江清梅,朱曉峰,尹昌浩

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科；3.黑龍江省缺血性腦卒中防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,黑龍江 牡丹江 157011)

全球約有20億人飲酒。世界衛(wèi)生組織《全球酒精與健康報(bào)告2018》指出,全球每年約280萬(wàn)人因酗酒致死。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平飛速增長(zhǎng),我國(guó)酒精消費(fèi)逐年上升,關(guān)于酒精導(dǎo)致神經(jīng)精神疾病越來(lái)越受到廣泛關(guān)注[1],慢性過(guò)量飲酒誘發(fā)認(rèn)知障礙主要影響有關(guān)執(zhí)行功能、情景記憶和視覺(jué)空間能力腦區(qū)的病變,不僅有損患者健康,社會(huì)行為也將嚴(yán)重影響,PADCI已經(jīng)成為世界多地區(qū)嚴(yán)重的社會(huì)公共問(wèn)題[2]。目前對(duì)于PADCI的治療,戒酒是酒依賴患者健康管理的重要方面,其次才是藥物治療和非藥物治療,非藥物治療的主要手段是行為干預(yù)治療,涉及生活方式改變、運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知行為療法、心理治療、物理療法等。根據(jù)國(guó)際行為醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)行為醫(yī)學(xué)的定義,即整合社會(huì)心理、行為和生物醫(yī)學(xué)知識(shí),用于分析患者在參與重要活動(dòng)中的行為以及選擇、應(yīng)用治療和行為改變方法并評(píng)估結(jié)果,可以指導(dǎo)我們?cè)诨颊呙鎸?duì)的各個(gè)階段更好地整合重要的行為,心理和身體因素[3]。由于臨床上運(yùn)用行為醫(yī)學(xué)干預(yù)治療疾病越來(lái)越廣泛,使得人們逐漸意識(shí)到行為醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)PADCI的治療必要性。

1 生活方式改變

一百多年來(lái),戒酒一直是酒依賴治療中最根本的治療方法。即使在沒(méi)有完全戒酒的情況下,減少飲酒的好處也越來(lái)越受到人們的重視,包括大大降低了發(fā)病率和死亡率,降低醫(yī)療保健成本,并改善社會(huì)心理功能。Kyler Mulhauser等人研究發(fā)現(xiàn)即使在短期戒酒10 d后,即刻記憶、視覺(jué)空間能力和總體認(rèn)知功能顯著改善[4],若長(zhǎng)期積極戒酒,多方面的認(rèn)知能力有望明顯改善,即使是已經(jīng)被診斷為PADCI的患者。改變生活方式,還應(yīng)從飲食及控制PADCI的患者高危因素抓起,例如落實(shí)低鹽低脂飲食、糖尿病飲食、戒煙、糾正“三高”等。隨著生活質(zhì)量的提高,科學(xué)的飲食習(xí)慣越來(lái)越受到人們關(guān)注。有研究表明,以水果、蔬菜、牛奶和堅(jiān)果的低頻率攝入以及肉和糖的高頻率攝入為特征的膳食模式可能會(huì)增加中國(guó)老年人認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn),這與既往研究一致,即富含水果和蔬菜以及低脂和低糖的膳食模式與認(rèn)知功能改善相關(guān)[5],高質(zhì)量的飲食習(xí)慣延緩認(rèn)知能力衰退,并且,健康飲食模式對(duì)具有不同飲食文化的人群的接受度高,加以宣傳,成效巨大。一項(xiàng)針對(duì)酒依賴女性患者治療的研究表明,基線時(shí)最常見(jiàn)的健康問(wèn)題是：吸煙(34.1%),高血壓(31.2%),肥胖(27.5%),關(guān)節(jié)炎(21.0%),高膽固醇(17.4%),心臟病(8.7%),并有癌癥病史(7.2%),針對(duì)上述不良生活方式導(dǎo)致的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù),酒依賴的女性多個(gè)健康領(lǐng)域及認(rèn)知功能較基線顯著改善,治療期間戒酒天數(shù)更多的患者與治療結(jié)束時(shí)的總體健康滿意度呈正相關(guān)[6]。因此,PADCI患者治療的基礎(chǔ)在于戒酒及糾正不良生活方式,從健康飲食入手,同時(shí)控制個(gè)體存在的高危因素,逐步挖掘更多的有助于改善認(rèn)知的簡(jiǎn)單易行的方法,提高健康生活方式的普及度,為PADCI患者的健康保駕護(hù)航。

2 運(yùn)動(dòng)療法

眾所周知,規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可治療多種生理疾病,并改善患者的不良情緒及提升患者的幸福感。酒依賴對(duì)認(rèn)知功能的影響主要在于損害認(rèn)知功能有關(guān)的腦區(qū),其中,前額葉皮質(zhì)是維持認(rèn)知功能的重要部位。在最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),PADCI患者完成3個(gè)月的跑步運(yùn)動(dòng)后,不僅改善了患者跑步能力、心肺功能,而且增加了前額葉皮質(zhì)血液循環(huán)及氧合作用,對(duì)改善PADCI患者的認(rèn)知功能起到了重要作用[7]。另外,肝臟作為人體最重要的解毒器官,酒依賴勢(shì)必給肝臟代謝帶來(lái)負(fù)擔(dān),久而久之,肝臟解毒功能下降,直接導(dǎo)致酒精在體內(nèi)蓄積,加重PADCI患者的認(rèn)知能力障礙。Juan Wang等人研究發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕酒精脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)肝細(xì)胞造成的損傷[8]；另一方面運(yùn)動(dòng)使得肝臟血流加快,有利于將代謝產(chǎn)物快速轉(zhuǎn)運(yùn)到泌尿系統(tǒng),避免肝臟進(jìn)一步受損,總之,運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PADCI患者的肝臟和大腦功能都起到有利作用,且輕中度認(rèn)知障礙患者配合度較高,是一種值得大力推廣的療法。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PADCI患者的作用不限于認(rèn)知功能的改善,同時(shí)也提高了PADCI患者日常生活活動(dòng)及靈活性[9],有利于患者的社會(huì)心理健康建設(shè),其獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。雖然運(yùn)動(dòng)療法具有可行性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),但由于運(yùn)動(dòng)對(duì)嚴(yán)重癡呆患者的影響目前尚不確定,畢竟生活中癡呆患者不太可能參加有規(guī)律的體育鍛煉,仍需未來(lái)的研究擴(kuò)大受益人群的范圍。即便如此,也不影響我們對(duì)運(yùn)動(dòng)療法改善PADCI的認(rèn)可度。綜上所述,在輕度認(rèn)知障礙或輕度至中度癡呆患者中,在監(jiān)督下進(jìn)行多模式運(yùn)動(dòng)(每天約60 min,每周2～3d)在改善身體功能方面有益。

3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是干預(yù)酒精或其他物質(zhì)依賴的主要行為方法。CBT定義為一種有時(shí)間限制性、多階段干預(yù),明確對(duì)物質(zhì)依賴的認(rèn)知、情感和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn),并提供應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn),以幫助個(gè)體實(shí)現(xiàn)和維持禁欲或減少傷害。CBT治療酒依賴具有完善的證據(jù)基礎(chǔ),但仍有許多研究在不斷發(fā)展[10]。CBT的療效將取決于某些腦區(qū)的完整性,額葉、小腦網(wǎng)絡(luò)(酒依賴患者腦損傷的好發(fā)部位)的完整性由于其在執(zhí)行功能中的作用,將在CBT的療效中發(fā)揮重要作用。在一項(xiàng)薈萃分析顯示,CBT對(duì)酒依賴的療效相當(dāng)持久,在早期和晚期隨訪時(shí)均具有中度效應(yīng),表明在預(yù)防酒依賴復(fù)發(fā)方面,CBT是一種非常合適的長(zhǎng)期維持戒酒的治療手段[11]。但是,PADCI患者接受CBT治療機(jī)會(huì)是有限的,可能是由于治療費(fèi)用高昂、交通不便、無(wú)法規(guī)律參與治療及病恥感,故延遲治療,并且也存在專業(yè)醫(yī)生群體數(shù)量有限的問(wèn)題。所以,近幾年互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知行為治療(Internet cognitive behavioral therapy,I-CBT)應(yīng)運(yùn)而生,將之前被認(rèn)為是自助材料的內(nèi)容轉(zhuǎn)移到網(wǎng)絡(luò)上。使用I-CBT,患者可以坐在家里的電腦上,閱讀心理教育材料,做CBT練習(xí)和工作表,治療師通?；ㄙM(fèi)有限的時(shí)間幫助指導(dǎo)患者完成學(xué)習(xí)模塊[12]。許多先驅(qū)在開(kāi)發(fā)這些治療和評(píng)價(jià)I-CBT的療效方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步?；贗-CBT,在酒依賴相關(guān)認(rèn)知障礙治療中使用技術(shù)的前沿方法不斷出現(xiàn)[13]。最新的方法傾向于結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)來(lái)改善患者認(rèn)知功能,包括使用智能手機(jī)小程序、可穿戴或智能手機(jī)傳感器來(lái)加強(qiáng)評(píng)估和治療,以及將多種基于技術(shù)的工具整合到一個(gè)復(fù)雜的評(píng)估和治療平臺(tái)中。如此,將方式多元化的CBT應(yīng)用于PADCI患者,為患者的治療提供了更多的機(jī)會(huì),提高治療方式的簡(jiǎn)便性、有效性,這也是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。

4 心理治療

有資料顯示在PADCI患者中,消極情緒普遍存在,心理治療尤為重要。最近一項(xiàng)針對(duì)96名尋求戒酒的個(gè)體中調(diào)查顯示,97.9%的人通過(guò)過(guò)量飲酒來(lái)應(yīng)對(duì)自己的抑郁或自殺意念[14],所以心理治療應(yīng)當(dāng)作為PADCI患者的基礎(chǔ)治療之一。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)酒依賴患者進(jìn)行互助會(huì)心理團(tuán)隊(duì)治療的研究顯示,患者復(fù)飲率顯著下降、負(fù)面情緒改善以外,患者的認(rèn)知功能也隨之改善[15]。心理分析-互動(dòng)治療(Psychoanalysis-interactive therapy,PIT)是基于心理動(dòng)力學(xué)治療原則的酒依賴團(tuán)體心理治療,旨在支持患者的自我效能水平和人際關(guān)系沖突的識(shí)別、理解和處理。主要集中于一系列主題,包括：正視自己的疾病；情緒的識(shí)別、區(qū)分和調(diào)節(jié)；處理挫折；改善自己對(duì)沖動(dòng)的控制能力；建立良好的人際關(guān)系；消除患者酒依賴病史相關(guān)的羞恥感或內(nèi)疚感；形成全新的生活和學(xué)習(xí)態(tài)度[16]。PIT能夠充分利用患者與治療團(tuán)體及其家庭的力量,共同解決PADCI康復(fù)的重重困難,逐步使患者融入良好的人際關(guān)系中,建立健康的行為及心理,最終降低復(fù)飲率,提高治療的依從性,改善認(rèn)知能力,幫助患者回歸家庭、社會(huì)及職場(chǎng)。PADCI和心理疾病常同時(shí)存在,但是目前,心理治療就PADCI的治療手段比較有限,且心理治療起源于西方國(guó)家,其治療價(jià)格高昂及缺乏專業(yè)心理醫(yī)師,在國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)受限,但是不可否認(rèn)心理治療的有效性,大規(guī)模開(kāi)展PADCI的心理治療是我們國(guó)家的目標(biāo),發(fā)展前景廣大。

5 物理療法

目前物理療法的作用在臨床應(yīng)用中逐漸突出。常用的物理療法包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS) 、高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)等。rTMS是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的技術(shù),通過(guò)對(duì)選定腦區(qū)施加磁脈沖來(lái)調(diào)節(jié)腦皮層的細(xì)胞活動(dòng),該技術(shù)逐漸運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。rTMS影響腦皮層的機(jī)制尚不清楚,目前發(fā)現(xiàn)rTMS對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)和可塑性具有直接調(diào)節(jié)作用,尤其是對(duì)興奮性突觸,之前的一項(xiàng)研究表明,刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)可增加該區(qū)域的代謝活性,進(jìn)而改善記憶障礙老年人的認(rèn)知[17],也有研究發(fā)現(xiàn)酒依賴患者通過(guò)rTMS可通過(guò)增加多巴胺釋放作用于中腦邊緣和中腦紋狀體系統(tǒng),誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)變化,可以減少PADCI患者對(duì)酒精的渴求[18]。rTMS作為一種有效的治療手段,自運(yùn)用于臨床實(shí)踐以來(lái),發(fā)生的不良事件極少,可改善PADCI患者的認(rèn)知能力[19]。HBOT是一種在環(huán)境壓力增加的情況下增加吸入氧分?jǐn)?shù)的方法。最近報(bào)道關(guān)于1例診斷為胎兒酒精譜系障礙的15歲女孩在接受了100個(gè)療程的HBOT后,即刻認(rèn)知測(cè)試的改善和功能性腦容量的增加,表現(xiàn)為注意力、記憶力、計(jì)算力明顯改善,并且經(jīng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描成像顯示與認(rèn)知能力相關(guān)的左側(cè)小腦以及右側(cè)額葉區(qū)域的灌注改善[19]。HBOT對(duì)PADCI的積極作用在于HBOT增加了氧含量、減輕腦水腫、增加神經(jīng)保護(hù)酶和蛋白質(zhì),如超氧化物歧化酶(Mn SOD)和熱休克蛋白27(HSP-27),將HBOT應(yīng)用于PADCI患者越來(lái)越受到重視。TDCS也是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的技術(shù)。然而,與TMS不同的是,tDCS通過(guò)直接與頭皮接觸的兩個(gè)或多個(gè)電極發(fā)出微弱電流(通常為1～2 mA)。在前額葉背外側(cè)皮層(陰極右和陽(yáng)極左)上進(jìn)行10次雙側(cè)tDCS,比單獨(dú)對(duì)PADCI患者進(jìn)行常規(guī)治療更有效地降低了重度PADCI患者對(duì)飲酒的渴望和復(fù)發(fā),從而遏制了認(rèn)知障礙進(jìn)一步損害[20]。因此,物理治療方案是一種有前景的、經(jīng)濟(jì)的附加臨床工具,它可以幫助減少PADCI患者對(duì)酒精的渴望,喚醒認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的功能恢復(fù),達(dá)到雙管齊下的目的。但是,目前臨床上針對(duì)物理療法的療程及與認(rèn)知相關(guān)的腦區(qū)治療存在不一致性,仍需繼續(xù)完善物理療法的最佳方法,使PADCI患者的物理療法更加規(guī)范化及獲益最大化。

6 小結(jié)

在對(duì)PADCI患者的行為干預(yù)治療中,生活方式改變和運(yùn)動(dòng)療法滲透在PADCI患者日常生活中,操作方便,認(rèn)知行為療法、心理治療、物理療法具有副作用少的特點(diǎn),但是需要依靠專業(yè)醫(yī)師來(lái)完成,發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)在研究運(yùn)用科技手段幫助患者完成規(guī)律的治療,開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)具有廣泛前景。不可否認(rèn)的是嚴(yán)重的PADCI患者存在不配合治療的問(wèn)題,故這是實(shí)施推廣的難度之一；并且行為干預(yù)方案中具體的干預(yù)方式、方法、時(shí)間還尚未有相關(guān)指南和共識(shí)來(lái)指導(dǎo)治療,仍在研究和探索階段,所以這就需要臨床醫(yī)師做到具體患者具體看待,綜合評(píng)估,選用最佳的行為干預(yù)方式,同時(shí)增加臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步規(guī)范治療技術(shù)和方案。隨著我們對(duì)行為干預(yù)成果的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可,我相信行為干預(yù)逐漸獲得重視,且應(yīng)用得越來(lái)越規(guī)范。