景日澤，來(lái)曉真，馮黃于飛，方海

2016-06-06，國(guó)務(wù)院原醫(yī)改辦、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門(mén)共同發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)） （《通知》）提出，在全國(guó)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)健全簽約服務(wù)收付費(fèi)機(jī)制，各地合理確定簽約服務(wù)費(fèi)［1］。2018年，國(guó)務(wù)院發(fā)文提出簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配［2］。簽約服務(wù)費(fèi)成為家庭醫(yī)生的一項(xiàng)重要經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，而衛(wèi)生人員的績(jī)效就取決于其能力（如醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)水平）和所面臨的激勵(lì)［3］。簽約服務(wù)費(fèi)是增加家庭醫(yī)生總體收入和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的一項(xiàng)有力措施。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦了5種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式［4］，其中上海、廈門(mén)和杭州市是以城市全科醫(yī)生為主的簽約服務(wù)形態(tài)，實(shí)施主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；安徽定遠(yuǎn)縣和鹽城市大豐區(qū)是鄉(xiāng)村地區(qū)以鄉(xiāng)村醫(yī)生為責(zé)任人的家庭醫(yī)生服務(wù)形態(tài)，實(shí)施主體為村衛(wèi)生室［5］。《通知》中建議家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)一般由各級(jí)政府財(cái)政投入、醫(yī)?；鸹蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金及居民個(gè)人承擔(dān)［1］。廈門(mén)市簽約服務(wù)費(fèi)（每人每年120元）由居民個(gè)人、醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)（財(cái)政支付）共同承擔(dān)［5］。杭州市簽約服務(wù)費(fèi)（每年每人120 元）由市、區(qū)財(cái)政承擔(dān)90%，個(gè)人承擔(dān)10%［6］。在上海市長(zhǎng)寧區(qū)，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保承擔(dān)［6］。北京市原則上尚未實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策，但是部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在做出嘗試。所以本研究選擇國(guó)家推薦的5種模式中的3種城市模式（上海、廈門(mén)和杭州市，三地都有簽約服務(wù)費(fèi)，但是籌資來(lái)源不同），以及實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)但是原則上沒(méi)有實(shí)施簽約服務(wù)費(fèi)發(fā)放政策的北京市作為主要研究地區(qū)。研究表明，對(duì)于衛(wèi)生人員，不同的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)影響衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量［7］；另一項(xiàng)研究表明，醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)會(huì)明顯提高3%的服務(wù)供給和2%的償付率［8］。中國(guó)針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)施情況的研究多局限于政策研究和文獻(xiàn)梳理［9］，鮮有實(shí)證研究。所以，本研究分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的實(shí)施對(duì)家庭醫(yī)生診療行為的影響，包括服務(wù)數(shù)量、平均服務(wù)時(shí)間和接診患者費(fèi)用等，為下一步家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源是國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于醫(yī)生代理理論的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及效果研究”調(diào)查項(xiàng)目。項(xiàng)目組于2019年7—9月分別于廈門(mén)市（5家）、杭州市余杭區(qū)（5家）、上海市長(zhǎng)寧區(qū)（10家）、北京市西城區(qū)和房山區(qū)（7家）共選擇27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)普查，對(duì)所有調(diào)查當(dāng)天在崗家庭醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生個(gè)人基本情況和工作環(huán)境基本特征、激勵(lì)機(jī)制及家庭醫(yī)生簽約相關(guān)的認(rèn)知和行為三部分內(nèi)容。家庭醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，必須參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（2）必須直接面對(duì)患者，參與患者的診斷、處方、治療和回訪(fǎng)等，以門(mén)診為主要診療方式；（3）平均每周至少接待20名患者，平均每周接待患者不少于2 d。本研究共發(fā)出問(wèn)卷420份，收回問(wèn)卷405份，有效回收率為96.4%。納入者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)，將問(wèn)卷與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息系統(tǒng)相匹配，獲得納入研究的405位家庭醫(yī)生在2019年6月份接診患者的總醫(yī)療費(fèi)用和人均費(fèi)用。

1.2 變量選擇 本研究的因變量主要包括三部分：家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、平均接診時(shí)間及接診患者的費(fèi)用指標(biāo)。選擇家庭醫(yī)生每日接診數(shù)和每日轉(zhuǎn)診數(shù)作為數(shù)量指標(biāo)；平均接診時(shí)間可以間接作為質(zhì)量指標(biāo)；費(fèi)用指標(biāo)包括家庭醫(yī)生接診患者1個(gè)月內(nèi)的總費(fèi)用及人均費(fèi)用（由于費(fèi)用指標(biāo)不符合正態(tài)分布，在分析過(guò)程中取對(duì)數(shù)值）等。主要研究變量為平均每月家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費(fèi)占收入的比例（簽約服務(wù)費(fèi)占比），為多分類(lèi)變量（＜10%、10%～20%、＞20%～30%，＞30%），這個(gè)變量的計(jì)算方式為家庭醫(yī)生平均每月獲得的簽約服務(wù)費(fèi)與平均的月收入的比值。在平均月收入一定的情況下，簽約服務(wù)費(fèi)占比越高意味著其因?yàn)楹灱s服務(wù)獲得的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)越高。同時(shí)，控制家庭醫(yī)生的平均月收入、是否為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、能力指標(biāo)（教育和職稱(chēng)）、編制及個(gè)人社會(huì)特征（年齡、性別、婚姻狀況）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 多水平數(shù)據(jù)或具有多水平層次結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)是多水平統(tǒng)計(jì)模型發(fā)展和應(yīng)用的基礎(chǔ)。此類(lèi)數(shù)據(jù)的特征是因變量的分布在個(gè)體間不具備獨(dú)立性，而存在地理距離內(nèi)、行政劃區(qū)內(nèi)或特定空間范圍內(nèi)的聚集性［10］。多水平分析方法可以將傳統(tǒng)模型中的隨機(jī)誤差項(xiàng)分解到與數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)的水平上，從而使得個(gè)體的隨機(jī)誤差更純［11］。家庭醫(yī)生的診療行為除了與自身個(gè)體的基本特征有關(guān)，還與所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理制度、服務(wù)規(guī)模，以及所在地區(qū)的衛(wèi)生政策、經(jīng)濟(jì)條件等相關(guān)。因此，家庭醫(yī)生診療行為的分布在個(gè)體間不具備獨(dú)立性，存在地區(qū)和機(jī)構(gòu)的聚集性。本研究首先采用無(wú)條件三水平模型（水平1：地區(qū)；水平2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；水平3：家庭醫(yī)生），即零模型，來(lái)判斷地區(qū)水平、機(jī)構(gòu)水平和個(gè)體水平造成家庭醫(yī)生服務(wù)診療行為變異的貢獻(xiàn)程度。在對(duì)家庭醫(yī)生診療行為變量的聚集性進(jìn)行診斷檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，若在特定顯著性水平（α=0.05）下，模型檢驗(yàn)結(jié)果不顯著，結(jié)合組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）較?。?2］，所有因變量在地區(qū)水平不存在聚集性；繼續(xù)采用無(wú)條件兩水平回歸模型判斷后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間在機(jī)構(gòu)間不存在聚集性，適合多元線(xiàn)性回歸模型，其余變量適合兩水平模型。所以本研究中針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)家庭醫(yī)生日接診人數(shù)、日轉(zhuǎn)診人數(shù)、月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用均運(yùn)用兩水平方差成分模型分析，對(duì)接診時(shí)間采用多元線(xiàn)性回歸模型分析。另外，本研究呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。單因素分析采用方差分析或者非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 法（正態(tài)分布計(jì)量資料）和Nemenyi法（非正態(tài)分布的計(jì)量資料）進(jìn)行分析。本研究運(yùn)用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生基本情況 （1）家庭醫(yī)生共405名，其平均月收入為（9 640±3 290）元，上海市長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生收入最高，為（11 790±2 830）元，杭州市余杭區(qū)家庭醫(yī)生收入最低，為（7 790±2 660）元；簽約服務(wù)費(fèi)占比＜10%的家庭醫(yī)生占總?cè)藬?shù)的41.2%，＞30%的只占總?cè)藬?shù)的16.8%，其中上海市長(zhǎng)寧區(qū)簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生占長(zhǎng)寧區(qū)總家庭醫(yī)生數(shù)的43.5%，而北京市接近95%的家庭醫(yī)生獲得的簽約服務(wù)費(fèi)占比不足10%；納入研究的家庭醫(yī)生中54.8%是團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，調(diào)查人員中杭州的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)比例最高，為85.9%，上海市長(zhǎng)寧區(qū)最低。（2）405名家庭醫(yī)生的平均年齡（39.2±8.8）歲；男性占總?cè)藬?shù)的35.1%；85.7%的家庭醫(yī)生處于在婚狀態(tài)；本科學(xué)歷達(dá)到75.1%，其中上海市長(zhǎng)寧區(qū)本科及以上學(xué)歷最高，達(dá)到97.1%，廈門(mén)的研究生學(xué)歷占比最高，為26.5%；中級(jí)職稱(chēng)占比達(dá)到55.3%，但是副高級(jí)及以上職稱(chēng)的家庭醫(yī)生占比較少，僅為16.1%，其中仍然是上海市長(zhǎng)寧區(qū)的中級(jí)及以上職稱(chēng)占比最高；92.3%的家庭醫(yī)生有編制。（3）家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)為（63.8±28.6）人，每日轉(zhuǎn)診數(shù)的中位數(shù)為2人；醫(yī)生每次接診的平均接診時(shí)間為（7.2±4.4）min；醫(yī)生接診患者的月總醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為15.5萬(wàn)元，次均醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為173.6元，其中杭州市余杭區(qū)最低，北京最高（見(jiàn)表1）。

2.2 不同簽約服務(wù)費(fèi)占比的家庭醫(yī)生診療行為和患者費(fèi)用的比較 簽約服務(wù)費(fèi)占比不同的4組家庭醫(yī)生每日接診數(shù)、每日轉(zhuǎn)診數(shù)、平均接診時(shí)間、月接診患者總費(fèi)用、接診患者次均費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生每日接診數(shù)高于其他3組（P＜0.05）；簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生每日轉(zhuǎn)診數(shù)只比簽約服務(wù)費(fèi)占比為10%～20%組高（P＜0.05）；簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間短于＜10%組和10%～20%組（P＜0.05）；簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生月接診患者總費(fèi)用、接診患者次均費(fèi)用高于其他3組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)家庭醫(yī)生診療行為和接診患者費(fèi)用的影響

2.3.1 簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量的影響 以家庭醫(yī)生每日接診數(shù)為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），運(yùn)用兩水平方差成分模型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生與＜10%組相比，每日接診數(shù)增加14.68人（P＜0.01）；是團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)身份的家庭醫(yī)生每日接診數(shù)比普通家庭醫(yī)生多9.84人（P＜0.01）；中級(jí)職稱(chēng)的家庭醫(yī)生每日接診數(shù)較初級(jí)及以下職稱(chēng)的每日接診數(shù)多7.30人（P=0.02）。以家庭醫(yī)生每日轉(zhuǎn)診數(shù)為因變量，運(yùn)用兩水平方差成分模型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，簽約服務(wù)費(fèi)占比10%～20%的家庭醫(yī)生與＜10%相比，每日轉(zhuǎn)診數(shù)減少0.84人（P=0.01，見(jiàn)表3）。

表1 不同地區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)人特征和診療行為描述性分析Table 1 Descriptive analysis of individual characteristics and treatment behaviors of family physicians from different regions

表2 簽約服務(wù)費(fèi)占比不同家庭醫(yī)生診療行為和患者費(fèi)用比較Table 2 Univariate analysis of family physicians' treatment behaviors and patients'expenses by contracted service fee as a percentage of total monthly income

2.3.2 簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間的影響以每個(gè)家庭醫(yī)生的平均接診時(shí)間為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），應(yīng)用多元線(xiàn)性回歸模型進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明，簽約服務(wù)費(fèi)占比＞20%～30%的家庭醫(yī)生組與占比＜10%組相比，對(duì)待患者的平均接診時(shí)間約少1.96 min（P=0.01），簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%組與占比＜10%組相比，平均接診時(shí)間減少2.66 min（P＜0.01，見(jiàn)表4）。

2.3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)接診患者費(fèi)用的影響因?yàn)槊總€(gè)家庭醫(yī)生月接診患者的總費(fèi)用和次均費(fèi)用不是正態(tài)分布，所以本研究將接診患者的月總費(fèi)用和次均費(fèi)用取對(duì)數(shù)值，并將其作為因變量，運(yùn)用兩水平方差成分模型進(jìn)行分析。研究結(jié)果表明，簽約服務(wù)費(fèi)占比10%～20%、＞20%～30%和＞30%的家庭醫(yī)生組與占比＜10%組相比，月接診患者的總費(fèi)用分別增加32%（P=0.01）、36%（P=0.02）、53%（P＜0.01）； 是 團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的家庭醫(yī)生接診患者月總費(fèi)用高于普通家庭醫(yī)生（P=0.02）。以接診患者次均費(fèi)用的對(duì)數(shù)值作為因變量，研究結(jié)果表明，簽約服務(wù)費(fèi)占比10%～20%的家庭醫(yī)生組與占比＜10%組相比，接診患者的次均費(fèi)用增加13%（P=0.02）；簽約服務(wù)費(fèi)占比＞30%的家庭醫(yī)生組與占比＜10%組相比，接診患者的總次均費(fèi)用增加22%（P=0.01，見(jiàn)表5）。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)平均接診時(shí)間影響的多元線(xiàn)性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis on the impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on the average service time per patient

表3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)每日接診數(shù)和每日轉(zhuǎn)診數(shù)影響的兩水平方差成分模型分析Table 3 The impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on the number of visits and referrals per day based on two-level variance component model

3 討論

3.1 本研究的主要發(fā)現(xiàn) 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比提高有助于其服務(wù)數(shù)量的增加，具體而言，簽約服務(wù)費(fèi)占比達(dá)到30%以上的家庭醫(yī)生每日接診數(shù)相較于簽約服務(wù)費(fèi)占比不及10%的家庭醫(yī)生大約多15人；簽約服務(wù)費(fèi)占比10%～20%的家庭醫(yī)生每日轉(zhuǎn)診數(shù)相較于簽約服務(wù)費(fèi)占比不及10%的家庭醫(yī)生大約減少1人。簽約服務(wù)費(fèi)占比越高，其接診平均時(shí)間越短，簽約服務(wù)費(fèi)占比達(dá)到30%以上及＞20%～30%的家庭醫(yī)生的平均接診時(shí)間相較于簽約服務(wù)費(fèi)占比不及10%的家庭醫(yī)生分別大約少2.7 min和2.0 min。簽約服務(wù)費(fèi)占收入比例越高，其接診患者的總費(fèi)用和次均費(fèi)用也在升高。

3.2 提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占收入比例能提高醫(yī)生積極性，并有利于分級(jí)診療 衛(wèi)生人員能否發(fā)揮好作用取決于兩個(gè)方面：一方面是衛(wèi)生人員的技術(shù)能力，包括知識(shí)、技能和專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，即是否能做事；另一方面是衛(wèi)生人員在技術(shù)能力一定的情況下的努力程度，即是否愿意做事，兩者缺一不可［13］。激勵(lì)機(jī)制主要激發(fā)衛(wèi)生人員的努力程度，從而影響衛(wèi)生人員診療行為，衛(wèi)生人員診療行為會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出［3］。本研究重點(diǎn)探討的是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中家庭醫(yī)生的診療行為，建立有效的激勵(lì)機(jī)制能夠有效提高家庭醫(yī)生工作的主動(dòng)性和積極性。研究結(jié)果顯示，簽約服務(wù)費(fèi)占比超過(guò)30%的時(shí)候，每日接診數(shù)相比于簽約服務(wù)費(fèi)占比不足10%的家庭醫(yī)生多約15人。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的實(shí)施首先提高了家庭醫(yī)生的總收入；其次在家庭醫(yī)生按人頭付費(fèi)的支付方式上進(jìn)行了探索，中國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中鼓勵(lì)對(duì)家庭醫(yī)生采用按人頭付費(fèi)的方式進(jìn)行補(bǔ)償，但是目前中國(guó)家庭醫(yī)生并沒(méi)有采用按人頭付費(fèi)方式（傳統(tǒng)意義的按人頭付費(fèi)是家庭醫(yī)生僅獲得人頭費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)并沒(méi)有額外補(bǔ)償）。

表5 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比對(duì)接診患者費(fèi)用影響的兩水平方差成分模型分析Table 5 The impact of family physicians' contracted service fee as a percentage of the total monthly income on patients' medical expenses based on two-level variance component model

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有力推手，但是在中國(guó)，患者可以自由選擇首診地點(diǎn)［14］，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要目的是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療。研究結(jié)果顯示，增加簽約服務(wù)費(fèi)占比，每日轉(zhuǎn)診數(shù)在下降，可能的原因是：首先，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，居民可以獲得更高質(zhì)量、更好連續(xù)性及綜合性的服務(wù)［15］，居民就有更強(qiáng)的基層就診意愿；其次，在得到激勵(lì)后，家庭醫(yī)生也更愿意提供連續(xù)性的服務(wù)，并有意愿把患者留在基層。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)平衡好服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的關(guān)系 研究結(jié)果顯示，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)比例，家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量在增加，但是每個(gè)患者的平均服務(wù)時(shí)間在下降。本研究用平均服務(wù)時(shí)間代表服務(wù)質(zhì)量，在中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每天工作的時(shí)間是固定的，一般為8 h，當(dāng)服務(wù)數(shù)量增多時(shí)，平均每個(gè)患者的服務(wù)時(shí)間將會(huì)減少。美國(guó)的一項(xiàng)研究證明，當(dāng)家庭醫(yī)生有2 500名簽約患者時(shí)，需要每天工作10.6 h才能完成這些患者的規(guī)范化治療［16］。當(dāng)家庭醫(yī)生或者全科醫(yī)生服務(wù)數(shù)量過(guò)多時(shí)，其醫(yī)療質(zhì)量也會(huì)有所下降［17］。在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時(shí)候，一定要注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一項(xiàng)綜述也表明，并沒(méi)有確切的研究證據(jù)能夠證明對(duì)基層醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)能夠提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［18］。目前，中國(guó)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的地區(qū)，在發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的時(shí)候，也不是僅依據(jù)簽約居民的數(shù)量，其服務(wù)質(zhì)量也是重要的參考依據(jù)。例如上海市長(zhǎng)寧區(qū)，以家庭醫(yī)生為單位，按每一位家庭醫(yī)生簽約人群為計(jì)算基數(shù)，將約束性指標(biāo)作為考核依據(jù)，根據(jù)考核結(jié)果撥付簽約服務(wù)費(fèi)。約束性指標(biāo)包括服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。有效簽約服務(wù)協(xié)議的對(duì)象需要符合的條件是：具有完善的健康檔案，針對(duì)健康人群和亞健康人群，提供個(gè)性化健康評(píng)估與指導(dǎo)，在家庭醫(yī)生處的首診率不低于50%；針對(duì)患者，在家庭醫(yī)生處接受“防治一體化”服務(wù)，在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生首診率、定點(diǎn)就診率、預(yù)約門(mén)診率均不低于50%。服務(wù)質(zhì)量也有相應(yīng)的技術(shù)性依據(jù)［7］。所以中國(guó)在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時(shí)候，要平衡好家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系，簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放一定要與其服務(wù)質(zhì)量掛鉤。

3.4 繼續(xù)推進(jìn)構(gòu)建家庭醫(yī)生的費(fèi)用“守門(mén)人”機(jī)制家庭醫(yī)生的作用是居民健康和費(fèi)用的雙重“守門(mén)人”，家庭醫(yī)生就是通過(guò)這種“守門(mén)人”機(jī)制來(lái)限制患者對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)的使用和控制總體醫(yī)療費(fèi)用［19］。本研究結(jié)果顯示，簽約服務(wù)費(fèi)占比越高，其接診患者月總費(fèi)用就越高，這主要是因?yàn)橹袊?guó)目前沒(méi)有在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)機(jī)制，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放主要依據(jù)其簽約人數(shù)，簽約服務(wù)費(fèi)占比高也就意味著簽約人數(shù)多，接診的人數(shù)也會(huì)增加，但是醫(yī)生收入的大部分還是來(lái)源于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療收入，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式必然會(huì)造成患者的費(fèi)用增高，所以接診患者的總費(fèi)用會(huì)提高。另一方面，簽約服務(wù)費(fèi)占比提高，其接診患者的人次均費(fèi)用也相對(duì)較高，但是這并不能得出家庭醫(yī)生的實(shí)施不利于費(fèi)用的控制的結(jié)論，因?yàn)楸狙芯恐兄挥谢颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診費(fèi)用，可能其人均醫(yī)療總費(fèi)用在下降，也就意味著二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用可能會(huì)下降。所以，未來(lái)家庭醫(yī)生的補(bǔ)償方式必然要進(jìn)行改革，逐步施行醫(yī)保按人頭付費(fèi)機(jī)制，要求家庭醫(yī)生與患者簽約，家庭醫(yī)生承擔(dān)居民健康和衛(wèi)生費(fèi)用“守門(mén)人”的角色來(lái)限制患者對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)的使用和控制總體醫(yī)療費(fèi)用，例如美國(guó)健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO）采用嚴(yán)格按人頭付費(fèi)的健康管理模式。

3.5 本研究的局限性 由于人力和時(shí)間有限，本研究只對(duì)中國(guó)城市的具有代表性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進(jìn)行了研究，尚沒(méi)有對(duì)農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展相關(guān)研究，為確保研究結(jié)果更具有普適性，未來(lái)可對(duì)農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行研究，以全面了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)對(duì)家庭醫(yī)生行為的影響。另外，家庭醫(yī)生的收入主要源于固定工資和績(jī)效工資，其中多地將簽約服務(wù)費(fèi)納入績(jī)效工資總額，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績(jī)效考核或者家庭醫(yī)生的績(jī)效收入會(huì)對(duì)醫(yī)生行為造成較大影響，這在未來(lái)的研究中應(yīng)重點(diǎn)考慮。

作者貢獻(xiàn)：景日澤、方海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；來(lái)曉真、馮黃于飛進(jìn)行資料的收集與整理；景日澤負(fù)責(zé)結(jié)果的分析和解釋?zhuān)⒆珜?xiě)論文；方海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，監(jiān)督管理。

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