藺 莉，閆小寧，陳 璐，陳 樂(lè)，蔡宛靈，楊雪圓

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng)712046；2.陜西省中醫(yī)院 皮膚科，陜西 西安710000)

過(guò)敏性紫癜為周身毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)，臨床一般表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛和腎臟損害[1]，其中腹型過(guò)敏性紫癜的病因以胃腸道黏膜和腹膜內(nèi)臟的毛細(xì)血管受累所致，且進(jìn)一步產(chǎn)生胃腸道等多種并發(fā)癥狀，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉以及黏液和血便等癥狀，其中腹痛是臨床上最為常見(jiàn)的癥狀，其表現(xiàn)以絞痛為主，病發(fā)時(shí)間不規(guī)律且難以預(yù)測(cè)，病發(fā)位置以臍周下腹較為常見(jiàn)。在《外科正宗卷四》中，因其癥狀表現(xiàn)在皮膚表面，為形狀不一的青紫色斑點(diǎn)，與葡萄相似，故得名“葡萄疫”，因此紫癜屬于中醫(yī)“葡萄疫”“紫斑”等范疇[2]。另外，紫癜的頻發(fā)時(shí)段為春冬時(shí)節(jié)，7～14歲年齡段兒童為最常見(jiàn)發(fā)病人群。

韓世榮是陜西省名中醫(yī)，其行醫(yī)40余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套行之有效的診療思路及方法，并醫(yī)治了銀屑病、蕁麻疹、濕疹、紫癜、黃褐斑、白塞氏病、硬皮病、帶狀皰疹等多種病因病機(jī)復(fù)雜且易反復(fù)的難治性皮膚病，均取得了顯著療效。現(xiàn)總結(jié)韓老師治療腹型紫癜的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 審證求因——脾腎陽(yáng)虛

西醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜與病原體感染及過(guò)敏等有關(guān)，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 lgA或 lgG循環(huán)免疫復(fù)合物[3-4]，沉積于人體上皮毛細(xì)血管中，從而引起毛細(xì)血管和小血管壁及其周圍環(huán)境發(fā)炎，改變了血管壁的通透性，促使炎癥發(fā)于皮膚之上。其臨床表現(xiàn)一般還包括腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎臟損害等，其中腹痛為腹型紫癜的典型表現(xiàn)[5]。中醫(yī)認(rèn)為該病多因稟賦不足[6]、邪傷脈絡(luò)所致，病因可歸結(jié)于風(fēng)、熱(毒) 、濕、瘀、虛五方面，或因原本身體免疫功能差，脾氣虛而攝血失全，血失統(tǒng)攝而外溢，或留或集皮下而發(fā)。若熱毒入侵消化器官，或先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，邪從寒化使脾腎陽(yáng)氣更虛[7]，阻遏氣機(jī)，將導(dǎo)致腸絡(luò)受損，進(jìn)而引起腹痛、便血等癥，即為腹型紫癜。在既往對(duì)過(guò)敏性紫癜病因病機(jī)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，韓老師認(rèn)為在腹型過(guò)敏性紫癜患者中，絕大部分是因肝脾陽(yáng)虛所致，即使兼有熱象，但其熱不是真熱，本質(zhì)為脾腎陽(yáng)虛所致泛浮熱。所以在治療中，不可一味清潤(rùn)滋陰以涼血止血，當(dāng)以溫陽(yáng)為主[8]，兼顧健脾，止血固血。臨床善用黃土湯化裁溫陽(yáng)健脾，以益陰止血為主要治則。

2 臨證治療——溫陽(yáng)健脾

韓老師認(rèn)為，紫癜多見(jiàn)于青少年患者，先天稟賦不足、邪傷脈絡(luò)是其主因。針對(duì)本病致病特點(diǎn)辨證施治，韓老師常以黃土湯加味治療。黃土湯出自《金匱要略》，原方主要由3類藥物組成，一類是附子、白術(shù)之類扶陽(yáng)藥物，一類是地黃、阿膠、黃芩之類益陰藥物，一類是甘草調(diào)和之藥。方用伏龍肝、仙鶴草、白術(shù)健補(bǔ)脾土，益氣攝血，其中伏龍肝為君藥，又名灶心土，其味辛，性微溫，適用于虛寒引起的各種出血、嘔吐、泄瀉等癥，溫中助脾使脾陽(yáng)得升，虛寒得散，并能澀腸。附子可扶助脾陽(yáng); 白術(shù)可燥濕健脾，灶心土與術(shù)附合用，可扶脾腎之陽(yáng)；由于方中扶陽(yáng)藥量多力宏，故用黃芩以清火補(bǔ)陰使陽(yáng)熱不至過(guò)亢，既有清熱之功又有止血之效; 而阿膠、熟地又滋其亡失之血；甘草可調(diào)和諸藥，合灶心土術(shù)附辛溫扶陽(yáng)，合膠地黃芩苦甘化陰。縱觀全方功用，專為脾腎虛寒、脾失統(tǒng)攝而設(shè)[9]。韓老師在治療腹型過(guò)敏性紫癜時(shí)，根據(jù)患者癥狀用藥，其中因如今煤氣代替柴草煮飯，伏龍肝稀缺難覓，韓老師常用赤石脂代替，其味甘、酸、澀，性溫，具有澀腸止血、生肌斂瘡的功效，與伏龍肝作用相近，可取得同樣效果。黃土湯治療腹型紫癜體現(xiàn)了溫陽(yáng)健脾[10]、益陰止血的法則，本病本質(zhì)在于脾腎陽(yáng)虛不能統(tǒng)攝血液[11]，諸藥合用，溫陽(yáng)攝血而不傷陰，養(yǎng)陰補(bǔ)血而不礙脾[12]。

3 病案舉隅

張某某，女，14歲，2018年8月5日初診。家長(zhǎng)代訴3日前以腹部劇烈疼痛入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科，疼痛劇烈且位置不固定，主要集中于右下腹部和臍周，伴有嘔吐等，無(wú)皮膚紫癜類皮疹，懷疑腸梗阻剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)小腸紫黑而縫合，后轉(zhuǎn)入我院皮膚科住院治療，詢問(wèn)病史，得知患者平時(shí)身困乏力，畏寒肢冷，嗜臥喜靜，大便數(shù)日一行。查體：四肢無(wú)出血性皮疹，面色萎黃無(wú)華，舌淡紅，苔白且厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力，語(yǔ)聲低微。西醫(yī)診斷為腹型過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷為腹痛(脾胃虛寒型)，治以溫補(bǔ)脾胃、益氣攝血。給予黃土湯加味治療，處方：生地炭20 g、生白術(shù)10 g、附子10 g(先煎)、黃芩炭10 g、阿膠6 g、炙甘草6 g、紅參10 g(與附子同煎)、伏龍肝10 g、炮姜8 g、仙鶴草15 g、陳皮8 g、三七粉3 g(沖服)，6劑，每日1劑，水煎2次混合后分3～4次服用，禁食。

二診：2018年8月12日，6劑藥盡，患者疼痛基本消失，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，大便正常，舌紅潤(rùn)，苔薄白，脈沉細(xì)。語(yǔ)聲較前有力，大便常規(guī)：癮血+，根據(jù)病情發(fā)展對(duì)方藥進(jìn)行調(diào)整：生地炭15 g、生白術(shù)10 g、附子10 g(先煎)、黃芩炭10 g、阿膠6 g、陳皮8 g、生麥芽20 g、炙甘草6 g、黨參15 g、炮姜8 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g(沖服)，6劑，每日1劑，水煎2次混合后分2次服用，半流質(zhì)飲食。

三診：2018年8月19日，住院2周后，患者活動(dòng)自如，語(yǔ)音有力，面色紅潤(rùn)，大便每日1次，舌紅潤(rùn)，苔薄白，脈沉細(xì)有力。建議出院。上藥去附子，加當(dāng)歸10 g、紫河車5 g，6劑，制成水丸，每日2次，每次4 g，鞏固療效。1年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案為無(wú)皮疹型腹型過(guò)敏性紫癜，臨床比較少見(jiàn)，常容易誤診為“急腹癥”。根據(jù)病史，患者身困乏力，畏寒肢冷，嗜臥喜靜，面色萎黃無(wú)華，舌淡，苔白且厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力，語(yǔ)聲低微等，皆為先天稟賦不足，脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足，不能溫煦四肢，氣不攝血，血失統(tǒng)攝而溢出腸絡(luò)，寒主收引主痛，舌、脈皆為陽(yáng)氣不足之證，唯便秘一癥，熱、陰虧、寒、氣虛均可導(dǎo)致便秘，此為陽(yáng)氣不足，傳導(dǎo)無(wú)力而便秘?！侗静荼阕x》記載：“伏龍肝，其功專入脾胃，有扶陽(yáng)退陰散結(jié)除邪之意，凡諸血病，由脾胃陽(yáng)虛而不能統(tǒng)攝者，皆可用之。”配草、術(shù)、參健補(bǔ)脾土，以為攝血之本；附子、紅參配合，取參附湯益氣溫陽(yáng)攝血救急，加炮姜加強(qiáng)溫中止血效果；加白術(shù)助參益氣攝血；黃芪有補(bǔ)益之效，可助白術(shù)健脾益氣之功；用阿膠配生地炭補(bǔ)益亡失之血；血得炭則止，生地炭配伍黃芩炭涼血止血、清熱滋陰，又制約附、姜陽(yáng)熱過(guò)亢；方中用生地炭、黃芩炭，用炭之意取之葛洪的《十藥神書(shū)》，十灰散用意治急性病應(yīng)首固其標(biāo)，以澀流固腸為務(wù)。血之特性在于見(jiàn)寒則凝，見(jiàn)熱則行，見(jiàn)黑則止，韓老師治療紫癜急性進(jìn)展期時(shí)，常加群炭屢起治療。仙鶴草、三七粉均為止血之要藥；仙鶴草又名托力草，是具有補(bǔ)益功效的止血藥，適用于虛證的各種出血癥，是治療紫癜之要藥；佐陳皮理氣，補(bǔ)而不滯；甘草益氣溫中、調(diào)和藥性，為使藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，使血得溫則行，溫中止血?jiǎng)t無(wú)留瘀之虞，效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

溫陽(yáng)法即扶助陽(yáng)氣，陽(yáng)氣是人體臟腑氣血功能活動(dòng)的必要物質(zhì)，在皮膚疾病的治療中發(fā)揮著重要作用?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)者陰之根也，陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，萬(wàn)病不作。”皮膚病大多病情纏綿，難以根治，久病勢(shì)必導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛，更甚者陰陽(yáng)俱虛，故應(yīng)辨證論治該病[13]。治療紫癜應(yīng)按照涼血止血與益氣攝血兩類治療原則。在臨床上陽(yáng)虛之證亦有之，恰當(dāng)運(yùn)用溫陽(yáng)止血法治療紫癜也是一重要治則，臨床不可忽視。陽(yáng)氣能夠推動(dòng)人體氣血，陽(yáng)氣充足可使皮膚賴以濡養(yǎng)的氣血暢通，因皮膚疾病大多與瘀毒血熱有關(guān)，治療上通常采用清法較多[14-15]，藥物亦多用苦寒之藥，溫陽(yáng)法在治療中的應(yīng)用相對(duì)較少，但許多中醫(yī)大家在治療紫癜時(shí)都十分重視扶助陽(yáng)氣。王暴魁教授運(yùn)用大建中湯加減治療急性腹型過(guò)敏性紫癜，治以溫陽(yáng)健脾，效果顯著[16]；李可老中醫(yī)在治療過(guò)敏性紫癜等皮膚疾病時(shí)也善用溫陽(yáng)之法，其所用烏蛇榮皮湯以溫通藥物為主，在臨床治療中取得顯著效果[17]；李獻(xiàn)平教授在治療紫癜等皮膚病時(shí)，先以溫補(bǔ)為主，多用熟附子、桂枝、炒白術(shù)、生黃芪等溫陽(yáng)藥[18]；王玉璽教授在治療紫癜時(shí)重視內(nèi)因的決定性作用，首先調(diào)整患者的陰陽(yáng)平衡，以扶陽(yáng)藥物取得了較好療效[19]。韓世榮教授在治療過(guò)敏性紫癜時(shí)也尤為注重患者外在癥狀的本質(zhì)變化，臨床十分注重扶助陽(yáng)氣。

“黃土湯”化裁是韓老師治療腹型紫癜的驗(yàn)方，該方運(yùn)用溫陽(yáng)健脾法，辨證施治，標(biāo)本兼顧，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥，可明顯改善腹型紫癜引起的皮膚紫癜、腹痛腹瀉、黑便等癥狀[20]。但韓老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，小兒腹型紫癜易伴隨腸套疊，應(yīng)引起重視。且腹型過(guò)敏性紫癜有虛實(shí)寒熱之異，黃土湯專為脾陽(yáng)虛證而設(shè)，用時(shí)一定要辨證準(zhǔn)確，見(jiàn)紫癜伴有腹痛喜按、面色萎黃或白無(wú)華、喜熱飲、少氣懶言、畏寒肢冷、便溏、小便清長(zhǎng)、舌淡邊有齒痕、苔白膩或水滑、脈沉細(xì)無(wú)力等癥狀時(shí)，方可選擇使用，不可盲目照搬套用，用量也應(yīng)隨年齡、體質(zhì)、體重及病情輕重而加減。