陽 娜，章 毅，潘麗麗，王秀玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)是由于脊髓前角及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性，導(dǎo)致近端肢體和軀干進(jìn)行性、對(duì)稱性肌無力和肌萎縮的常染色體隱性遺傳病，其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性可導(dǎo)致肌肉無力、萎縮，甚至累及延髓和呼吸肌，危及生命[1]。兒童發(fā)病率為 1/10 000～1/6 000，居兒童致死性常染色體遺傳病的第2位[2]。SMA由于編碼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因SMN1缺失、轉(zhuǎn)換或突變，引起全長(zhǎng)SMN蛋白不足,人類存在與SMN1類似的等位基因SMN2，經(jīng)過剪切能夠產(chǎn)生快速分解、功能較弱的截短SMN蛋白。諾西那生鈉注射液針對(duì)SMN2基因的功能缺陷，通過與SMN2 pre-mRNA結(jié)合改變剪切過程，產(chǎn)生全長(zhǎng)的SMN蛋白，彌補(bǔ)SMN1基因功能缺陷引起的全長(zhǎng)SMN 蛋白不足[3]。臨床根據(jù)發(fā)病年齡和肌無力嚴(yán)重程度將SMA分為Ⅰ～Ⅳ四種類型，其中60%的患者為嚴(yán)重致死的 SMA-Ⅰ型[4]。該類型為出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，不能獨(dú)坐，沒有相關(guān)呼吸支持中期生存時(shí)間最多為2年，在臨床上尚缺乏有效治療方法，疾病管理限于呼吸支持、營養(yǎng)支持、骨科矯形等輔助對(duì)癥治療。諾西那生鈉注射液通過鞘內(nèi)注射可繞過血腦屏障使腦脊液中藥物濃度立即升高，使用較低劑量(最小毒性)實(shí)現(xiàn)臨床有效性，但費(fèi)用昂貴，在治療及護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員面臨較大挑戰(zhàn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年10月收治1例SMA-Ⅰ型患兒，給予4次諾西那生鈉注射液鞘內(nèi)注射治療與護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，2歲1個(gè)月，因確診SMA 1年余，于2019年10月22日擬SMA收治入院。患兒約1年半前因不會(huì)抬頭、不能翻身等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后至外院就診，行基因檢測(cè)確診為SMA,后自行在家康復(fù)訓(xùn)練及中藥治療(具體不詳)，為求進(jìn)一步評(píng)估病情及用藥至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。入科時(shí)患兒消瘦貌，四肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力減弱，手足尚有輕微活動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，帶入無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，不能吞咽、言語，不會(huì)抬頭、翻身，腹軟，胃造瘺，流質(zhì)食物喂養(yǎng)。骨盆正位、全脊柱正(側(cè))位平片顯示全脊柱正側(cè)位所示諸骨骨質(zhì)疏松改變；骨盆諸骨骨質(zhì)疏松征象，雙側(cè)頸干角增大，雙髖半脫位征象；胸廓改變。肌電圖顯示廣泛神經(jīng)源性損害(進(jìn)行性和慢性失神經(jīng)共存——支持SMA)。營養(yǎng)科會(huì)診予增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，胃造瘺管注入小安素奶保證營養(yǎng)需求，咳嗽無力或痰液黏稠時(shí)予氧氣霧化吸入及吸痰，繼續(xù)肺部物理治療，夜間使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，做好病情觀察和護(hù)理。入院后第3天予諾西那生鈉注射液5 ml鞘內(nèi)注射，注射后生命體征平穩(wěn)，無明顯不良反應(yīng)。其余3次給藥分別于11月5日、11月20日、12月26日完成。患兒在第2次給藥后出現(xiàn)嘔吐，考慮胃腸道反應(yīng)，給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群后未再出現(xiàn)嘔吐。第3次給藥后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫(耳溫)37.9℃，經(jīng)過對(duì)癥治療及護(hù)理后體溫恢復(fù)正常。12月27日出院，出院后1個(gè)月門診隨訪該患兒口腔分泌物較前減少，無創(chuàng)呼吸機(jī)和吸痰機(jī)使用頻率下降，四肢肌力達(dá)到Ⅱ級(jí)，上肢抓握能力較前稍好轉(zhuǎn)，腳跟處活動(dòng)有所改善。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道管理

患兒脊髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到侵害后，會(huì)逐漸喪失各種運(yùn)動(dòng)功能，包括咳嗽無力引起下呼吸道分泌物清除困難、胸廓及肺發(fā)育不良、反復(fù)呼吸道感染等問題[5]。研究表明SMA患兒均存在不同程度睡眠呼吸紊亂情況，其特征以低通氣為主要表現(xiàn)，使用夜間無創(chuàng)通氣治療可明顯改善中-重度睡眠呼吸紊亂[6]。本例患兒無呼吸費(fèi)力表現(xiàn)，但喉頭痰鳴音明顯，呼吸道分泌物較多，血氧飽和度偶爾會(huì)下降至92%～94%。夜間采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過霧化吸入和吸痰拍背等處理使血氧飽和度維持在正常水平。

2.2 胃造瘺管飼護(hù)理

管飼前確認(rèn)管道正確的位置，回抽胃內(nèi)容物查看殘余量，如有潴留，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注或減量喂養(yǎng)。管飼時(shí)保持合適的體位，抬高床頭30～45°，并保持這個(gè)姿勢(shì)至喂養(yǎng)結(jié)束后至少1 h，防止胃內(nèi)容物反流而誤吸，灌注前后用溫開水沖洗。胃造瘺喂養(yǎng)時(shí)正確沖管、妥善固定、適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)造瘺管、注意皮膚消毒等。該患兒90 ml流質(zhì)每3 h灌注1次，胃造瘺喂養(yǎng)期間造瘺口周圍皮膚發(fā)紅，予3 M皮膚黏膜保護(hù)劑使用后癥狀消失。

2.3 鞘內(nèi)注射的護(hù)理

2.3.1注射前準(zhǔn)備

鞘內(nèi)注射前完成常規(guī)檢查：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和尿蛋白。注射前30 min穿刺點(diǎn)周圍涂抹5%利多卡因軟膏，以減輕穿刺時(shí)的疼痛。操作室紫外線消毒，確保氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、無創(chuàng)呼吸機(jī)、吸引器功能良好，檢查患兒靜脈通路，確保通暢。麻醉科人員處于待命狀態(tài)，可立即啟動(dòng)搶救。該患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。

2.3.2注射時(shí)護(hù)理

由高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行鞘內(nèi)注射給藥。配合醫(yī)生完成患兒體位擺放，充分暴露腰部。患兒全脊柱有骨質(zhì)疏松改變，體位擺放時(shí)動(dòng)作輕柔，防止骨折。予心電監(jiān)護(hù)，搶救用物處于備用狀態(tài)，嚴(yán)密觀察患兒的面色、呼吸、脈搏、血氧飽和度等。取4～5腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，使用利多卡因局部麻醉，穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，見腦脊液流出后從冷藏冰箱取出諾西那生鈉注射液室溫下進(jìn)行復(fù)溫，檢查藥物有無沉淀、變色，如有肉眼可見的沉淀物或者有顏色改變均不可使用。留取5 ml腦脊液后插回穿刺針芯，待藥物復(fù)溫至25℃，雙人核對(duì)后抽取藥液5 ml，避免藥液殘留，不可使用外部過濾器及稀釋藥液。拔出穿刺針芯，緩慢鞘內(nèi)注射給藥，注射時(shí)間1～3 min。給藥完畢采用無菌紗布覆蓋。使用后的藥盒交予藥店配送員回收。本例患兒在第1次穿刺過程中焦慮不安，呼吸急促，血氧飽和度下降至90%，暫停操作，給患兒播放其喜愛的動(dòng)畫，緩解其緊張情緒，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度恢復(fù)正常。后3次鞘內(nèi)注射治療均在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下完成，穿刺過程順利。

2.3.3注射后護(hù)理

患兒注射后入住單間病房，減少探視,去枕平臥，禁飲禁食>2 h，防止鞘內(nèi)注射后顱內(nèi)壓升高或降低引起頭痛。諾西那生鈉注射液首次給藥后在病房觀察>24 h，后續(xù)給藥后均常規(guī)觀察>6 h。研究顯示諾西那生鈉治療中最常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、上呼吸道感染、鼻咽炎、嘔吐、頭痛、便秘、咳嗽、肺炎等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至呼吸衰竭而死亡[7]。鞘內(nèi)注射后予心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，觀察患兒意識(shí)、瞳孔、呼吸、體溫、嘔吐等情況，觀察穿刺處敷料滲血滲液情況，及時(shí)報(bào)告并處理異常情況。用藥期間定期復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)、微量元素、血小板和凝血功能，觀察有無皮膚、黏膜出血情況。本例患兒第1次鞘內(nèi)注射給藥后意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；第2次鞘內(nèi)注射給藥后的第3天出現(xiàn)了嘔吐，及時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，防止誤吸，予調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)時(shí)間和量后嘔吐緩解，同時(shí)予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群治療，之后未出現(xiàn)嘔吐；第3次鞘內(nèi)注射給藥后發(fā)生低熱，耳溫37.6～37.9℃，每4 h監(jiān)測(cè)患兒體溫，頭孢克肟抗感染治療及物理降溫后體溫降至正常；第4次鞘內(nèi)注射后未出現(xiàn)發(fā)熱情況。

2.4 健康指導(dǎo)

給予家長(zhǎng)專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，更換熱量卡路里相對(duì)較高的奶粉(小安素奶)喂養(yǎng)，滿足其生長(zhǎng)發(fā)育所需營養(yǎng)。檢查家長(zhǎng)對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用及吸痰操作，確保操作正確有效、無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置合理。告知家長(zhǎng)出院后若患兒有發(fā)熱、嘔吐、腰背部疼痛等情況及時(shí)就醫(yī)。適度運(yùn)動(dòng)有利于改善腸蠕動(dòng)、減緩肌肉關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)展、增強(qiáng)體質(zhì)，指導(dǎo)家長(zhǎng)針對(duì)患兒肢體功能障礙進(jìn)行功能鍛煉，每日進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸及下肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、外展、內(nèi)旋活動(dòng)5～6次，每次5 min，每日進(jìn)行肢體按摩，兩手由上向下捏拿患兒的肌肉，重點(diǎn)按揉和捏拿上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)及下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)，3次/d，20 min/次。同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒穿功能鞋，防止足下垂的發(fā)生。

3 小結(jié)

SMA是嬰幼兒期最常見的致死性神經(jīng)遺傳性疾病之一，而SMA-Ⅰ型治療難度大，用藥特殊且昂貴，護(hù)理難度也較大。對(duì)本例患兒采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的模式，患兒入院即帶入無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及胃造瘺管，在做好呼吸道管理及胃造瘺護(hù)理的基礎(chǔ)上，鞘內(nèi)注射前充分評(píng)估患兒的病情、完善用物準(zhǔn)備，鞘內(nèi)注射時(shí)精準(zhǔn)配合醫(yī)生用藥，安排有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士處理突發(fā)狀況，注射后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，出院前做好健康指導(dǎo)，從而改善患兒的生存及生活質(zhì)量。