郭 麗，卞秋桂

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京 210029

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部神經(jīng)肌肉功能障礙所致食管功能障礙，引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過滯留在食管下段，逐漸使食管張力、蠕動減弱及食管擴張的一種疾病[1]。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)(peroralendoscopicmyotomy, POEM)目前已成為治療賁門失弛緩癥首選[2]。消化道瘺是POEM術(shù)最常見并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生消化道瘺，護理不當(dāng)則會危及患者生命安全。2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科收治1例賁門失弛緩癥患者，POEM術(shù)后并發(fā)了食管縱隔瘺。通過對患者實施內(nèi)鏡縫合裝置(OverStitch)[3]+荷包縫合術(shù)將瘺口縫合，取得了較好效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者男性，71歲，因“5年前進食過冷和辛辣刺激性食物時，出現(xiàn)吞咽困難，伴有嘔吐”查消化道造影考慮為賁門失弛緩癥。2019年12月28日在外院行POEM術(shù)，術(shù)后第3天主訴左側(cè)胸部疼痛，予胃鏡探查，術(shù)中可見食管隧道口上方有一約1.0 cm×1.5 cm黏膜撕裂，考慮食管胸腔瘺形成，給予雙荷包縫合，封閉黏膜撕裂處。術(shù)后患者發(fā)熱，體溫波動于38.8～39.2℃，血常規(guī)顯示白細胞13.70×109/L，中性粒細胞百分比88.90%，予加強抗感染等治療。2020年1月5日行造影檢查，見食管隧道口上方黏膜撕裂處閉合良好，左側(cè)胸膜包裹性積液，予置管引流。后每日予0.9%氯化鈉溶液沖洗，患者體溫逐漸降至正常，遂開放流質(zhì)飲食?；颊唛_放飲食后出現(xiàn)胸腔引流液增加，伴低熱，體溫波動于37.8～38.7℃，1月12日口服亞甲藍后胸腔引流管迅速出現(xiàn)藍色液體，再次行胃鏡檢查，見食管距門齒36～39 cm出現(xiàn)食管縱隔瘺，當(dāng)日轉(zhuǎn)至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進一步治療?；颊咿D(zhuǎn)入該院消化科后予胃鏡進縱隔腔反復(fù)清理縱隔腔內(nèi)膿苔，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后，在瘺口四周予OverStitch縫合6針，閉合創(chuàng)面，縫合處近口側(cè)以5枚和諧夾尼龍繩荷包縫合，置入1根瘺腔引流管和3根胸腔引流管。術(shù)中患者血壓一過性降低，最低為40/20 mmHg，經(jīng)皮動脈血氧飽和度無法測出，予對癥處理后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。1月14日轉(zhuǎn)回消化科，體溫波動于37.7～38.3℃，血常規(guī)顯示白細胞11.24×109/L，中性粒細胞百分比82.90%。1月17日患者體溫降至正常，瘺腔引流管和胸腔3根引流管均無液體引流出，予亞甲藍稀釋后口服，引流管中無藍色液體流出。1月18日復(fù)查白細胞、中性粒細胞降至正常，CT下造影檢查，胸腔內(nèi)未見明顯滲漏，遂予以拔除。囑其飲水及少量流質(zhì)飲食。1月21日患者復(fù)查CT無明顯滲出，1月22日予以出院。

2 護理

2.1 引流管護理

使用心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測患者生命體征變化及精神狀態(tài)。1根瘺腔引流管、3根胸腔引流管均單獨固定、標(biāo)識清楚，班班交接。保持有效負壓引流。采用0.9%氯化鈉溶液和奧硝唑交替進行胸腔沖洗，每日3次，沖洗的同時注意患者意識及生命體征的變化。每日記錄引流液顏色、性質(zhì)和引流量?；颊咝g(shù)后第1天引流出400 ml血性混濁液體，后逐漸減少，術(shù)后第5天瘺腔引流管和3根胸腔引流管均未引流出液體，夾畢引流管，觀察24 h患者無胸痛發(fā)熱，進食后無嗆咳，予拔管。

2.2 發(fā)熱護理

患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，體溫波動于37.7～38.3℃，每4 h監(jiān)測一次體溫，采用冰力降溫貼、冰袋、溫水擦浴等方式物理降溫。監(jiān)測患者有無寒戰(zhàn)高熱，寒戰(zhàn)高熱時給予查血培養(yǎng)。退熱期患者大量出汗，監(jiān)測患者血壓、尿量變化，防止因大量出汗引起脫水。每48 h抽血查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測患者感染控制情況，請感染科會診調(diào)整抗生素。術(shù)后第5天，患者體溫恢復(fù)正常，期間未出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。

2.3 疼痛護理

患者術(shù)后胸骨后及引流管穿刺處疼痛，疼痛評分7～10分，鹽酸曲馬多注射液、鹽酸布桂嗪注射液均不能緩解，給予地佐辛5 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml以22 ml/h靜脈泵入；同時床頭抬高>30°，配合耳穴壓豆法止痛，穴位選擇肝、神門、胸、肺、交感，每日按壓5～6次，每隔3 d更換，兩耳交替。術(shù)后第5天患者疼痛評分為2分，術(shù)后第6天疼痛評分為0分。

2.4 用藥觀察

術(shù)后予抑制胃酸、保護胃黏膜、止血、抗感染及營養(yǎng)支持治療。使用輸液泵控制輸液速度，每日24 h勻速滴入，避免短時間大量液體進入體內(nèi)從而加重患者心肺負擔(dān)。密切監(jiān)測患者出入量變化，特別是每小時尿量，觀察藥物作用以及不良反應(yīng)，每48 h檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，每日監(jiān)測4段血糖，依據(jù)檢查結(jié)果隨時調(diào)整用藥，防止電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象發(fā)生。每日輸注白蛋白20 g、免疫球蛋白5 g，增加機體抵抗力。患者術(shù)后頻發(fā)心房顫動，心率波動在90～136次/min，請心內(nèi)科會診，采用去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml緩慢靜脈推注，時間>5 min，心電監(jiān)護監(jiān)測心律，同時監(jiān)測血鉀，防止不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后第5天起患者未再發(fā)心房顫動，心率波動在70～84次/min。

2.5 飲食護理

患者術(shù)后禁飲禁食，采用腸外營養(yǎng)[4]。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量和24 h出量，制定每日輸液總量，置入中長靜脈導(dǎo)管，采用持續(xù)勻速輸注方式，輸注全合一營養(yǎng)液，每2～3 d監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖變化，補充白蛋白及免疫球蛋白。術(shù)后第6天CT下造影檢查示胸腔無滲出，改為流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者喝水，觀察無嗆咳，術(shù)后第7天開始進食米湯、魚湯、鴿子湯等流質(zhì)，無胸痛、發(fā)熱等癥狀，指導(dǎo)其少量多餐，循序漸進，忌辛辣刺激、不易消化的食物。進食后指導(dǎo)患者坐起或床邊活動，防止胃酸反流，促進消化。

2.6 基礎(chǔ)護理

患者由于胸痛及肺不張導(dǎo)致的呼吸功能障礙，給予氧氣3 L/min持續(xù)吸入，指導(dǎo)床上呼吸功能鍛煉[5]，建議家屬采購氣球給患者練習(xí)吹氣球，每天練習(xí)3次，每次10 min。指導(dǎo)患者床上進行踝泵運動，每日5次，每次5～10 min，防止下肢靜脈血栓?；颊咭虿∏樾枰L時間處于半臥位，骶尾部予泡沫敷料保護皮膚，使用氣墊床，建立翻身記錄卡，每2 h督促患者翻身一次。每次翻身時拍打按摩背部，促進排痰，每日2次霧化吸入?；颊唛L期禁食，手術(shù)創(chuàng)傷、感染、高熱均可導(dǎo)致免疫力降低，每日銀耳通漱口液漱口3～5次、口腔護理2次，防止口腔潰瘍和口腔霉菌感染。患者出汗多，及時更換衣物、床單，促進舒適。術(shù)后第6天CT下造影檢查示患者肺不張已完全改善，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、口腔潰瘍、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

本例賁門失弛緩癥患者在行POEM術(shù)后并發(fā)食管胸腔瘺、食管縱隔瘺，之后行OverStitch+荷包縫合術(shù)縫合瘺口，最終康復(fù)出院。術(shù)后密切觀察生命體征的變化，保持引流管通暢，重視發(fā)熱護理，做好疼痛管理，遵醫(yī)囑用藥并控制好輸液速度，注重飲食護理，做好基礎(chǔ)護理防止各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是患者康復(fù)的關(guān)鍵。