隨機(jī)分配成功，18個(gè)月時(shí)有31例，24個(gè)月時(shí)有39例。首次治療后30天內(nèi)無(wú)患者死亡，但1例被隨機(jī)分配到器官保留組的患者在轉(zhuǎn)為TME術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，并在6個(gè)月內(nèi)死亡。27例被隨機(jī)分配到器官保留組的患者中有8例（30%）轉(zhuǎn)為TME術(shù)。器官保留組的患者中有4例（15%）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，TME組的患者中有11例（39%）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（P=0.04，χ2檢驗(yàn)）。與器官保留相關(guān)的嚴(yán)重不良事件最常見的是TEM術(shù)后的直腸出血或疼痛（有3例報(bào)道）。根治性TME的內(nèi)科和外科相關(guān)并發(fā)癥包括吻合口漏（2例）、腎損傷（2例）、心臟驟停（1例）和肺炎（2例）。器官保留組患者中16例（59%）患者組織病理學(xué)特征提示腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，TME組為24例（86%）（P=0.03，χ2檢驗(yàn)）。器官保留組中有8例（30%）對(duì)放療達(dá)到完全應(yīng)答。連續(xù)隨訪36個(gè)月發(fā)現(xiàn)：與TME組患者相比，器官保留組患者的腸道毒性反應(yīng)、生活質(zhì)量和功能評(píng)分在多個(gè)項(xiàng)目上都有改善。非隨機(jī)登記納入61例器官保留和7例接受根治性手術(shù)的患者。進(jìn)行器官保留的非隨機(jī)化患者比隨機(jī)化患者年齡更大，更有可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。61例非隨機(jī)分組接受器官保留治療患者中有10例（16%），而7例TME組患者中有1例（14%）發(fā)生了嚴(yán)重不良事件。在61例接受器官保留策略的非隨機(jī)患者中，24例（39%）存在高危組織病理學(xué)特征，25例（41%）獲得了完全緩解?？偟膩?lái)說(shuō)，27例隨機(jī)患者中19例（70%）和61例非隨機(jī)患者中56例（92%）實(shí)現(xiàn)了器官保留策略。

結(jié)論：短程放療后行TEM可達(dá)到較高水平的器官保留，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，并能改善生活質(zhì)量。這些數(shù)據(jù)支持對(duì)因短期風(fēng)險(xiǎn)而不適合初次TME的患者進(jìn)行器官保留，并支持對(duì)適合TME的患者進(jìn)行短期放療以實(shí)現(xiàn)器官保留的進(jìn)一步評(píng)估。需要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)研究，如正在進(jìn)行的STAR-TREC研究，以更精確地確定不同器官保留治療方案后的腫瘤結(jié)果。

【評(píng)論】TME[1]使直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，但術(shù)后患者排糞功能障礙或者需要經(jīng)結(jié)腸造口排糞，明顯降低了生活質(zhì)量。隨著TNT[2]及Watch&Wait[3]等臨床策略的應(yīng)用，部分直腸癌患者避免了進(jìn)行根治性手術(shù)切除直腸，最大程度地保留直腸器官功能。針對(duì)于保留器官功能的直腸癌治療相關(guān)臨床研究包括往期介紹的GRECCAR2和APRA、STARTREC[4-6]等，主要納入T2期和T3期的腫瘤。本研究TREC關(guān)注的是T2期及更早期的腫瘤，從研究的結(jié)果看，在短程放療后30%患者達(dá)到了完全緩解，在隨機(jī)分配組有70%患者達(dá)到了保留直腸的目的，非隨機(jī)組有92%達(dá)到了保留直腸的目的。該研究保留器官組應(yīng)用了TEM行局部切除，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要是直腸出血和疼痛，可見對(duì)于短程放療后行直腸部分切除是安全的，但是保留器官組中轉(zhuǎn)TME手術(shù)患者及TME組均有吻合口漏病例出現(xiàn)，吻合口漏是TME的嚴(yán)重并發(fā)癥，TME組較保留器官組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏高。隨訪結(jié)果證明在多個(gè)方面的生活質(zhì)量問(wèn)卷等均提示保留器官組優(yōu)于TME組。

該研究提示對(duì)于T2期及更早期的腫瘤可以采取保留器官策略進(jìn)行治療，但是治療的策略是采取TNT還是短程放療后局部切除，尚需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究提供證據(jù)。該研究中應(yīng)用TEM完成局部切除，但TEM應(yīng)用直徑4 cm硬質(zhì)肛門鏡，容易造成手術(shù)后肛門短期內(nèi)失禁和疼痛，可以考慮應(yīng)用TAMIS（Transanal Minimally Invasive Surgery）等手術(shù)方式既減少對(duì)肛門括約肌的影響又能夠利用現(xiàn)有的腹腔鏡設(shè)備完成手術(shù)。