丁天送，田向東，黃 葉，譚冶彤，朱光宇，韓昶曉，陳漢東，張 偉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科中心，北京 100029）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性疾病，主要癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受限的骨關(guān)節(jié)炎癥狀，屬中醫(yī)“痹癥”范疇，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量［1］，其病因、病機(jī)包括肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵。針刺是臨床中KOA 的常見(jiàn)療法［2-6］，針刀療法是一種革新的針刺療法，治療KOA 療效確切［7-10］。在中西醫(yī)結(jié)合閉合性手術(shù)理論的指導(dǎo)下，針刀能切割粘黏、攣縮的軟組織，疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛［11］。在患膝周?chē)鷮ふ揖植繅和袋c(diǎn)，根據(jù)壓痛點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針刀點(diǎn)是目前臨床比較公認(rèn)的常規(guī)定點(diǎn)方法。KOA 疼痛區(qū)域相對(duì)廣泛［12］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周?chē)木植繅和袋c(diǎn)較多時(shí)，選取的針刀治療點(diǎn)也相應(yīng)增多。針刀閉合術(shù)相對(duì)開(kāi)放并有創(chuàng)傷，過(guò)多的進(jìn)針刀點(diǎn)增加了局部組織損傷與感染的可能。膝關(guān)節(jié)進(jìn)針刀點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)與鄰近的中醫(yī)經(jīng)穴的解剖定位高度重合，且經(jīng)穴所屬循行經(jīng)絡(luò)覆蓋了足三陽(yáng)經(jīng)和足三陰經(jīng)。目前已有研究報(bào)道了針刺經(jīng)穴治療KOA［2-6］，但針刀循經(jīng)近部選穴治療KOA 目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究將膝壓痛點(diǎn)循經(jīng)近部選穴后（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：近部選穴）與局部解剖選點(diǎn)行四步進(jìn)針刀規(guī)程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：解剖選點(diǎn)）治療早中期KOA 的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，探究近部選穴方法在針刀治療早中期KOA 的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入70 例患者，近部選穴組（試驗(yàn)組）與解剖選點(diǎn)組（對(duì)照組）各35 例。近部選穴組年齡（59.06±9.06）歲，病 程（5.23±3.57）年，BMI（24.46±2.19）kg/m2，性 別：男/女=14/21，部 位：左/右=16/19），K-L（Kellgren-Lawrence）分 級(jí)：0級(jí)/1 級(jí)/2 級(jí)=3/14/18。解剖選點(diǎn)組年齡（55.06±12.56）歲，病程（4.50±2.06）年，BMI（24.52±1.76）kg/m2，性 別：男/女=17/18，部位：左/右=13/22，K-L 分級(jí)：0/1/2=4/10/21。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》制定的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；（2）年齡40～85 歲；（3）X 線(xiàn)示Kellgren-Lawrence 分級(jí)為0～2 級(jí)；（4）既往膝關(guān)節(jié)未行手術(shù)或1 個(gè)月內(nèi)未針對(duì)KOA 臨床癥狀進(jìn)行任何治療；（5）簽署知情同意，志愿受試者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）施術(shù)部位有皮膚破損、潰爛等潛在感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）并發(fā)有膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板撕裂、韌帶斷裂傷等非退行性KOA 的患者；（3）并發(fā)有其他骨病如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等非退行性骨性關(guān)節(jié)炎的患者；（4）合并有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能損害、凝血功能障礙者；（5）其他研究者認(rèn)為不宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 解剖選點(diǎn)組 根據(jù)膝壓痛點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針刀點(diǎn)，參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀。常規(guī)進(jìn)針刀點(diǎn)如下：股外側(cè)肌止點(diǎn)、股直肌止點(diǎn)、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)、鵝足囊、半腱肌止點(diǎn)、股二頭肌肌腱止點(diǎn)、內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、內(nèi)膝眼、外膝眼、髕下脂肪墊、髕上囊等附近壓痛點(diǎn)為進(jìn)針刀點(diǎn)［14-19］。

1.4.2 近部選穴組 根據(jù)膝壓痛點(diǎn)近部選穴法確定穴位進(jìn)針刀。參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中的解剖入路，找出膝壓痛點(diǎn)所在部位或鄰近部位的腧穴，分別為：梁丘，足陽(yáng)明胃經(jīng)；血海，足太陰脾經(jīng)；陰陵泉，足太陰脾經(jīng)；曲泉，足厥陰肝經(jīng)；陰谷，足少陰腎經(jīng)；膝陽(yáng)關(guān)，足少陽(yáng)膽經(jīng)；委陽(yáng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；犢鼻，足陽(yáng)明胃經(jīng)；內(nèi)膝眼，經(jīng)外奇穴；鶴頂，經(jīng)外奇穴。選取的穴位覆蓋了足三陰、三陽(yáng)經(jīng)脈、奇經(jīng)。

1.4.3 針刀閉合術(shù)注意事項(xiàng) 根據(jù)患者疼痛特征，對(duì)照組每次選擇4 個(gè)解剖結(jié)構(gòu)選點(diǎn)，試驗(yàn)組對(duì)應(yīng)選取4 個(gè)或小于4 個(gè)穴位，若同一個(gè)點(diǎn)連續(xù)治療3 次仍然無(wú)效，考慮其他進(jìn)針刀點(diǎn)，避免過(guò)度刺激。

術(shù)前：根據(jù)進(jìn)針刀點(diǎn)不同，選擇相應(yīng)體位（前側(cè)：仰臥，屈膝60°；內(nèi)外側(cè)：側(cè)臥，屈膝60°，后側(cè)：俯臥，伸膝位）。使用漢章牌一次性Ⅰ型4 號(hào)無(wú)菌針刀（型號(hào)：1.0 mm×40 mm）嚴(yán)格遵守“一進(jìn)針刀點(diǎn)一針刀”原則，以防交叉感染。常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，使進(jìn)針刀點(diǎn)正對(duì)洞巾中間。術(shù)中：參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》，刀口線(xiàn)與下肢縱軸方向一致，針刀體與皮膚垂直，每個(gè)進(jìn)針刀點(diǎn)均采用定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀。術(shù)后：以無(wú)菌敷料清污，并壓迫針孔片刻，防止出血，以創(chuàng)可貼或輸液貼覆蓋創(chuàng)口。

1.4.4 療程 每周治療1 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 VAS 評(píng)分［20］由患者對(duì)自身膝關(guān)節(jié)疼痛打出分?jǐn)?shù)，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.5.2 Lysholm 評(píng)分［21］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分，也被廣泛地運(yùn)用于其他各種膝關(guān)節(jié)疾病，如半月板損傷、軟骨退變或軟化，滿(mǎn)分為100 分，包括步態(tài)、疼痛、腫脹、穩(wěn)定性等8 個(gè)方面的評(píng)分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)狀態(tài)越好。

1.5.3 WOMAC 評(píng)分［22］共24 問(wèn)，涉及到關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、僵硬三方面。根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征來(lái)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效。

1.5.4 ROM［23］膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，用關(guān)節(jié)尺測(cè)量。正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度：130°-0°-0°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)且方差齊，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分結(jié)果比較

兩組組內(nèi)VAS 評(píng)分治療后3、6、12 周均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組VAS 評(píng)分治療后3 周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后6、12 周兩組間VAS 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups（Score，n=35，±s）

組別近部選穴組解剖選點(diǎn)組F P治療前5.56±0.64 5.33±0.79 1.336 0.186治療后3 周3.06±0.76 3.36±0.75?1.664 0.101治療后6 周1.62±0.72 2.33±0.69?4.256＜0.001治療后12 周1.09±0.61 1.51±0.75?2.614 0.011 644.576 497.180＜0.001＜0.001 t P——

2.2 Lysholm 評(píng)分結(jié)果比較

兩組組內(nèi)Lysholm 評(píng)分治療后3、6、12 周均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間Lysholm 評(píng)分治療后3 周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、12 周兩組間評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Lysholm 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 2 Comparison of Lysholm scores between the two groups（Score，n=35，±s）

組別近部選穴組解剖選點(diǎn)組F P治療前67.06±6.80 69.89±7.16?1.696 0.095治療后3 周79.63±4.92 79.06±5.05 0.479 0.633治療后6 周84.37±2.76 80.14±2.13 7.183＜0.001治療后12 周87.37±3.57 82.40±3.432 5.944＜0.001 181.268 69.413＜0.001＜0.001 t P——

2.3 WOMAC 評(píng)分結(jié)果比較

兩組組內(nèi)WOMAC 評(píng)分治療后3、6、12 周均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間WOMAC 評(píng)分治療后3 周無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后6、12 周，兩組間評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 3 Comparison of WOMAC scores between the two groups（Score，n=35，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分結(jié)果比較（分，n=35，±s）Tab 3 Comparison of WOMAC scores between the two groups（Score，n=35，±s）

組別近部選穴組解剖選點(diǎn)組F P治療前49.37±6.47 48.43±4.51 0.708 0.482治療后3 周40.80±7.14 43.66±6.77?1.720 0.090治療后6 周30.74±7.75 36.83±5.24?3.850＜0.001治療后12 周25.89±5.29 31.80±4.50?5.039＜0.001 189.914 114.474＜0.001＜0.001 t P——

2.4 ROM 結(jié)果比較

兩組組內(nèi)ROM 治療后3、6、12 周均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間ROM 治療后3、6、12 周差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組ROM 結(jié)果比較（n=35，±s）Tab 4 Comparison of ROM between the two groups（n=35，±s）

表4 兩組ROM 結(jié)果比較（n=35，±s）Tab 4 Comparison of ROM between the two groups（n=35，±s）

組別近部選穴組解剖選點(diǎn)組F P治療前105.390±4.899 104.360±3.982 0.967 0.337治療后3 周112.030±2.831 107.200±2.218 7.934＜0.001治療后6 周119.640±2.741 113.720±3.245 8.242＜0.001治療后12 周127.350±3.257 119.810±2.725 10.500＜0.001 247.388 159.630＜0.001＜0.001 t P——

3 討論

近部選穴是指選取病痛所在部位或鄰近部位的腧穴，包括局部選穴和鄰近選穴。局部選穴是指在受病的局部選取腧穴，可直達(dá)病位，旨在就近調(diào)整受病部位的氣血陰陽(yáng)，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”、“以痛為腧”的治療思想［24］。鄰近選穴是在距離病變部位比較接近的范圍內(nèi)選穴，其作用類(lèi)似于局部選穴。

在膝部，梁丘穴位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，解剖位置位于股直肌和股外側(cè)肌之間?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“氣傷痛，形傷腫”，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血。其為胃經(jīng)郄穴，陽(yáng)經(jīng)郄穴主急癥，善止痛，梁丘穴主“膝髕腫痛”［25］。故選用梁丘穴作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)上區(qū)壓痛的選穴。委陽(yáng)穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，解剖位置位于股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣，深層結(jié)構(gòu)包括膝外側(cè)關(guān)節(jié)囊［26］。太陽(yáng)經(jīng)主“髀不可以屈，腘如結(jié)，腨如裂”［27］。委陽(yáng)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的下合穴，可引三焦經(jīng)氣下行，通利關(guān)節(jié)。委陽(yáng)穴可作為膝關(guān)節(jié)后側(cè)壓痛的選穴。陽(yáng)陵泉，位于足少陽(yáng)膽經(jīng)，為八會(huì)穴之“筋會(huì)”。解剖位置位于小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷處。外側(cè)副韌帶起于股骨外側(cè)上方，止于腓骨頭下方。陽(yáng)陵泉位于外側(cè)副韌帶止點(diǎn)附近。《素問(wèn)·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”［28］?！跋フ撸钪?，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”［29］。少陽(yáng)經(jīng)主“膝外至脛，絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”。故選用陽(yáng)陵泉作為膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)的選穴。血海，位于足太陰脾經(jīng)。解剖位置位于股內(nèi)側(cè)肌隆起處?！端貑?wèn)·本臟篇》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。血和則經(jīng)脈流 行，營(yíng) 復(fù) 陰 陽(yáng)，筋 骨 勁 強(qiáng)，關(guān) 節(jié) 清 利 矣”［29］。“氣 為血之帥，血為氣之母”。氣血運(yùn)行不暢，筋脈不通，不通則痛，易成痹證。另“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血海穴也是治療外感風(fēng)寒濕之寒濕痹阻型KOA 的主穴之一［30］，故選用血海作為膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)的選穴。陰陵泉，位于足太陰脾經(jīng)。解剖位置位于小腿內(nèi)側(cè)，膝下脛骨內(nèi)側(cè)凹陷中?！队颀埜琛分刑峒埃骸瓣幜赆樛赣仁招А?。陰、陽(yáng)陵泉一陰一陽(yáng)，脾經(jīng)與膽經(jīng)經(jīng)氣“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，陰陵泉透刺陽(yáng)陵泉可治療膝蓋腫大疼痛［31］。脾主四肢肌肉，陰陵泉作為脾經(jīng)下合穴，對(duì)治療膝關(guān)節(jié)疼痛等膝關(guān)節(jié)病癥也有治療作用［32］?！督饏T要略》：“血不利則為水”，血瘀既久，亦能化為痰水。陰陵泉、血海二穴相配，既可行血活血使“菀陳”得以散化，又可祛痰利濕使水濕有所出處［33］?！鹅`樞·本輸》：“曲泉，輔骨之下，大筋之上也，屈膝而得之?！鼻ń馄饰恢梦挥谙?nèi)側(cè)橫紋頭上方，半腱肌、半膜肌止端的前緣凹陷處?！鹅`樞·終始》：“屈而不伸者，其病在筋”。肝主筋，曲泉，位于足厥陰肝經(jīng)，為肝經(jīng)合穴，五行屬木，古書(shū)云治膝脛痛［34］。膝陽(yáng)關(guān)，位于足少陽(yáng)膽經(jīng)。解剖位置在股骨外上髁上方的凹陷中，髂脛束后方，股二頭肌腱前方?！秲?nèi)經(jīng)·痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！夺樉募滓医?jīng)》：“膝外廉痛，不可屈伸，脛痹不仁，陽(yáng)關(guān)主之?！毕リ?yáng)關(guān)可溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕。臨床還可膝陽(yáng)關(guān)聯(lián)合透刺曲泉穴治療膝不可屈伸［35］。故選擇膝陽(yáng)關(guān)和曲泉分別作為膝關(guān)節(jié)外、內(nèi)側(cè)疼痛的選穴。陰谷屬足少陰腎經(jīng)，解剖位置在腘橫紋水平，半腱肌肌腱外側(cè)緣?！痘茨献犹煳挠?xùn)》中記載：“積陰之寒氣為水?！彼鄱鵀楣?，是為陰谷，此穴為陰寒水液最為聚集之處?？膳c主水濕之積之陰陵泉穴相配伍，治療寒濕痹阻型KOA［36］。故此穴可作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后方疼痛的選穴。鶴頂屬經(jīng)外奇穴，解剖位置在髕骨上緣中點(diǎn)凹陷處，主治兩足癱瘓，兩腿無(wú)力，可作為髕上囊區(qū)域疼痛選穴。犢鼻又名外膝眼屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，內(nèi)膝眼屬經(jīng)外奇穴，內(nèi)外膝眼的按部選穴與解剖學(xué)高度重合，不做過(guò)多探討。

本次臨床探索中，膝壓痛點(diǎn)針刀近部選穴治療早 中 期KOA，其VAS 評(píng) 分、Lysholm 評(píng) 分、WOMAC 評(píng)分在治療后6、12 周的改善均優(yōu)于膝壓痛點(diǎn)解剖選點(diǎn)進(jìn)針刀四部規(guī)程治療，近部選穴組ROM 在治療后3、6、12 周的改善明顯優(yōu)于解剖選點(diǎn)組，可明顯緩解早中期KOA 的疼痛、功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎癥狀和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

研究的局限性：（1）樣本量較??；（2）隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)于針刀循經(jīng)近部選穴治療KOA 在遠(yuǎn)期療效上是否繼續(xù)優(yōu)于解剖選點(diǎn)治療，有待進(jìn)一步研究；（3）客觀(guān)隨訪(fǎng)指標(biāo)相對(duì)較少，本研究采用了3 個(gè)主觀(guān)評(píng)分指標(biāo)和一個(gè)客觀(guān)計(jì)量指標(biāo)。之后研究將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、增加客觀(guān)指標(biāo)等。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

丁天送：第一作者，數(shù)據(jù)搜集、分析、論文初稿寫(xiě)作等工作；田向東，通訊作者，設(shè)計(jì)研究方案、統(tǒng)籌安排研究成功實(shí)施，論文終稿審批、定稿；黃葉：負(fù)責(zé)受試者篩選；譚冶彤：協(xié)助通訊作者研究設(shè)計(jì)和實(shí)施研究；朱光宇：協(xié)助數(shù)據(jù)分析；韓昶曉：協(xié)助數(shù)據(jù)分析、初稿審閱；陳漢東：協(xié)助數(shù)據(jù)分析；張偉：協(xié)助初稿審閱。