陳昌連 曹家燕 李紅 劉志超 王月陽 郭瑩

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

頭頸部惡性腫瘤由于涉及口腔、咽、喉等特殊的解剖部位，疾病本身及其治療(如手術(shù)、放療等)均可導致患者吞咽困難、不能經(jīng)口進食，但患者胃腸道功能仍正常，因此是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要人群之一[1]。而家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)是患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持從醫(yī)院到家庭的延伸，病情平穩(wěn)的頭頸部癌癥患者繼續(xù)在家中進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可以減少患者的住院時間和醫(yī)療費用，同時可以使患者早日回歸家庭，在家庭中持續(xù)改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。2019年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)針對HEN的實踐發(fā)布了《ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》[4]，為HEN的實際應用提供了規(guī)范化的參考意見。國內(nèi)相關指南[5]對老年人群HEN的適應證做了相關推薦，但對HEN的途徑、方法、效果的監(jiān)測等未制訂相關規(guī)范，具體實踐措施仍亟待標準化。針對頭頸部癌癥患者HEN的臨床實踐暫無規(guī)范化的指導意見。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在缺乏專業(yè)團隊管理和指導的情況下，HEN患者營養(yǎng)攝入不足及并發(fā)癥的發(fā)生率都較高(58%～74%)。規(guī)范化的HEN管理對于提高患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率具有重大意義。為此，本研究對國內(nèi)外HEN的相關指南及文獻進行回顧分析，借鑒國外HEN相關指南以及HEN在其他病種中的研究經(jīng)驗，結(jié)合頭頸部癌癥患者HEN已有的研究基礎和臨床實際，從頭頸部癌癥患者HEN的開展情況、HEN的管理團隊、HEN的途徑、配方的選擇、HEN的方式、并發(fā)癥的預防及處理、效果的監(jiān)測與隨訪等方面進行綜述，以期為我國頭頸部癌癥患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化實踐提供參考依據(jù)。

1 頭頸部癌癥患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的應用情況

腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收和利用，符合人體的生理特點，因此易被患者及家屬所接受，加之近年來HEN技術(shù)的不斷進步以及醫(yī)療服務政策的轉(zhuǎn)變，HEN在頭頸部癌癥患者中的應用越來越廣泛。波蘭2013年的一項多中心研究[7]發(fā)現(xiàn)，接受HEN的患者在5年內(nèi)增加了近10倍，其中頭頸部癌癥患者增加了近6倍。Cawsey等[8]的一項研究顯示，2005年加拿大北阿爾伯塔省每一百萬人中約有150人接受HEN，其中頭頸部癌癥患者最多，占總?cè)藬?shù)的24.1%。而西班牙的一項大數(shù)據(jù)分析[9]顯示，HEN的使用率逐年上升，2013年每一百萬人中約有12人為接受HEN的頭頸部腫瘤患者。目前，國內(nèi)仍缺乏對頭頸部癌癥患者HEN的流行病學調(diào)查，已有現(xiàn)狀調(diào)查多為HEN患者的疾病分布研究。劉菁等[10]對新疆地區(qū)的HEN應用情況分析顯示，127例HEN患者中頭頸部腫瘤患者占15.0%。頭頸部癌癥是常見的惡性腫瘤，據(jù)估計，我國每年新發(fā)病例超過10萬人[11]，而石磊等[12]對國內(nèi)HEN研究文獻的計量學分析顯示，我國HEN相關研究數(shù)量及質(zhì)量均較低，對頭頸部腫瘤患者HEN的相關研究仍較缺乏。與患者院內(nèi)EN不同，患者的HEN主要由患者及其照顧者在家庭中執(zhí)行，患者及其照顧者對于HEN意義的認識以及相關知識的掌握情況直接關系著患者HEN治療的效果和安全性。一項針對婦科腫瘤患者HEN現(xiàn)狀的調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，患者的HEN存在諸多問題，陪護人員HEN的實施不規(guī)范、相關護理知識較缺乏。提示我國頭頸部癌癥患者的HEN可能存在同樣問題，相關研究亟待進一步開展和完善，包括對頭頸部癌癥患者接受HEN的流行病學調(diào)查、HEN的干預等，以及時發(fā)現(xiàn)患者實施HEN過程中存在的問題并探討有效的改進措施，促進頭頸部癌癥患者HEN的規(guī)范化發(fā)展。

2 頭頸部癌癥患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

2.1頭頸部癌癥患者HEN的管理團隊 《ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》[4]推薦，應建立由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師及藥劑師等組成的多學科營養(yǎng)支持小組(Nutrition support team，NST)對患者的HEN進行管理。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析[14]顯示，不同國家間多學科小組的成員各異。在美國，營養(yǎng)公司在患者HEN的管理中發(fā)揮著非常重要的作用，包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)泵、營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)輔助用品的提供，以及并發(fā)癥的處理等，因此，營養(yǎng)公司護士對患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理的參與度較高。而在歐洲，患者的HEN通常由地區(qū)或地方醫(yī)院協(xié)調(diào)管理。如在英國，患者HEN的支持包括醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)服務和社區(qū)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)服務。在醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)服務下，醫(yī)院的營養(yǎng)部門或營養(yǎng)團隊負責對HEN患者進行護理和管理。而社區(qū)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)服務通常由營養(yǎng)護理專家、營養(yǎng)師和語言治療師等醫(yī)療保健人員以及后勤人員組成多學科營養(yǎng)支持小組。在國內(nèi)，以多學科團隊形式對患者實施HEN的研究僅占約23.9%，多學科團隊成員的組成主要有醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師，其他專業(yè)人員較少，單純由護士對患者HEN進行干預的研究占半數(shù)以上(56.72%)[12]。由此可見，國內(nèi)外護士在患者HEN的管理中均發(fā)揮著非常重要的作用，對頭頸部癌癥患者實施HEN的過程中應充分重視護士的作用，同時借鑒國外HEN的多學科管理模式，建立由醫(yī)院醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、語言治療師、社區(qū)醫(yī)療保健人員以及具有臨床知識和技能的營養(yǎng)公司人員等組成的多學科營養(yǎng)支持小組，由醫(yī)生依據(jù)病情為患者選擇和建立合適的HEN通路，營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況并制定營養(yǎng)治療方案，護士、社區(qū)保健人員以及營養(yǎng)公司人員為患者的HEN進行組織協(xié)調(diào)以及護理指導，藥劑師為患者提供與營養(yǎng)相關的藥物咨詢，語言治療師為存在言語障礙的患者提供語言康復指導，通過各專業(yè)人員的分工與協(xié)作，為患者提供更專業(yè)化、個體化的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)干預。

2.2頭頸部癌癥患者HEN的途徑 ESPEN指南[4]推薦，當患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)的時間不超過4～6周時，可使用鼻飼管進行HEN；當患者需要接受長期HEN時，推薦使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(Percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。多項研究[15-17]比較了頭頸部癌癥患者使用鼻胃管和PEG的效果，提示PEG組在手術(shù)后傷口感染及生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢，能更好地維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且導管的堵塞、脫落風險及誤吸風險更低。PEG在國外的臨床應用較廣泛，來自英國[18]、波蘭[7,19]等的多項研究顯示，PEG是頭頸部癌癥患者接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的主要途徑。而在國內(nèi)，PEG的應用仍較少，在頭頸部癌癥患者中的應用尚處于起步階段。一項針對頭頸部癌癥患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的調(diào)查[20]顯示，82.9%的患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑為鼻胃管。近年來逐漸有將PEG應用于頭頸部癌癥患者的研究報道[21-22]，但相關研究仍較少，PEG的應用仍較局限。鑒于PEG在長期腸內(nèi)營養(yǎng)中的優(yōu)勢，臨床可加強對PEG的推廣應用，促進PEG在長期HEN患者中的使用，最終使患者受益。

2.3頭頸部癌癥患者HEN配方的選擇 HEN配方的選擇包括商業(yè)化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和勻漿膳。ESPEN指南[4]建議，可使用標準配方的商業(yè)制劑，同時可根據(jù)患者的疾病種類選擇相應的配方制劑，如頭頸部癌癥患者可選擇腫瘤型營養(yǎng)制劑。標準配方的營養(yǎng)制劑成分明確、營養(yǎng)均衡，在患者的營養(yǎng)支持中具有較大的優(yōu)勢。Papakostas等[23]的一項研究比較了頭頸部癌癥患者分別使用勻漿膳和商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑8個月后的效果，結(jié)果顯示，使用商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于勻漿膳組。波蘭的一項研究[24]將患者的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)配方由勻漿膳調(diào)整為商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后，患者需要住院的人數(shù)、住院時間以及肺炎、尿路感染、需要住院治療的貧血等的發(fā)生率顯著降低。歐美許多國家已將HEN納入到國家醫(yī)療保險范疇，因此商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在國外家庭腸內(nèi)營養(yǎng)中應用較多，EPP等[25]的一項大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51%的HEN患者使用標準配方的商業(yè)制劑作為營養(yǎng)膳食的全部來源。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑擁有諸多優(yōu)勢，但在應用過程中也存在胃腸道不耐受等問題，因此在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)中亦有許多患者選擇成分更天然、胃腸道耐受性更好的勻漿膳[4]。梅奧診所[26]的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55.5%的HEN患者選擇勻漿膳作為商業(yè)制劑的補充。勻漿膳在使用過程中存在營養(yǎng)素含量不明確、不能滿足人體需求、制作和儲存過程中的衛(wèi)生不能保證、容易引起堵管等問題。在國內(nèi)，HEN的許多費用仍屬自費范疇，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑價格較貴、不易獲取等，很大程度上影響了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的普及，家庭自制勻漿膳在頭頸部癌癥患者HEN中的應用更為廣泛[20]。因此，結(jié)合我國國情，當患者條件允許且胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑耐受性較好時，應鼓勵頭頸部癌癥患者使用標準配方的營養(yǎng)制劑或腫瘤型營養(yǎng)制劑，以促使患者獲得最優(yōu)的營養(yǎng)支持。當患者選擇使用勻漿膳時，應根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)為患者提供科學合理的營養(yǎng)食譜，指導患者配置營養(yǎng)全面的食物，并注意配置和使用過程中的衛(wèi)生與消毒，使患者在家庭環(huán)境中得到更好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.4頭頸部癌癥患者HEN的方式 頭頸部癌癥患者HEN的給予方式包括頓服、間斷性連續(xù)輸注或連續(xù)性輸注。頓服較適用于鼻胃管或胃造瘺管患者，可使用50 mL的注射器推注，每頓200～400 mL，每日4～6次，更適合胃部的生理特點[4]。連續(xù)性輸注常使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，可以精確地控制輸注的速度和液體量，在空腸營養(yǎng)中具有較大的優(yōu)勢[27]。ESPEN指南[4]提出，沒有證據(jù)表明HEN頓服會比連續(xù)性輸注導致更高的腹瀉、腹脹和誤吸等不良反應，因此，多學科營養(yǎng)支持小組應根據(jù)頭頸部癌癥患者留置營養(yǎng)管的位置、不同營養(yǎng)方式的耐受性以及患者的偏好等因素，綜合推薦患者在家庭中進行腸內(nèi)營養(yǎng)時的最佳方式。在歐美等國家和地區(qū)，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)設備不斷改進，營養(yǎng)泵輕便小巧，可以移動，患者可用專門設計的背包背著或附在輪椅上，且有多部門(如家庭護理公司、營養(yǎng)公司等)為患者提供營養(yǎng)設備和技術(shù)支持，為國外HEN患者選擇連續(xù)性輸注提供了條件。歐洲一項多中心研究[1]顯示，61.5%的HEN患者選擇連續(xù)性輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。而國內(nèi)有研究[20]顯示，75.6%的患者HEN給予方式為頓服。未來應加強對HEN患者營養(yǎng)設備和使用技術(shù)的支持，可充分發(fā)揮營養(yǎng)公司在患者HEN中的作用，為患者提供營養(yǎng)制劑的同時，為患者提供相應的營養(yǎng)設備和技術(shù)支持，使患者HEN的給予方式有更多的選擇，如患者可選擇白天頓服、夜間連續(xù)輸注的方式，既滿足了患者的營養(yǎng)需求，同時又不影響患者白天的活動，使患者獲得更多的自主權(quán)。

2.5頭頸部癌癥患者HEN并發(fā)癥的預防及處理 頭頸部癌癥患者HEN相關的并發(fā)癥包括機械性并發(fā)癥、誤吸、胃腸道并發(fā)癥、以及代謝性并發(fā)癥等[4]。機械性并發(fā)癥在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者中非常常見，主要為導管堵塞和移位，最常見于鼻飼管中。國內(nèi)頭頸部癌癥患者最常使用鼻飼管[20]，因此應特別關注頭頸部癌癥患者的堵管問題。每次給予腸內(nèi)營養(yǎng)前后使用至少30 mL的水沖管或在持續(xù)輸注營養(yǎng)液時每4 h沖管1次，可降低堵管的發(fā)生率[28]。ESPEN指南[4]同時建議，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥時，不同藥物應分開給予，用藥前后以及不同藥物之間應使用至少30 mL的水沖管，以預防藥物的配伍反應和堵管的發(fā)生。對于使用PEG的患者，應加強對患者及照顧者造瘺口護理相關知識的培訓，減少造瘺處感染等并發(fā)癥的發(fā)生。誤吸的發(fā)生可通過抬高床頭、幽門后喂養(yǎng)以及使用胃腸動力藥等方式進行預防[4]。胃腸道并發(fā)癥包括嘔吐、腹瀉、便秘等。腸內(nèi)營養(yǎng)液滴速過快、胃內(nèi)容物過多時，可引起嘔吐，應減慢滴速，并給予對癥處理。腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇不當、營養(yǎng)液高滲且給予速度過快、溫度過低或被污染時可引起患者腹瀉，應指導患者正確選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，高滲性營養(yǎng)液可稀釋至等滲并降低注入速度，營養(yǎng)液輸入前給予加溫，營養(yǎng)液的配置和保存注意清潔和衛(wèi)生。便秘患者可增加營養(yǎng)液中纖維素的含量，并給予緩瀉藥等對癥處理。經(jīng)以上處理，患者胃腸道并發(fā)癥一般可緩解，不需要停止HEN。此外，ESPEN指南[4]建議，對于病情穩(wěn)定的HEN腹瀉患者，推薦常規(guī)使用膳食纖維。代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、高血糖、微量元素缺乏、再喂養(yǎng)綜合征等。患者及其照顧者在預防和識別并發(fā)癥的發(fā)生中起著關鍵性的作用，因此，對于需要進行HEN的頭頸部癌癥患者，應加強患者及其照顧者的健康教育，通過多方式、多途徑的健康指導幫助患者及家屬降低并識別HEN相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時對接受HEN的患者進行監(jiān)測和隨訪，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

2.6頭頸部癌癥患者HEN效果的監(jiān)測及隨訪 HEN指南[4]強調(diào)，應對接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行綜合性的監(jiān)測，包括HEN的效果、HEN相關并發(fā)癥以及HEN的管理等，以及時發(fā)現(xiàn)和解決患者在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)中遇到的問題，并根據(jù)患者營養(yǎng)治療的效果調(diào)整營養(yǎng)治療方案。HEN效果的監(jiān)測指標包括體質(zhì)量、膳食攝入量、前白蛋白、人體成分、肌力以及營養(yǎng)相關的生活質(zhì)量等。四川大學華西醫(yī)院于2018年在全國率先開發(fā)了住院患者(包括頭頸部癌癥患者)的腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應監(jiān)測系統(tǒng)[12]，但對HEN相關并發(fā)癥的系統(tǒng)監(jiān)測國內(nèi)暫未有相關研究。HEN管理的監(jiān)測還包括評估是否有多學科團隊持續(xù)對患者的HEN進行支持等。HEN的隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪以及APP隨訪等。Orlandoni等[29]對188例HEN患者實施醫(yī)療團隊的視頻咨詢及每月1次的家庭隨訪，降低了HEN患者代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，我國HEN的隨訪方式主要是電話隨訪和家庭隨訪[12]，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡隨訪得到了極大的應用，其中APP隨訪是患者及醫(yī)務人員青睞的形式[30]，通過APP隨訪患者可以進行HEN自我監(jiān)測，醫(yī)-患、患-患之間可以進行溝通交流，隨訪小組可以應用APP對患者進行健康教育等，在互聯(lián)網(wǎng)時代具有較大的隨訪優(yōu)勢。但網(wǎng)絡隨訪不能覆蓋年齡較大或無移動網(wǎng)絡的人群，具有一定的局限性。頭頸部癌癥患者多為中老年患者，因此在臨床實踐中，根據(jù)隨訪人群的特征，可將傳統(tǒng)隨訪方式和網(wǎng)絡隨訪模式相結(jié)合，提高隨訪的效率和效果[12]。

綜上所述，HEN是醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)治療的延伸，積極有效的HEN支持，可以使患者在家庭的環(huán)境中繼續(xù)得到良好的營養(yǎng)支持，既能減輕患者的家庭負擔和醫(yī)院的醫(yī)療負擔，同時可以滿足患者愛與歸屬感的心理需求。頭頸部癌癥患者是HEN的重點人群，應積極關注患者的HEN現(xiàn)狀并給予規(guī)范的支持和管理，以保證患者HEN的有效性和安全性。目前，我國頭頸部癌癥患者的HEN相關研究仍較少，未來可借鑒國外相關指南和其他病種的研究經(jīng)驗，建立包括醫(yī)院、社區(qū)、營養(yǎng)公司等多部門的多科學HEN支持小組，充分發(fā)揮護士在患者HEN管理中的作用，加強對患者及家屬實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的健康教育，開展系統(tǒng)的HEN監(jiān)測和隨訪，為頭頸部癌癥患者的HEN提供更好的管理和支持。