郭 麗，卞秋桂

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京 210029

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部神經(jīng)肌肉功能障礙所致食管功能障礙，引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過滯留在食管下段，逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減弱及食管擴(kuò)張的一種疾病[1]。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)(peroralendoscopicmyotomy, POEM)目前已成為治療賁門失弛緩癥首選[2]。消化道瘺是POEM術(shù)最常見并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生消化道瘺，護(hù)理不當(dāng)則會(huì)危及患者生命安全。2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科收治1例賁門失弛緩癥患者，POEM術(shù)后并發(fā)了食管縱隔瘺。通過對(duì)患者實(shí)施內(nèi)鏡縫合裝置(OverStitch)[3]+荷包縫合術(shù)將瘺口縫合，取得了較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者男性，71歲，因“5年前進(jìn)食過冷和辛辣刺激性食物時(shí)，出現(xiàn)吞咽困難，伴有嘔吐”查消化道造影考慮為賁門失弛緩癥。2019年12月28日在外院行POEM術(shù)，術(shù)后第3天主訴左側(cè)胸部疼痛，予胃鏡探查，術(shù)中可見食管隧道口上方有一約1.0 cm×1.5 cm黏膜撕裂，考慮食管胸腔瘺形成，給予雙荷包縫合，封閉黏膜撕裂處。術(shù)后患者發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.8～39.2℃，血常規(guī)顯示白細(xì)胞13.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.90%，予加強(qiáng)抗感染等治療。2020年1月5日行造影檢查，見食管隧道口上方黏膜撕裂處閉合良好，左側(cè)胸膜包裹性積液，予置管引流。后每日予0.9%氯化鈉溶液沖洗，患者體溫逐漸降至正常，遂開放流質(zhì)飲食?；颊唛_放飲食后出現(xiàn)胸腔引流液增加，伴低熱，體溫波動(dòng)于37.8～38.7℃，1月12日口服亞甲藍(lán)后胸腔引流管迅速出現(xiàn)藍(lán)色液體，再次行胃鏡檢查，見食管距門齒36～39 cm出現(xiàn)食管縱隔瘺，當(dāng)日轉(zhuǎn)至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咿D(zhuǎn)入該院消化科后予胃鏡進(jìn)縱隔腔反復(fù)清理縱隔腔內(nèi)膿苔，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后，在瘺口四周予OverStitch縫合6針，閉合創(chuàng)面，縫合處近口側(cè)以5枚和諧夾尼龍繩荷包縫合，置入1根瘺腔引流管和3根胸腔引流管。術(shù)中患者血壓一過性降低，最低為40/20 mmHg，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度無法測出，予對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。1月14日轉(zhuǎn)回消化科，體溫波動(dòng)于37.7～38.3℃，血常規(guī)顯示白細(xì)胞11.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.90%。1月17日患者體溫降至正常，瘺腔引流管和胸腔3根引流管均無液體引流出，予亞甲藍(lán)稀釋后口服，引流管中無藍(lán)色液體流出。1月18日復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞降至正常，CT下造影檢查，胸腔內(nèi)未見明顯滲漏，遂予以拔除。囑其飲水及少量流質(zhì)飲食。1月21日患者復(fù)查CT無明顯滲出，1月22日予以出院。

2 護(hù)理

2.1 引流管護(hù)理

使用心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化及精神狀態(tài)。1根瘺腔引流管、3根胸腔引流管均單獨(dú)固定、標(biāo)識(shí)清楚，班班交接。保持有效負(fù)壓引流。采用0.9%氯化鈉溶液和奧硝唑交替進(jìn)行胸腔沖洗，每日3次，沖洗的同時(shí)注意患者意識(shí)及生命體征的變化。每日記錄引流液顏色、性質(zhì)和引流量。患者術(shù)后第1天引流出400 ml血性混濁液體，后逐漸減少，術(shù)后第5天瘺腔引流管和3根胸腔引流管均未引流出液體，夾畢引流管，觀察24 h患者無胸痛發(fā)熱，進(jìn)食后無嗆咳，予拔管。

2.2 發(fā)熱護(hù)理

患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.7～38.3℃，每4 h監(jiān)測一次體溫，采用冰力降溫貼、冰袋、溫水擦浴等方式物理降溫。監(jiān)測患者有無寒戰(zhàn)高熱，寒戰(zhàn)高熱時(shí)給予查血培養(yǎng)。退熱期患者大量出汗，監(jiān)測患者血壓、尿量變化，防止因大量出汗引起脫水。每48 h抽血查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測患者感染控制情況，請(qǐng)感染科會(huì)診調(diào)整抗生素。術(shù)后第5天，患者體溫恢復(fù)正常，期間未出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。

2.3 疼痛護(hù)理

患者術(shù)后胸骨后及引流管穿刺處疼痛，疼痛評(píng)分7～10分，鹽酸曲馬多注射液、鹽酸布桂嗪注射液均不能緩解，給予地佐辛5 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml以22 ml/h靜脈泵入；同時(shí)床頭抬高>30°，配合耳穴壓豆法止痛，穴位選擇肝、神門、胸、肺、交感，每日按壓5～6次，每隔3 d更換，兩耳交替。術(shù)后第5天患者疼痛評(píng)分為2分，術(shù)后第6天疼痛評(píng)分為0分。

2.4 用藥觀察

術(shù)后予抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、止血、抗感染及營養(yǎng)支持治療。使用輸液泵控制輸液速度，每日24 h勻速滴入，避免短時(shí)間大量液體進(jìn)入體內(nèi)從而加重患者心肺負(fù)擔(dān)。密切監(jiān)測患者出入量變化，特別是每小時(shí)尿量，觀察藥物作用以及不良反應(yīng)，每48 h檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，每日監(jiān)測4段血糖，依據(jù)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整用藥，防止電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象發(fā)生。每日輸注白蛋白20 g、免疫球蛋白5 g，增加機(jī)體抵抗力。患者術(shù)后頻發(fā)心房顫動(dòng)，心率波動(dòng)在90～136次/min，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，采用去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml緩慢靜脈推注，時(shí)間>5 min，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心律，同時(shí)監(jiān)測血鉀，防止不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后第5天起患者未再發(fā)心房顫動(dòng)，心率波動(dòng)在70～84次/min。

2.5 飲食護(hù)理

患者術(shù)后禁飲禁食，采用腸外營養(yǎng)[4]。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量和24 h出量，制定每日輸液總量，置入中長靜脈導(dǎo)管，采用持續(xù)勻速輸注方式，輸注全合一營養(yǎng)液，每2～3 d監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖變化，補(bǔ)充白蛋白及免疫球蛋白。術(shù)后第6天CT下造影檢查示胸腔無滲出，改為流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者喝水，觀察無嗆咳，術(shù)后第7天開始進(jìn)食米湯、魚湯、鴿子湯等流質(zhì)，無胸痛、發(fā)熱等癥狀，指導(dǎo)其少量多餐，循序漸進(jìn)，忌辛辣刺激、不易消化的食物。進(jìn)食后指導(dǎo)患者坐起或床邊活動(dòng)，防止胃酸反流，促進(jìn)消化。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

患者由于胸痛及肺不張導(dǎo)致的呼吸功能障礙，給予氧氣3 L/min持續(xù)吸入，指導(dǎo)床上呼吸功能鍛煉[5]，建議家屬采購氣球給患者練習(xí)吹氣球，每天練習(xí)3次，每次10 min。指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日5次，每次5～10 min，防止下肢靜脈血栓?；颊咭虿∏樾枰L時(shí)間處于半臥位，骶尾部予泡沫敷料保護(hù)皮膚，使用氣墊床，建立翻身記錄卡，每2 h督促患者翻身一次。每次翻身時(shí)拍打按摩背部，促進(jìn)排痰，每日2次霧化吸入?；颊唛L期禁食，手術(shù)創(chuàng)傷、感染、高熱均可導(dǎo)致免疫力降低，每日銀耳通漱口液漱口3～5次、口腔護(hù)理2次，防止口腔潰瘍和口腔霉菌感染?；颊叱龊苟?，及時(shí)更換衣物、床單，促進(jìn)舒適。術(shù)后第6天CT下造影檢查示患者肺不張已完全改善，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、口腔潰瘍、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

本例賁門失弛緩癥患者在行POEM術(shù)后并發(fā)食管胸腔瘺、食管縱隔瘺，之后行OverStitch+荷包縫合術(shù)縫合瘺口，最終康復(fù)出院。術(shù)后密切觀察生命體征的變化，保持引流管通暢，重視發(fā)熱護(hù)理，做好疼痛管理，遵醫(yī)囑用藥并控制好輸液速度，注重飲食護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理防止各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是患者康復(fù)的關(guān)鍵。