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        中國(guó)胃食管反流病患者焦慮抑郁患病率的Meta分析

        2021-12-07 06:40:48周金池竇維佳魏延趙曙光韓偉程浩劉震雄
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:患病率癥狀分析

        周金池,竇維佳,魏延,趙曙光,韓偉,程浩,劉震雄

        胃食管反流病(GERD)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,在全球呈高發(fā)趨勢(shì),有研究表明,北美GERD患病率為18.1%~27.8%,歐洲為 8.8% ~ 25.9%,東亞為 2.5% ~ 7.8%,中東為8.7% ~ 33.1%,澳大利亞為11.6%,南美為23.0%[1],而我國(guó)GERD患病率為6.4%[2]。GERD的廣泛流行給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        系統(tǒng)回顧表明GERD癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率與焦慮抑郁水平有著密切聯(lián)系[3],有研究表明在GERD患者中焦慮抑郁水平或評(píng)分明顯高于健康人群,而且非糜爛性胃食管反流?。∟ERD)患者、難治性GERD患者其焦慮抑郁水平明顯高于其他類(lèi)型GERD患者[4-5]。

        鑒于尚未見(jiàn)GERD患者焦慮抑郁情況的系統(tǒng)分析,尤其是基于中國(guó)人群,本研究通過(guò)對(duì)GERD患者焦慮和抑郁的患病率分析,以評(píng)估精神問(wèn)題和GERD之間的關(guān)聯(lián)性,以便于準(zhǔn)確地了解GERD患者的精神狀況,有助于更好地理解和管理GERD患者及其心理共病。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)(VIP)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為2000—2020年,收集關(guān)于中國(guó)GERD患者焦慮抑郁狀況的調(diào)查研究。中文檢索詞:非糜爛性胃食管反流病、非糜爛性食管炎、食管炎、反流性食管炎、胃食管反流病、胃食管反流、精神、危險(xiǎn)因素、心理、抑郁、焦慮,中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索條件為“核心期刊”;英文 檢 索 詞:reflux esophagitis,GERD,gastroesophageal reflux disease,gastroesophageal reflux,erosive reflux disease,erosive esophagitis,nonerosive reflux disease,nonerosive esophagitis,NERD,anxiety,anxieties,depression,depressive,depressions,emotional,emotion,mental,psychiatry,psychology,psychological,psychiatric,China,Chinese。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象:中國(guó)地區(qū)(含港澳臺(tái)地區(qū))GERD患者及健康對(duì)照人群;(2)研究類(lèi)型:病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究;(3)研究疾病及結(jié)局指標(biāo):焦慮抑郁的樣本數(shù)和患病率;(4)診斷標(biāo)準(zhǔn):以主訴癥狀、量表、胃鏡作為確診GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn);以多種焦慮抑郁測(cè)評(píng)量表作為診斷焦慮抑郁標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中文文獻(xiàn)中非核心期刊文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);(3)同一數(shù)據(jù)反復(fù)發(fā)表(如有重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn),則保留數(shù)據(jù)最全文獻(xiàn));(4)無(wú)法提取或轉(zhuǎn)化所需數(shù)據(jù);(5)以醫(yī)務(wù)人員、海員、軍人等其他特定人群為調(diào)查對(duì)象;(6)病例報(bào)告、綜述等。

        1.3 文獻(xiàn)處理及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員經(jīng)過(guò)必要的培訓(xùn)后按照上述文獻(xiàn)檢索策略獲取文獻(xiàn)后,進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。通過(guò)閱讀題目和摘要初步篩除不相關(guān)文獻(xiàn);隨后研究員分別對(duì)納入的初篩文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),如在文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取過(guò)程中如產(chǎn)生爭(zhēng)議,由第3人參與討論并最終達(dá)成一致。提取篩選出文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類(lèi)型、GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)、心理診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量。并且根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心研制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 12.0、Revman 5.1軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,計(jì)算GERD患者焦慮抑郁患病率及其95%可信區(qū)間(CI)。對(duì)納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)異質(zhì)性分析,同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P>0.100且I2<50%,則認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.100且I2≥50%,則認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,根據(jù)GERD的亞型進(jìn)行亞組分析進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來(lái)源,若無(wú)法排出異質(zhì)性,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[7];采用敏感性分析來(lái)評(píng)價(jià)分析結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性,發(fā)表偏倚采用Egger's檢驗(yàn)評(píng)估。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及基本特征 通過(guò)研究人員篩選,初步檢索獲得中文文獻(xiàn)1 749篇,英文文獻(xiàn)124篇,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選,最終納入17篇文獻(xiàn)[8-24],英文文獻(xiàn)5篇[8-12],中文文獻(xiàn)12篇[13-24]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)整體較好,具體見(jiàn)表2。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

        2.2 GERD患者焦慮抑郁狀況的Meta分析

        2.2.1 焦慮 16篇文獻(xiàn)[8-20,22-24]描述了GERD患者焦慮情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=100%,P<0.001,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,GERD患者焦慮患病率為41%〔95%CI(31%,51%)〕;亞組分析顯示,14篇文獻(xiàn)[8-14,17-20,22-24]描述了反流性食管炎(RE)患者焦慮情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=100%,P<0.001,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,RE患者焦慮患病率為36%〔95%CI(25%,48%)〕。6 篇文獻(xiàn)[8,13,15-16,18,22]描述了 NERD 患者焦慮情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=72%,P=0.003,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,NERD患者焦慮患病率為51%〔95%CI(44%,58%),見(jiàn)圖2〕。

        2.2.2 抑郁 17篇文獻(xiàn)[8-24]描述了GERD患者抑郁情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=99%,P<0.001,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,GERD患者抑郁患病率為37%〔95%CI(32%,42%)〕;亞組分析顯示,15篇文獻(xiàn)[8-14,17-24]描述了RE患者抑郁情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=99%,P<0.001,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,RE患者抑郁患病率為34%〔95%CI(28%,39%)〕。6篇文獻(xiàn)[8,13,15-16,18,22]描述了 NERD 患者抑郁情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,I2=98%,P<0.001,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,NERD患者抑郁患病率為45%〔95%CI(23%,67%),見(jiàn)圖3〕。

        2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚 采用Stata 12.0對(duì)納入的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,使用隨機(jī)效應(yīng)模型得到結(jié)果和總的合并值無(wú)明顯差異,表明本研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性(見(jiàn)圖4)。Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示,存在發(fā)表偏倚,可能與樣本量較小,小規(guī)模研究中有設(shè)計(jì)缺陷,或缺乏結(jié)果相反的試驗(yàn)有關(guān)。

        3 討論

        GERD是一種以反酸、胃灼熱為典型癥狀的慢性疾病。GERD長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,造成患者沉重的身體心理負(fù)擔(dān),可并發(fā)焦慮抑郁等精神疾患[25]。而長(zhǎng)期處于焦慮抑郁狀態(tài)的患者可引起消化系統(tǒng)相關(guān)的一系列軀體化癥狀[26]。兩者共病則是情緒障礙與軀體癥狀兩者之間形成惡性循環(huán)??梢?jiàn)GERD與焦慮抑郁有著密切聯(lián)系。而目前尚未見(jiàn)報(bào)道GERD患者焦慮抑郁患病率的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查。劉杰等[27]的Meta分析僅報(bào)道中國(guó)老年人GERD患者與健康對(duì)照組心理健康狀況差異,并未做患病率分析。因此此次Meta分析旨在調(diào)查我國(guó)GERD患者焦慮抑郁患病狀況,為建立有效的GERD防治策略提供幫助。

        圖2 中國(guó)GERD患者焦慮狀況分析森林圖Figure 2 Forest map of anxiety prevalence in Chinese GERD patients

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Essential characteristics of the included studies

        表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality assessment of the included studies

        圖3 中國(guó)GERD患者抑郁狀況森林圖Figure 3 Forest map of depression prevalence in Chinese GERD patients

        通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁為GERD患者高危風(fēng)險(xiǎn)因素,焦慮抑郁在GERD患者中呈高發(fā)趨勢(shì);尤其N(xiāo)ERD患者焦慮患病率較高,提示GERD與焦慮抑郁關(guān)系密切,焦慮抑郁可能為GERD患者的并發(fā)癥之一。鄒義龍等[28]發(fā)表的系統(tǒng)綜述總結(jié)了抗抑郁藥物對(duì)GERD患者的療效,從臨床試驗(yàn)中證明了GERD與焦慮抑郁的密切關(guān)系。

        圖4 中國(guó)GERD患者焦慮抑郁患病率的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of the prevalence of anxiety and depression among Chinese GERD patients

        GERD長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量,給患者及其家人造成沉重的身體、心理負(fù)擔(dān),包括睡眠、飲食等方面障礙。同時(shí)焦慮抑郁患者可產(chǎn)生包括GERD癥狀在內(nèi)的一系列軀體化癥狀。腦腸軸在GERD與焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制上發(fā)揮重要作用。腦腸軸可以通過(guò)改變食管黏膜的敏感性引起食管感受閾值降低使得患者對(duì)低強(qiáng)度食管內(nèi)刺激反應(yīng)性增強(qiáng)[29]。而腦腸肽是腦腸軸通路中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用的一組肽類(lèi)物質(zhì)。有研究表明焦慮抑郁可使腦腸肽分泌異常[30],腦腸肽的分泌異常可導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低,或者胃排空減慢,從而引發(fā)GERD。

        5-羥色胺(5-HT)是腦腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重要神經(jīng)遞質(zhì),具有調(diào)節(jié)胃腸道感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及分泌胃腸肽的作用。5-HT參與調(diào)節(jié)食管平滑肌運(yùn)動(dòng)及迷走神經(jīng)下行神經(jīng)傳導(dǎo)抑制反射行為,5-HT分泌減少可導(dǎo)致食管平滑肌松弛、食管黏膜的高敏感性[31]。而焦慮抑郁患者血液中5-HT水平顯著下降,從而加重GERD患者相關(guān)癥狀[32]。

        GERD可分為RE和NERD兩種亞型,兩者發(fā)病機(jī)制不同。NERD與焦慮抑郁的潛在機(jī)制為:焦慮抑郁引起主管情緒活動(dòng)的大腦區(qū)域興奮性增強(qiáng),進(jìn)而抑制中腦的止痛核團(tuán),提高脊髓下行軀體和內(nèi)臟痛的反應(yīng)強(qiáng)度;同時(shí)可引起皮質(zhì)興奮性改變,通過(guò)迷走神經(jīng)的中樞核團(tuán)影響神經(jīng)系統(tǒng)功能,引起胃腸功能紊亂[33]。RE與焦慮抑郁二者相互作用的機(jī)制目前主要有兩種解釋?zhuān)皇墙箲]抑郁繼發(fā)于反流,反過(guò)來(lái)又增加患者對(duì)反流癥狀的敏感性;二是焦慮抑郁促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)延緩胃排空,使一過(guò)性食管下括約肌松弛增加,繼而加重反流[14]。因GERD與焦慮抑郁機(jī)制尚不明確,未來(lái)仍需深入研究。

        此次研究的局限性在于研究之間的異質(zhì)性、發(fā)表偏倚。焦慮癥狀研究存在顯著的發(fā)表偏倚,因此異質(zhì)性可能是由于發(fā)表或報(bào)道偏倚,高異質(zhì)性可能是由于診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)的差異,也可能由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少;研究樣本量較少,沒(méi)有足夠的覆蓋率,無(wú)法代表整體;納入的文獻(xiàn)結(jié)論較為一致,無(wú)結(jié)論相反的文獻(xiàn),可能焦慮抑郁與GERD關(guān)系明確。今后仍需大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查研究。同時(shí)我國(guó)幅員遼闊,納入研究均為局部地區(qū)調(diào)查,影響研究結(jié)果的外推性。

        綜上所述,焦慮抑郁在GERD患者中呈高發(fā)趨勢(shì),尤以NERD為著。因此,精神心理因素對(duì)胃腸疾病發(fā)生、發(fā)展具有不可忽視的作用。建議在臨床診療過(guò)程中對(duì)GERD患者尤其是NERD患者和難治性GERD患者進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)估,若存在焦慮抑郁狀態(tài)時(shí),或在使用質(zhì)子泵抑制劑治療效果不佳時(shí),可考慮建議患者進(jìn)行心理治療或使用抗焦慮抑郁藥物以改善GERD相關(guān)癥狀,從而提高患者生活質(zhì)量。同時(shí),也應(yīng)對(duì)焦慮抑郁患者進(jìn)行GERD癥狀等消化系統(tǒng)癥狀評(píng)估,以便進(jìn)行綜合診療,促進(jìn)精神癥狀的改善。

        作者貢獻(xiàn):周金池、竇維佳、劉震雄進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì);竇維佳、趙曙光、劉震雄進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;周金池、程浩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理;周金池、魏延、韓偉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果的分析與解釋?zhuān)撐牡男抻?,?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;周金池撰寫(xiě)論文;劉震雄對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

        本文無(wú)利益沖突。

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