張 旭，胡 妍，肖 婷，韓樹(shù)堂

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

便秘型腸易激綜合征(Constipation irritable bowel syndrome，IBS-C)是一種以腹部不適或腹痛、排便困難或間隔時(shí)間延長(zhǎng)為常見(jiàn)主癥，持續(xù)或間斷發(fā)作，同時(shí)往往伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，卻又缺乏腸道結(jié)構(gòu)或生化指標(biāo)異常等客觀依據(jù)的功能性腸病，是腸易激綜合征的一種常見(jiàn)亞型[1]。目前本病機(jī)制尚未完全闡明，發(fā)病可能與腸道功能失調(diào)、微生物群紊亂、免疫異常及炎癥、內(nèi)臟高敏感、遺傳、腦-腸軸互動(dòng)失司、心理精神狀態(tài)等有關(guān)[2]。西醫(yī)治療多采用對(duì)癥處理，如促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)微生態(tài)等，但近期及遠(yuǎn)期療效均不佳。近年來(lái)研究證實(shí)中醫(yī)藥在IBS-C治療方面臨床療效確切[3]。韓樹(shù)堂教授，江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師，師承首屆全國(guó)名中醫(yī)劉沈林教授，盡得薪傳，從醫(yī)三十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，對(duì)IBS-C的診治有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將韓教授辨治IBS-C的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)籍中尚未有對(duì)IBS-C的明確記載，現(xiàn)多依據(jù)具體臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“腹痛”“腸郁”等范疇[4]。目前普遍認(rèn)為本病主要病因無(wú)外乎外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞傷虧損四個(gè)方面。本病基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，病位在大腸，但與脾(胃)、肝、肺、腎等臟腑的功能失常密切相關(guān)，正所謂“魄門(mén)亦為五臟使”。脾主運(yùn)化及升清，脾氣升則水谷精微方能輸布有常，進(jìn)而濡潤(rùn)大腸；胃主受納及降濁，大腸的傳導(dǎo)和變化本質(zhì)上是胃降濁功能的延續(xù)。若中焦脾胃升降失和，則水谷精微、糟粕等的轉(zhuǎn)輸、傳化、排出受阻，大便不通難行。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，通則不滯，散則不郁，調(diào)暢全身氣機(jī)，以此影響全身各臟腑的功能。若肝失疏泄，則脾不升清，胃難降濁，氣血津液輸布失常，腸腑不潤(rùn)而傳導(dǎo)失司，大便艱澀難行。唐宗海《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)?！狈螢樗显矗ㄕ{(diào)水道，主宣發(fā)、肅降，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身水液輸布；肺與大腸相表里，主一身之氣，若宣肅失常，則津液不布，腸道失潤(rùn)，傳導(dǎo)失職，大便干結(jié)難行；《景岳全書(shū)》曰：“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主”；《蘭室秘藏》云：“腎主五液，津液順則大便如常……津液虧少故大便秘結(jié)?！蹦I司二便，主水，是陰陽(yáng)之根，五臟六腑發(fā)揮其正常的功能離不開(kāi)腎陰的滋潤(rùn)和腎陽(yáng)的溫養(yǎng)。腎陰不足，則大腸不得陰之濡潤(rùn)，便下困難；腎陽(yáng)不足，則大腸不得陽(yáng)之溫煦，寒凝內(nèi)結(jié)而大便艱澀。鄭岳花[5]認(rèn)為“濕邪內(nèi)壅”是關(guān)鍵的病理因素，阻滯氣機(jī)，閉塞腸腑；楊倩[6]指出“濁毒蓄積”是導(dǎo)致本病發(fā)病的重要因素，治療上當(dāng)以化濁解毒通腑為要；孫建華[7]強(qiáng)調(diào)“心神失調(diào)”在本病發(fā)展始末的重要性，治療上主張針?biāo)幉⑴e，著重調(diào)神健脾。韓教授認(rèn)為，IBS-C發(fā)病無(wú)外乎兩大方面：一是氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的大腸傳導(dǎo)失常，糟粕滯留，大便秘結(jié)；二是津液虧虛、輸布失常導(dǎo)致的大腸失于濡養(yǎng)，燥熱內(nèi)結(jié)。大腸傳導(dǎo)失常，無(wú)異于“無(wú)帆舟緩”，主要責(zé)之于外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等所致的肝失疏泄、脾不升清、胃不降濁、肺失宣降。大腸失于濡養(yǎng)，無(wú)異于“無(wú)水舟?！保饕?zé)之于肝氣不利、脾失布精、肺失通調(diào)水道、腎失主水。從虛實(shí)角度來(lái)論，韓教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，布散失常、陰液虧虛、腸腑失于濡養(yǎng)為虛，氣機(jī)郁滯、大腸傳導(dǎo)失司為實(shí)。在氣機(jī)郁滯、大腸傳導(dǎo)失司方面又可再分虛實(shí)，中焦虛損為本，肝郁為標(biāo)，肝郁脾虛，肝脾氣滯。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 健運(yùn)中焦，升降同調(diào)

中焦脾胃乃后天之本，氣血生化之源。一旦中焦虛損，則機(jī)體運(yùn)化功能失常，氣血津液生化無(wú)源或無(wú)力行舟，以致腸腑干澀，失于濡養(yǎng)而見(jiàn)便秘。此外，中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣升清，胃氣降濁，升降相因，氣機(jī)通暢，腸腑乃和。一旦升降失常，則清氣不升，濁氣不降，進(jìn)而影響大腸傳導(dǎo)功能而見(jiàn)腹脹、便秘之癥。因此韓教授認(rèn)為本病的發(fā)病中焦虛損是根本。健運(yùn)中焦方面，韓教授臨證中常用生白術(shù)、茯苓、炙甘草等藥健脾助運(yùn)，其中喜用生白術(shù)尤甚?！侗静萸笳妗费裕骸鞍仔g(shù)既能燥濕實(shí)脾，又能緩脾生津，且其性微溫，服之能健脾消谷，為補(bǔ)脾臟第一要藥?！表n教授認(rèn)為生白術(shù)質(zhì)潤(rùn)多脂，功擅健脾益氣，重用時(shí)則以通便潤(rùn)腸為專(zhuān)，長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)得出量控制在30～60 g為佳，此乃“補(bǔ)藥之體作瀉劑，但非重用不為功”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，白術(shù)中含有的揮發(fā)油組分、水洗脫液組分及多糖組分可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[8]。氣機(jī)升降方面，韓教授臨證時(shí)一方面使用柴胡、青皮、陳皮、厚樸、烏藥、檳榔等藥物行氣導(dǎo)滯、通降腑氣；另一方面少佐配伍祛風(fēng)藥物，如薄荷、防風(fēng)、羌活等，發(fā)揮其上升、發(fā)散之性，鼓動(dòng)腸腑，促進(jìn)排便，欲降反升，升降同用。

2.2 疏柔共濟(jì)，調(diào)暢氣機(jī)

肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)升發(fā)而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使得通而不滯、散而不郁，五臟氣機(jī)通達(dá)調(diào)和。一旦肝疏泄失職，則氣不通而阻滯，不散而郁結(jié)，最終通降失常，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停不下行而秘結(jié)?！夺t(yī)經(jīng)精義》言：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤(rùn)腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結(jié)也”，因此韓教授認(rèn)為本病以肝氣郁結(jié)為標(biāo)，根據(jù)“木郁達(dá)之”原則，治療上要以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為大法，常以柴胡疏肝散合四磨湯為主方加減，主要藥物包括黨參、柴胡、烏藥、青皮、陳皮、木香、枳實(shí)、檳榔、香附等。《岳美中論醫(yī)集》指出：“肝性多郁，宜瀉不宜補(bǔ)，肝性至剛，宜柔不宜伐，內(nèi)寓相火，極易變動(dòng)。”肝體陰而用陽(yáng)，肝藏血，血屬陰，故肝體為陰；肝為剛臟，喜柔潤(rùn)而惡剛燥，故肝的功能活動(dòng)為陽(yáng)。由此韓教授提出調(diào)肝的總原則是養(yǎng)肝陰而制肝用，藥物選擇上以育陰養(yǎng)血藥物為主，如白芍、當(dāng)歸、烏梅、生地黃、麥冬等。總之，韓教授主張調(diào)肝通暢氣機(jī)不是一味盲目疏肝，而是疏肝與柔肝并舉，相互共濟(jì)，方能通暢氣機(jī)，使大腸傳導(dǎo)有度，則便秘自消。

2.3 分清虛實(shí)，通補(bǔ)有度

韓教授認(rèn)為，無(wú)論是氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的大腸傳導(dǎo)失常，還是津液虧虛、輸布失司所致的腸腑失于濡養(yǎng)，歸根結(jié)底可用虛實(shí)二字囊括概之。對(duì)于肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)，繼而影響脾氣升清、胃氣降濁、肺氣肅降，導(dǎo)致周身氣機(jī)郁滯和紊亂、大腸傳導(dǎo)失常，此為實(shí)；對(duì)于中焦虛損、脾不布精，通調(diào)失常、肺不行水，腎失主水、陰陽(yáng)不濟(jì)三方面所致的津液虧損、腸腑失濡，此為虛。由此韓教授進(jìn)一步提出，本病實(shí)證患者治療上當(dāng)以通為要，謹(jǐn)防傷正；虛證患者治療上要以補(bǔ)為通，通補(bǔ)結(jié)合。本病實(shí)證多由氣機(jī)郁滯所致，氣機(jī)調(diào)達(dá)則腸腑自然通暢，臨證中韓教授常用六磨湯合四逆散為主方加減疏理氣機(jī)，配合潤(rùn)腸通便藥如火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、桃仁、杏仁等進(jìn)一步保持腸腑通暢，效果不佳時(shí)加大黃、番瀉葉等通下導(dǎo)滯之品，短期應(yīng)用，時(shí)刻防止正氣耗傷。對(duì)于氣滯的輕重程度，韓教授在用藥上也很有講究。病輕者多用柴胡、木香、陳皮、枳殼；病重者多用檳榔、萊菔子、沉香、枳實(shí)。對(duì)于本病虛證的治療，韓教授多從益氣養(yǎng)血、健運(yùn)中焦著手，臨證中常用歸脾湯、黃芪湯為主方加減，配合滋陰生津藥如生地、玄參、麥冬等增水行舟，以補(bǔ)為通。同時(shí)，補(bǔ)虛的過(guò)程中不可妄下功伐，峻利逐之，否則津液走，氣血散，易導(dǎo)致病情惡化。

2.4 開(kāi)宣肺氣，通暢腸腑

肺為水之上源，以其宣發(fā)肅降之機(jī)能使水液下輸大腸；同時(shí)肺主氣，參與調(diào)節(jié)人體臟腑氣機(jī)升降出入，肺氣的開(kāi)合一定程度上制約大腸的傳導(dǎo)功能。韓教授長(zhǎng)期臨證過(guò)程中，主張肺氣的調(diào)理實(shí)則是氣機(jī)升降治療的延伸?；凇胺闻c大腸相表里”的密切關(guān)系，韓教授在治療IBS-C時(shí)別出心裁從開(kāi)宣肺氣著手，常以苦杏仁、紫蘇子、桔梗、紫菀、枇杷葉等藥宣肺升清，提壺揭蓋，開(kāi)肺氣、啟魄門(mén)，此乃“腑病治臟，下病治上”之法，亦即取“上道開(kāi)，下竅泄，開(kāi)天氣以通地道之功”之意，每獲意外之效。

2.5 從腎論治，調(diào)和陰陽(yáng)

腎為陰陽(yáng)之根，職司二便，正如《景岳全書(shū)》言：“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主?！表n教授提出，IBS-C的病機(jī)中腎雖不是核心因素，但本病患者中年老體弱的亦不在少數(shù)?？偟膩?lái)說(shuō)，年老體弱者天癸逐漸衰竭，腎陰不足則易津枯血燥，腸道失于濡潤(rùn)；腎陽(yáng)不足則易溫煦推動(dòng)無(wú)力，開(kāi)合失司，大便艱澀難出。因而對(duì)于腎元不足的本病患者，最重要的是具體分清是陰虛還是陽(yáng)虛，或是陰陽(yáng)俱虛，進(jìn)而調(diào)和腎之陰陽(yáng)。腎陰虛者，常以增液湯聯(lián)合六味地黃丸化裁；腎陽(yáng)虛者，常用濟(jì)川煎加減。韓教授強(qiáng)調(diào)，在調(diào)和腎之陰陽(yáng)的過(guò)程中遣方用藥上要以和緩為主，所用藥物盡量為補(bǔ)藥之體，兼有緩瀉之用，如肉蓯蓉、制首烏、熟地黃、當(dāng)歸、山藥、懷牛膝、枸杞子等。同時(shí)謹(jǐn)遵“陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)”的原則，否則易陷入陽(yáng)生陰長(zhǎng)、陽(yáng)殺陰藏的失調(diào)局面。

2.6 調(diào)暢情志，攝生保健

韓教授指出，IBS-C本質(zhì)上雖是功能性疾病，但病程遷延，病情易反復(fù)，治療效果不理想，往往極大影響患者情緒，進(jìn)而使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒以及軀體癥狀。若患者明顯郁郁不歡，興致乏陳，可予柴胡、郁金等藥加強(qiáng)疏肝解郁之效；若患者時(shí)常焦慮不安，睡眠質(zhì)量差，可予酸棗仁、合歡皮、首烏藤等藥安神寧心。一般來(lái)說(shuō)，負(fù)面情緒又會(huì)使患者對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激更為敏感，不利于病情恢復(fù)。因此韓教授強(qiáng)調(diào)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，與患者充分溝通，詳細(xì)耐心解釋病情，使患者正確認(rèn)知疾病，保持良好情緒，避免緊張心態(tài)也是必不可少的一環(huán)。攝生保健方面，韓教授常叮囑患者忌油膩、辛辣、濃茶、寒涼等刺激性食物以及剩飯、剩菜等腌制隔夜之品的攝入，忌長(zhǎng)期使用瀉藥，防止反射性加重和依賴性，建議多增加新鮮蔬菜、水果、粗纖維等的攝入。起居要有常，可順時(shí)針?lè)较蛴幸?guī)律地進(jìn)行腹部揉按促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。平素增強(qiáng)體育鍛煉，勿久坐少動(dòng)，定時(shí)排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

2.7 衷中參西，以中為要

韓教授認(rèn)為中醫(yī)藥在IBS-C的治療方面有著無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥辨證論治效果顯著，可彌補(bǔ)西醫(yī)對(duì)癥處理后多數(shù)患者癥狀改善不佳的事實(shí)。此外，韓教授臨證過(guò)程中常在中藥治療的基礎(chǔ)上酌情運(yùn)用微生態(tài)制劑以增強(qiáng)療效，促進(jìn)病情恢復(fù)。微生態(tài)制劑可為腸道有益菌提供滋長(zhǎng)和繁殖的優(yōu)良環(huán)境，由此在腸黏膜表面形成后天的生物屏障，以此屏障作用減少循環(huán)中細(xì)胞因子的水平，降低內(nèi)臟敏感性，阻礙鈣離子通道表達(dá)，最終不同程度上緩解IBS-C患者便秘、腹痛及腹脹等不適癥狀，有顯著的協(xié)同增效作用[9]。王磊等[10]臨床研究得出，治療組的乳果糖聯(lián)合美常安治療IBS-C，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的單用乳果糖治療，由此可見(jiàn)微生態(tài)制劑可增強(qiáng)IBS-C的治療效果。因此韓教授在臨證用藥時(shí)多以中藥為主、西藥為輔，中西藥有機(jī)結(jié)合。

3 驗(yàn)案舉隅

馬某，女，52歲，2019年9月10日初診?；颊咴V大便干結(jié)難解伴腹痛腹脹間作3年余，加重1周。3年前患者因過(guò)怒后開(kāi)始出現(xiàn)大便干結(jié)質(zhì)硬難解，3～5日一行，時(shí)有腹脹腹痛，無(wú)黏液膿血，無(wú)里急后重，無(wú)惡心嘔吐?；颊咚熘廉?dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院就診，予乳果糖口服溶液(杜密克)30 mL/d口服+開(kāi)塞露1支塞肛prn對(duì)癥治療2天后大便暢通，腹痛腹脹癥狀漸消。后患者每于情志異常后便秘伴腹痛腹脹癥狀反復(fù)，間斷予對(duì)癥處理能稍有好轉(zhuǎn)。1周前患者癥狀難以控制，遂至我院消化內(nèi)鏡中心門(mén)診就診，查結(jié)腸鏡示：慢性結(jié)直腸炎，未見(jiàn)明顯異常。血尿常規(guī)、肝腎功能及甲功七項(xiàng)結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常?；颊叱羁嗳f(wàn)分，為求進(jìn)一步診治，遂至韓教授專(zhuān)家門(mén)診就診?？滔拢夯颊呱袂澹駸┰?，大便干結(jié)難解，已7日未通，腹痛腹脹明顯，胸脅脹悶，噯氣頻作，時(shí)有口干，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸燒心，食欲不佳，夜不能寐，小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯增減。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：便秘(氣滯腸燥證)；西醫(yī)診斷：便秘型腸易激綜合征。治宜調(diào)和肝脾、行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便。方取柴胡疏肝散合四磨湯、增液湯合東垣潤(rùn)腸方加減。處方：柴胡10 g、枳實(shí)10 g、陳皮6 g、烏藥10 g、檳榔10 g、生地黃15 g、玄參10 g、麥冬15 g、生大黃6 g(后下)、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、羌活10 g、火麻仁20 g、全瓜蔞20 g、苦杏仁10 g、炙甘草5 g。14劑，每日1劑，分2次水煎服。囑患者調(diào)暢情志，平和心態(tài)，生活規(guī)律，飲食清淡，定時(shí)如廁。

二診：2019年9月24日，用藥后首日患者大便即通，便質(zhì)日益軟化，現(xiàn)基本保持2～3日一行，腹脹腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，但患者仍訴情志波動(dòng)較大，納寐不佳。上方去生大黃，加生白術(shù)30 g、合歡皮10 g、酸棗仁10 g，余不變，守方繼進(jìn)。

三診：2019年10月8日，用藥后患者大便已成形，質(zhì)軟，現(xiàn)基本保持1～2日一行，情志舒暢，無(wú)腹痛腹脹，噯氣未作，納食可，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。守方繼進(jìn)以進(jìn)一步鞏固療效。

按：韓教授指出，便秘型腸易激綜合征的診斷歸根結(jié)底是排除性診斷，其確立是基于完善的輔助檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。本案患者以情志失調(diào)為誘因，肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，肝脾氣滯，壅滯不暢，不通則痛，故見(jiàn)腹痛腹脹、胸脅脹悶、噯氣頻作、精神煩躁；患者3年內(nèi)間斷口服乳果糖以及使用開(kāi)塞露塞肛緩解癥狀，加之長(zhǎng)期氣滯引發(fā)的津液布散功能失司，最終共同導(dǎo)致陰液耗傷，腸道失潤(rùn)，燥熱內(nèi)生，故見(jiàn)大便干結(jié)難解、口干、舌質(zhì)紅、苔少。因此治療上以行肝脾氣滯、滋陰潤(rùn)腸通下為大法。該方由柴胡疏肝散合四磨湯、增液湯合東垣潤(rùn)腸方加減而來(lái)。方中柴胡、烏藥、檳榔、枳實(shí)、陳皮行肝脾氣滯；生地黃、玄參、麥冬潤(rùn)腸滋陰，增水行舟；生大黃后下增強(qiáng)攻積通便之效，及時(shí)緩解患者大便干結(jié)不通的現(xiàn)狀；全瓜蔞、苦杏仁、火麻仁三者潤(rùn)腸通便，其中苦杏仁兼可開(kāi)宣肺氣，布散津液，提壺揭蓋，開(kāi)上竅以通下竅；白芍緩急柔肝止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，二者養(yǎng)陰柔肝，合增液湯又可酸甘化陰生津；羌活乃東垣潤(rùn)腸方中特色用藥，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，與檳榔、枳實(shí)相配，發(fā)揮其上升、發(fā)散之性，升降同調(diào)，欲降先升；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者大便通暢，諸癥緩解，此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)為通，不可妄用攻伐之品，故去生大黃而用生白術(shù)30 g潤(rùn)腸通便，以補(bǔ)開(kāi)塞，同時(shí)健運(yùn)脾氣，開(kāi)胃納食；此外患者情志及睡眠狀況均不佳，故加用合歡皮增強(qiáng)疏肝解郁之效，加用酸棗仁安神寧心。三診時(shí)患者大便通暢，便次及便質(zhì)均已正常，諸癥已消，故續(xù)方鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

韓教授認(rèn)為，中醫(yī)在便秘型腸易激綜合征治療方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其根本還是在于對(duì)本病病機(jī)的精準(zhǔn)把握，從大腸傳導(dǎo)失常及腸腑津液虧虛二者為切入點(diǎn)，通過(guò)整體調(diào)治，以健脾疏肝為主，兼而配合理氣、潤(rùn)腸、養(yǎng)陰、宣肺、柔肝等多法隨證加減，臨證思路清晰，療效顯著。