陳宇橋，李 飛，范青峰，楊小軍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

楊小軍教授系重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科主任，重慶市中醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)脾胃病專委會(huì)主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化專委會(huì)委員，從事臨床工作20余年，積累了豐富的脾胃病治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就楊小軍教授治療慢性腹瀉的典型案例探討從陰陽、五臟辨證治療慢性泄瀉的思路，以饗同道。

1 慢性泄瀉病因病機(jī)

泄瀉在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“泄”，包括“濡泄、飱泄”等，對(duì)其病因、病機(jī)、病位皆有描述?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“濕盛則濡泄”“春傷于風(fēng)，夏生飱泄”，《內(nèi)經(jīng)選讀》[1]中釋義為：“濕為陰邪，常使脾氣困阻，以致水濕不運(yùn)而多大便稀薄”“春為陽季，風(fēng)為陽邪，重陽必陰，故夏生之洞泄寒中之陰病?！毙篂a病機(jī)可為清陽不升，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飱泄。”責(zé)其病位在于下、在于脾，《素問·至真要大論》曰：“諸厥固泄，皆屬于下”“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彪S著后世醫(yī)家對(duì)此病認(rèn)識(shí)不斷深入，唐宋以后正式有了“泄瀉”此病名，可分為暴泄與久泄，病因病機(jī)則為外感內(nèi)傷皆可致其泄，外感如寒濕、濕熱之邪留于腸胃，脾胃受損可見泄瀉；內(nèi)傷可因飲食不節(jié)、情志勞倦、房勞、年老、久病致肝氣抑郁，脾虛失運(yùn)或腎陽虛衰、脾失溫煦亦可見泄瀉。其中外感邪氣致泄多為暴泄，病性常以實(shí)為主。久泄(慢性泄瀉)多因情志、內(nèi)傷而發(fā)病，或因暴泄無度、耗傷元?dú)猓嗷蛞蚴е位蛑尾粚?duì)證遷延日久由實(shí)發(fā)展而成，病性常以虛為主。探究其病機(jī)，體虛與濕盛則為泄瀉之核心，如李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄。”

2 陰陽辨證

《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽者萬物之綱紀(jì)，治病必求于本”，這里的“本”即為陰陽。《類經(jīng)·陰陽類》云：“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，基本則一?！标?、陽是歸類病證的兩個(gè)綱領(lǐng)[2]，無所不在，寒熱、虛實(shí)、表里可分陰陽，乃至任何疾病的發(fā)生、發(fā)展皆可由陰陽概括歸類。如慢性泄瀉雖可兼見濕、熱、寒等邪氣摻雜其中，但抓其重點(diǎn)，泄瀉遷延不愈主要由于素體虛弱，陽氣不足，水濕運(yùn)化代謝失司，停于胃腸而致瀉。陽氣者衛(wèi)外而為固也，陽氣不足，寒氣生濁，陽氣不固，濁陰外泄，故泄瀉本為陰病。

3 五臟一體觀

五臟為整體，魄門為五臟使[3]。魄門開啟功能是否正常與五臟關(guān)系密切。楊小軍教授認(rèn)為慢性泄瀉可因五臟功能不調(diào)所致，不單責(zé)之于脾，脾胃虛弱、運(yùn)化失司、肝氣失調(diào)木乘其土、腎虛(火衰)火不暖土為其主因，且以腎陽不足為重點(diǎn)。

3.1 肝

3.1.1 肝氣不調(diào)可致泄瀉 《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”肝位于下焦，主疏泄，可疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾氣升清、胃氣降濁，脾胃升降平調(diào)有序依賴肝氣暢達(dá)。肝氣有余生成膽汁，膽汁疏利于腸道可助脾胃運(yùn)化，肝失疏泄，則脾胃之氣不調(diào)，膽汁排泄不暢，則運(yùn)化失常，清氣不升可為飱泄，濁氣不降可見痞滿或便秘。又有肝五行屬木，脾胃屬土，木克土，土虛則木乘之，脾胃則運(yùn)化失司，水濕留于腸胃可見泄瀉。

3.1.2 泄瀉日久可致肝氣不調(diào) 脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)依靠肝氣調(diào)節(jié)，但脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，中焦氣機(jī)升降紊亂又能反制肝氣的疏泄，因肝主疏泄亦主情致，久瀉不愈者情致多成焦慮狀，優(yōu)思日久則氣機(jī)郁滯，即“土壅木郁”，因脾失健運(yùn)而致肝氣不調(diào)。

3.2 脾

脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄。脾胃者倉稟之官，受納運(yùn)化水谷，《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽甘軗p，運(yùn)化失司，脾胃升降無力，清氣不升則見泄瀉。且脾胃屬土，土克水，若脾胃虛弱，運(yùn)化失常，則痰飲水濕內(nèi)生，脾喜燥惡濕，水濕之邪屬于陰，水濕困遏于脾則傷其陽，亦可致脾氣不升而見泄瀉。正如朱丹溪《金匱鉤玄》曰：“泄瀉者，水瀉所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。”李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有云：“土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛?！?/p>

3.3 腎

3.3.1 腎陽虛衰可致泄瀉 腎主水，為胃之關(guān)，腎陽衰微，脾胃失其溫養(yǎng)則關(guān)門失利。水飲入胃，經(jīng)脾氣運(yùn)化，肺氣三焦輸布，整個(gè)過程皆依賴腎氣蒸騰作用及腎陽溫煦推動(dòng)。腎為先天之本，脾胃功能正常運(yùn)行有賴先天溫養(yǎng)激發(fā)，中焦腐熟依靠下焦腎火熏煮，若腎陽不足，脾陽失其養(yǎng)，則中焦腐熟失權(quán)，水谷不化，可見泄瀉。汪昂《醫(yī)方集解》云：“久泄皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》云：“腎主二便，封藏之本，雖屬水，真陽寓焉?！?/p>

3.3.2 泄瀉日久可傷腎陽 脾胃為后天之本，后天滋養(yǎng)先天，腎藏精且其化生的元?dú)庖蕾嚻⑽高\(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)，脾胃受損，后天氣血生化不足，先天不得充養(yǎng)。且水濕又屬陰邪，經(jīng)久不愈，傷其陽氣，久病入腎，則傷腎陽。

3.4 心與肺

心主神志，為君主之官，五臟六腑之大主，具有控制協(xié)調(diào)臟腑功能的作用，神為主宰，魄門的開啟亦由心神主宰。大腸為傳導(dǎo)之官，肺與大腸相表里，肺主氣，具有宣發(fā)肅降之功，肺氣不足則不能通調(diào)水道，津液氣化失司，留于大腸而致泄。

4 治療特色

4.1 虛則補(bǔ)之，寒者溫之，用藥偏溫

慢性泄瀉主要因機(jī)體虛弱，五臟陽氣不足，水濕運(yùn)化失常，氣化失司，寒化生濁，留于胃腸，陽氣固澀無力，濁陰外瀉所致。且泄瀉皆見濕邪，濕邪亦屬陰邪，治陰當(dāng)用其陽?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“虛則補(bǔ)之，寒則溫之?！敝委熒蠎?yīng)益氣溫陽、調(diào)理五臟。故楊小軍教授用藥多偏于溫?zé)?、補(bǔ)益之品，以達(dá)清其流者必正其源之效。忌用攻堅(jiān)、清利之藥，因其人本虛，此類藥易傷其本。

4.2 五臟一體，證分主次，隨證加減

慢性泄瀉患者雖然與五臟皆有關(guān)聯(lián)，但亦有主次之分，應(yīng)把握主要矛盾，楊小軍教授根據(jù)臨診經(jīng)驗(yàn)，則將其辨證分為脾虛為主、腎虛為主兩大類，以益氣溫陽、調(diào)理五臟為原則，選方雖皆以參苓白術(shù)散合四神丸合痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減，但根據(jù)患者主要辨證特點(diǎn)，加減不同，治法側(cè)重亦不同。如治療上脾虛為主的患者以健脾益氣為主，兼以溫腎助陽、疏肝理氣為治法；腎虛為主的患者，以溫腎助陽為主，兼以健脾益氣、疏肝理氣為治法，以達(dá)五臟皆安之目的。

4.3 合方治疑難

合方治疑難思想來源于張仲景，參苓白術(shù)散、四神丸、痛瀉要方皆為治療泄瀉之名方，其中，參苓白術(shù)散健脾益氣祛濕，四神丸溫腎助陽止瀉，痛瀉要方柔肝健脾，三方合用治療慢性泄瀉，肝脾腎三臟兼顧，健脾、溫腎、疏肝三法得現(xiàn)。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 驗(yàn)案一

患者王某，女，67歲，2020年1月9日因“反復(fù)腹瀉3年，加重2月”前來門診就診。證見：患者神志清楚，精神欠佳，面色淡黃，腹瀉，大便呈黃色水樣，一日4～5行，食后半小時(shí)即泄瀉，進(jìn)食生冷時(shí)明顯，情緒波動(dòng)可伴腹痛，痛后即瀉，瀉則痛減，腹部畏寒，汗出，時(shí)有頭昏，短氣，乏力，口干喜熱飲，納差，睡眠尚可，小便正常，舌淡紅，苔白，脈沉弦細(xì)。完善腸鏡檢查提示“慢性結(jié)腸炎”?；颊弑孀C為脾胃虛弱證，以健脾益氣、溫腎助陽、疏肝理氣為治法。用方如下：黃芪30 g、太子參20 g、茯苓20 g、炒白術(shù)20 g、山藥20 g、白扁豆15 g、蓮子10 g、薏苡仁10 g、砂仁5 g(后下)、肉豆蔻10 g、補(bǔ)骨脂15 g、五味子10 g、吳茱萸6 g、炒白芍15 g、炒陳皮10 g、防風(fēng)10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以10劑飲片，囑患者自行煎煮，每日1劑，煎煮2次溫服。2020年1月21日復(fù)診，患者訴服藥第2天腹瀉次數(shù)減少，大便較前成形，服藥第5天大便正常，患者目前無明顯不適，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。繼續(xù)予以前方5劑鞏固療效。

按：患者老年女性，脾胃本虛，結(jié)合患者居于重慶，而重慶地處西南，多雨水，氣候潮濕，易外感濕邪，濕邪困脾，運(yùn)化失常又致濕邪內(nèi)生，內(nèi)外之濕困厄脾氣，脾之清陽不升可見泄瀉?；蛔?，氣血津液不能充養(yǎng)，上竅失養(yǎng)則面色淡黃、頭昏、口干。軀體四肢失養(yǎng)則乏力。脾為肺之母，母病及子則見短氣。衛(wèi)氣不足，腠理失和則見汗出。且患者病程長(zhǎng)，遷延不愈致情致低落，肝氣郁滯。久病入腎，則傷腎之陽氣，陽氣不足、精神失養(yǎng)、心神不足，則見精神欠佳。腎陽不能溫養(yǎng)中焦，中焦陽氣不足，則見腹部畏寒。故選方參苓白術(shù)散合四神丸合痛瀉要方加黃芪以健脾益氣，兼以溫腎柔肝，以達(dá)五臟同調(diào)之效。

5.2 驗(yàn)案二

患者李某，女，71歲，2020年3月26日因“腹瀉3月余”前來門診就診。患者訴3月多前因晚餐進(jìn)食過多后出現(xiàn)腹瀉，一日5～7行，予以口服思密達(dá)可控制，停藥則復(fù)發(fā)。證見：患者神志清楚，精神差，面色蒼白，腹瀉，大便一日5～7行，惡寒明顯，四肢厥冷，心慌、短氣、乏力，頭昏，口干喜熱飲，納差，睡眠差，小便正常，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。近3月體質(zhì)量下降約7 kg?；颊呒韧心c易激綜合征病史?；颊弑孀C為腎陽虛證，予以溫腎助陽、健脾益氣、疏肝理氣為治法。用方如下：黃芪50 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、山藥15 g、白扁豆15 g、蓮子10 g、肉豆蔻20 g、補(bǔ)骨脂30 g、五味子15 g、吳茱萸12 g、炮附子10 g(先煎)、肉桂8 g、干姜10 g、炒白芍15 g、炒陳皮10 g、防風(fēng)10 g、干葛10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以15劑飲片，患者自行煎煮，每日1劑，煎煮2次溫服。2020年4月14日復(fù)診，患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，下肢畏寒。繼續(xù)予以前方15劑后隨訪患者訴上述癥狀消失，目前排便正常。

按：患者年老體衰，腎陽虛衰明顯，元?dú)獠蛔?，溫煦功能減弱，四肢肌膚失養(yǎng)則見惡寒明顯、四肢厥冷。腎陽虛弱，中焦不得腎火熏煮，中焦腐熟失常，則腹瀉。陽氣不得充養(yǎng)精神，則精神差。脾胃生化不足，陽虛運(yùn)行無力則面色蒼白、頭昏。腎陽為五臟陽氣之本，腎陽不足，心陽鼓動(dòng)無力則心慌，肺氣虛呼氣無力則短氣。治療上，楊小軍教授選用參苓白術(shù)散合四神丸合痛瀉要方去薏苡仁、砂仁，加葛根升脾胃之氣，加附子、肉桂、干姜溫腎助陽。腎陽充足，溫煦五臟，五臟陽氣充足，則精神舒暢。

6 結(jié)語

慢性泄瀉為消化科常見病，病機(jī)以體虛濕盛為核心，與五臟皆關(guān)系密切，治療時(shí)若僅健脾益氣祛濕則療效欠佳，還應(yīng)兼顧其他臟器。在臨床上脾腎同治備受醫(yī)家推崇，如王悅仙[4]、羅同由[5]、汪靜[6]、張金芝[7]、曾鴻濤等[8]用脾腎同治思想予以健脾益氣合補(bǔ)腎化濕為治法，運(yùn)用四君子湯聯(lián)合四神丸治療慢性泄瀉，劉金耀[9]用參苓白術(shù)散聯(lián)合四神丸治療慢性泄瀉皆取得了良好療效，毛德西、單兆偉、吳予等[10-12]使用溫補(bǔ)脾腎治法治療久泄亦療效可究。楊小軍教授認(rèn)為對(duì)待慢性泄瀉可從陰陽而論，分清本質(zhì)，陰病治陽，五臟一體，重視脾腎，分清主次。以益氣溫陽、五臟同調(diào)為原則，以健脾、溫腎、柔肝為主要治法，重點(diǎn)關(guān)注腎陽。因腎陽為五臟陽氣之本，少火生氣，腎陽充足則五臟陽氣可充，另可助膀胱氣化，濕從小便而出。且見脾之病防脾傳腎，溫腎陽可未病先防。如嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·五臟門》中云：“人之有生，不善攝養(yǎng)，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失常，中州不運(yùn)，是致飲食不進(jìn)……大腑慮泄。此皆真火虛衰，不能蒸蘊(yùn)脾土而然。古人云：補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，余謂補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎。腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣。”