伍陽(yáng)林，程宏斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

黃褐斑為一種面部局限性、對(duì)稱性、色素沉著性皮膚病，多見(jiàn)于中青年女性，易診難治[1]。相當(dāng)于中醫(yī)的“肝斑”“面塵”“黧黑斑”“蝴蝶斑”等。黃褐斑多發(fā)于顏面部，如兩顴部、頰、鼻、額、唇等，皮損主要為淡褐色至深褐色的局限性、邊界清、不高出皮面的斑片，對(duì)稱分布如蝶狀，患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀。隨著現(xiàn)代生活方式及環(huán)境改變，人們精神壓力增大，以及紫外線照射、口服避孕藥等，黃褐斑發(fā)病率日漸增高[2-3]，男女均可發(fā)病，但女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性(據(jù)統(tǒng)計(jì)，黃褐斑男女發(fā)病比例高達(dá)1∶9[4])。目前，雖然黃褐斑治療的中西醫(yī)手段頗多，但仍存在很多難題，如治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、無(wú)特效藥、治療費(fèi)用較高、周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等。黃褐斑影響面部美觀甚至具有損容性，易給患者的精神、心理帶來(lái)巨大壓力，以致影響其正常的生活與工作，因此應(yīng)重視對(duì)黃褐斑的預(yù)防及診療。

1 黃褐斑的病因病機(jī)

黃褐斑相當(dāng)于中醫(yī)的“蝴蝶斑”“黧黑斑”“肝斑”等，《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》云：“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病，氣不足，善怒……餓不欲食，面黑如地色?！边@是對(duì)黃褐斑最早的論述?！锻饪普凇吩疲骸镑蠛诎哒?，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”，正式提出了“黧黑斑”這一病名，后世一直沿用至今。

中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑發(fā)病主要因肝脾腎三臟功能失調(diào)、外感六淫、飲食勞逸、憂思抑郁等導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢、血運(yùn)失常，氣血津液不能上榮頭面、面部肌膚失于濡養(yǎng)所致。巢元方《諸病源候論》云：“五臟、六腑十二經(jīng)血皆走于面，夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑酐?！泵娌繛槭?jīng)脈匯聚之所，是反映人身氣血變化的集中部位，因而黃褐斑為內(nèi)部臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，從而導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行代謝紊亂，反映在面部的一種疾病。《靈樞經(jīng)》云：“足厥陰之脈病，面塵脫色……足少陰之脈病，面黑如炭色；足陽(yáng)明之脈病，面黑。”肝主疏泄，若肝氣不疏、全身氣機(jī)不暢，血運(yùn)無(wú)力瘀滯于脈管，不上榮于面則罹患黃褐斑；腎藏先天之精，若因房事不節(jié)或久病傷腎導(dǎo)致腎精虧虛、腎氣不足，則精虧失養(yǎng)、水液內(nèi)聚，反應(yīng)于面則面色黧黑；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水谷精微化源不足、水停中焦，一則面部失養(yǎng)、二則濕濁化熱熏蒸于面而面部不澤，導(dǎo)致黃褐斑發(fā)生?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者?！庇捎跉鈾C(jī)不暢或氣虛無(wú)力推動(dòng)、實(shí)邪阻滯等導(dǎo)致血液瘀滯脈管，無(wú)法上榮于面，且瘀血不去、新血不生，故而面失濡養(yǎng)生斑。“有斑必有瘀，無(wú)瘀不成斑”，瘀血是黃褐斑發(fā)病的重要原因，其貫穿了黃褐斑的整個(gè)病程，正如《普濟(jì)方》所論：“面上黯，此由凝血在臟?！?/p>

1.1 肝與黃褐斑發(fā)病關(guān)系

《素問(wèn)·五常政大論》曰：“發(fā)生之際，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以榮。”肝為剛臟、喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，主疏泄而調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)。肝主藏血，是婦女經(jīng)血之本，葉天士《臨證指南醫(yī)案·經(jīng)案》提出女子以肝為先天。肝血充盈，藏血功能正常，則沖任盛滿，血海充盈，月事以時(shí)下?！瓣幮阅Y(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”，情志不舒導(dǎo)致肝失疏泄、全身氣機(jī)失調(diào)而致氣血郁滯，氣郁則血行不暢，結(jié)聚于局部，甚則氣滯血瘀，面失濡養(yǎng)而罹生黑斑；或氣郁而化火煎熬陰津，陰津虧虛，則面部不華，正如清代《張氏醫(yī)通》曰：“面塵脫色，為肝木失榮?！备尾徊匮幯澨?，然肝體陰而用陽(yáng)，肝陰血不足則肝之疏泄受阻，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，頭面肌膚失養(yǎng)，故《普濟(jì)方》曰：“面塵脫色，是主肝?！本C上，肝臟功能失調(diào)是黃褐斑發(fā)病的主要病因病機(jī)之一。

1.2 脾與黃褐斑發(fā)病關(guān)系

《壽世保元·脾胃論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官也。屬土以資眾臟，安谷以濟(jì)百骸”，脾為倉(cāng)廩之官、后天之本，運(yùn)化水谷精微及水液，脾胃居于中焦，受納水谷、化源精微，脾胃一升一降，升清散精于肺，肺宣發(fā)肅降輸布精微，內(nèi)則濡養(yǎng)臟腑，外達(dá)皮毛潤(rùn)澤肌膚。若因飲食勞逸、憂思抑郁、久居濕地等致脾虛不運(yùn)，氣血化生乏源則精微不能上達(dá)于面；或氣血不足、臟腑失養(yǎng)而機(jī)體功能低下、正氣不存為外邪所犯，肌膚易受外邪侵襲而致局部氣血瘀滯；或脾虛水濕不化，痰飲水濕停聚于中焦阻滯氣機(jī)，氣血不和、血不養(yǎng)面；或痰濕郁久化熱，熏蒸頭面。綜上，脾臟功能失調(diào)亦是引發(fā)黃褐斑的主要病因病機(jī)之一。

2 助陽(yáng)宣肺法理論依據(jù)

筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用扶助腎陽(yáng)、宣發(fā)肺氣之法治療黃褐斑療效明顯，故由腎陽(yáng)、肺臟及肺腎二臟的生理相關(guān)及與黃褐斑發(fā)病的病理聯(lián)系詳述如下。

2.1 腎陽(yáng)為人體之真陽(yáng)，具有溫煦推動(dòng)作用

腎陽(yáng)為元陽(yáng)，是五臟陽(yáng)氣的根本。五臟之陽(yáng)全賴腎陽(yáng)充養(yǎng)并根基于此，命門(mén)火旺則五臟皆旺，腎陽(yáng)虛衰則他臟亦受累，正如川蜀名醫(yī)鄭欽安所言：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)化氣，陰成形。”腎陽(yáng)充足，可推動(dòng)鼓舞全身氣血運(yùn)行，將人體有形之陰轉(zhuǎn)化為能量，滋養(yǎng)機(jī)體。張介賓《景岳全書(shū)·論痰之本》曰：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾”，若脾腎失調(diào)，水液蒸騰氣化不行、運(yùn)化失常，則水液不化、痰飲水濕泛濫，導(dǎo)致有形之陰結(jié)聚于內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行，或瘀滯于內(nèi)，日久化熱，煎熬津液，終凝結(jié)成斑。唐宗?！堆C論·臟腑病機(jī)論》認(rèn)為：“脾……不得命門(mén)之火以生土，則土寒而不化?！蹦I為先天之本，脾為后天之本，脾土得先天之火溫煦蒸化、激發(fā)推動(dòng)，則運(yùn)化有力、化源無(wú)窮以滋五臟；若腎陽(yáng)不足、先天無(wú)力鼓動(dòng)精血以滋后天，脾陽(yáng)失煦，無(wú)力運(yùn)化、后天乏源則臟腑經(jīng)絡(luò)及肌膚失養(yǎng)，后天不足亦無(wú)源滋養(yǎng)先天，如此循環(huán)無(wú)端，相互影響；或不能溫煦脾陽(yáng)致水谷化源不足，心變赤化血乏源而營(yíng)血虧虛，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)；陽(yáng)氣可溫煦推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，“血得溫則行，得寒則凝”，陽(yáng)氣不足，血液失于溫煦，寒性收引血瘀脈管，顯露于面則色黑；陽(yáng)氣衰弱推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，脈管不充、血液淤積，又瘀血不去新血不生，如此因果反復(fù)，相互影響，終致面黑生斑；或腎陽(yáng)衰極，溫煦推動(dòng)無(wú)力，心臟運(yùn)血不足，則血液瘀滯脈管不通，氣虛血瘀而色素沉著于面。陽(yáng)氣無(wú)力衛(wèi)外，易為外邪侵襲，風(fēng)為百病之長(zhǎng)、易襲人體上部，頭面在人體至高處，故而頭面易受邪，致局部肌膚氣血瘀滯而失養(yǎng)生斑；腎五色屬黑，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)不制陰，寒水上泛，陰氣彌散，則面部見(jiàn)黑色。

2.2 肺外合皮，其華在毛

《明醫(yī)指掌·咳嗽論》云：“夫肺居至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開(kāi)合，衛(wèi)護(hù)一身，如天之覆物”，肺居高位、為華蓋，外合皮、其華在毛，肺主一身之氣，五臟六腑之氣皆上承于肺，肺亦影響宗氣生成，衛(wèi)氣宣發(fā)亦歸肺所主，故肺氣失司，則人體氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)。《靈樞·本藏》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！狈谓柚l(wèi)氣的宣發(fā)運(yùn)行可調(diào)控腠理、濡養(yǎng)周身肌膚?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論》云：“太陰終者……不通則面黑，皮毛焦而終矣?！碧幏谓?jīng)衰極，宣降失調(diào)、精微不布則五臟、周身失養(yǎng)，腠理開(kāi)合失常、水濕停聚、阻滯氣機(jī)則皮毛難潤(rùn)，面部失養(yǎng)。肺司腠理之開(kāi)合，肺氣不足，腠理不密、衛(wèi)外不固則易為外邪所干。頭為人之最高位、諸陽(yáng)之匯，風(fēng)為百病之長(zhǎng)且易襲陽(yáng)位，又寒邪易壅遏陽(yáng)氣，故面部肌膚易受邪且局部氣血瘀滯而生斑。

2.3 肺主宣發(fā)肅降

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，脾胃居于中焦，運(yùn)化水谷精微上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降輸布滋養(yǎng)周身，若肺氣宣降不利，則皮毛失養(yǎng)，表現(xiàn)在面部則為面塵，且肺為水之上源，若肺失宣降，水濕不布，積聚體內(nèi)阻礙氣機(jī)或上泛，瘀滯氣血顯露于面則色黑。《本草述鉤元·山草部》載：“蓋肺陰下降入心胃，即氣之所以化血者”，肺的宣發(fā)肅降還可助肺血生成，且肺朝百脈，肺血充足資心血，又可助心行血，亦能布散于肌膚皮毛，濡養(yǎng)全身。左肝右肺、左升右降，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)。若肺失宣降，肝失疏泄導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，則氣機(jī)郁結(jié)，氣郁化火，肝火灼肺，或氣機(jī)阻滯，運(yùn)血無(wú)力，血液瘀滯于脈管，肺津受傷或氣血瘀滯則無(wú)以輸精濡養(yǎng)于頭面。

2.4 肺腎為母子之臟，金水相生

肺五行屬金，腎屬水，肺為腎之母，金水相生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”，肺氣充足、宣降協(xié)調(diào)則可輸精于皮毛，衛(wèi)陽(yáng)外守而皮膚不受邪；若肺氣不足，不能下引腎陽(yáng)，日久則母不生子而傷腎陽(yáng)。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，可資助肺陽(yáng)，腎陽(yáng)充足，溫煦推動(dòng)肺氣運(yùn)行，水道暢達(dá)上輸于肺，布散濡養(yǎng)周身，使痰飲不生，水飲不上犯于面?！峨s證會(huì)心錄》云：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生”，肺氣充足，宣發(fā)可衛(wèi)外，肅降于腎可引腎陽(yáng)，腎陽(yáng)乃人之元陽(yáng)，可上資于肺，故肺腎又可陰陽(yáng)互資。《辨證奇聞·卷五·臌脹》提出：“法必補(bǔ)腎水制腎火，尤宜補(bǔ)肺金生腎水……腎虛以致火動(dòng)，肺虛以致水流，補(bǔ)水火自靜，補(bǔ)金水自通，實(shí)有至理。”[5]這充分說(shuō)明肺腎金水相互滋生的關(guān)系。

2.5 肺為氣之主，腎為氣之根

《宋·楊士贏仁齋直指方論》提出：“肺出氣也，腎內(nèi)(內(nèi)古通納)氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。”肺主氣，腎納氣，肺司呼吸吐納，腎氣固攝維持呼吸深度，且氣為陽(yáng)，肺氣旺則可助生腎之陽(yáng)氣，即母生子。

2.6 肺通調(diào)水道，腎主水

肺為水之上源、通調(diào)水道，腎陽(yáng)蒸騰氣化水液，自三焦上輸精微，下行濁液于膀胱，共同維持水液代謝平衡，故言“其本在腎，其末在肺”。若受外邪侵襲束肺，腠理閉塞導(dǎo)致肺宣降失調(diào)，水道不通，水與邪氣相搏結(jié)于肌膚而濕邪泛于肌膚，則面部失養(yǎng)。若腎陽(yáng)不足，氣化失司，脾運(yùn)化水液無(wú)力，關(guān)門(mén)不利，則水液內(nèi)停上泛于面，故《扶陽(yáng)講記》載：“治病之法在于以火消陰?！盵6]

綜上，肺腎在五行中分屬金、水，肺為華蓋，為水之上源、通調(diào)水道，宣發(fā)肅降，主一身之氣，腎為先天之本，主水，氣之根也，二者為母子之臟、金水相生，在氣、血、精、水、陰陽(yáng)方面聯(lián)系密切。腎寓真陰而涵真陽(yáng)，腎陽(yáng)充足可上資肺陽(yáng)，肺陽(yáng)充足，可使衛(wèi)氣充盈，循行于肌膚腠理而護(hù)外，使有形之陰無(wú)以結(jié)聚于皮膚；肺之宣發(fā)肅降有力，可外輸氣血、水谷精微濡養(yǎng)皮毛肌表，故而面部潤(rùn)澤不生黑斑；肺為腎之母，氣為陽(yáng)，肺氣充足，呼吸吐納協(xié)調(diào)、精微輸布正常則可下助腎陽(yáng)。由此，肺腎二臟對(duì)于黃褐斑的病因病機(jī)及臨床用藥意義重大，可充分運(yùn)用“助陽(yáng)宣肺法”辨證論治，提高該病的臨床治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 案例舉隅

患者許某某，女，39歲，2019年10月9日初診。兩側(cè)顴部黃褐色至淺褐色斑片，面色萎黃，神疲乏力，畏寒，腰膝酸軟無(wú)力，腹脹納差，月經(jīng)周期延后，經(jīng)血色暗，量少，血塊多，經(jīng)行小腹有刺痛感，夜寐差，多夢(mèng)易醒，小便清，大便溏薄，舌質(zhì)暗、邊有齒痕，脈沉細(xì)澀，中醫(yī)診斷為“黧黑斑”，辨證為“脾腎陽(yáng)虛，氣虛血瘀證”，治以“補(bǔ)腎健脾，益氣活血”為法，具體用藥為：黃芪(生)30 g、防風(fēng)15 g、白術(shù)(麩炒)10 g、雞血藤30 g、當(dāng)歸20 g、川芎(酒)10 g、山藥15 g、熟地20 g、酸棗仁(炒)30 g、枸杞子10 g、桑葚10 g、紅花10 g、肉桂5 g、人參5 g、建曲20 g，共7劑，水煎服，日1劑，一日3次。1周后復(fù)診：自覺(jué)神疲乏力感及畏寒較前減輕，面色萎黃較前好轉(zhuǎn)，納可，大便成形，近期心煩難以入睡，繼予前方加柴胡10 g、合歡花30 g，7劑，水煎服，日1劑，一日3次。2周后復(fù)診：兩顴部斑片逐漸淡化，面積較前縮小五分之一，面色出現(xiàn)光澤，神疲乏力感明顯減輕，仍有腰膝酸軟感，月經(jīng)量較前增多，經(jīng)色紅、血塊減少、無(wú)痛經(jīng)，夜寐正常，舌淡少苔，脈沉虛細(xì)?？紤]患者月經(jīng)及睡眠明顯較前好轉(zhuǎn)，但仍有腰膝酸軟感，故于前方基礎(chǔ)上去紅花、柴胡、酸棗仁，加補(bǔ)骨脂15 g、淫羊藿20 g、桔梗10 g，共14劑，水煎服，日1劑，一日3次。4周后復(fù)診：兩顴部深褐色斑片明顯變淡，淺褐色斑片基本消退，面積較前縮小近三分之一，面色潤(rùn)澤，腰膝酸軟感明顯減輕，患者自覺(jué)心情舒暢，基本情況均可，舌淡，脈沉細(xì)，考慮患者脾腎陽(yáng)虛，精血不足之本證，治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精血為法，予十補(bǔ)丸去附子鞏固治療一月，并囑患者注意日常防曬，調(diào)整作息及飲食等，后患者兩顴部斑片基本消失。

病案患者脾腎陽(yáng)虛，氣虛血瘀，故以右歸丸為主方加減，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精填髓。右歸丸以補(bǔ)陽(yáng)藥與補(bǔ)陰藥相配，腎陰可上制心火，體現(xiàn)了《外科正宗》中“水虧不能制火，血弱不能華肉”的思想。其中，右歸丸中肉桂，辛、甘、大熱，一可補(bǔ)火助陽(yáng)，《本經(jīng)述鉤元》載：“肉桂……補(bǔ)命門(mén)不足，益火消陰，溫脾胃虛寒”，為治療命門(mén)火衰要藥；二可祛風(fēng)散寒，《本草從新》云：肉桂“能發(fā)汗，去營(yíng)衛(wèi)風(fēng)寒。”[7]腎陽(yáng)充足，五臟陽(yáng)氣皆旺，“陽(yáng)化氣”，陽(yáng)氣旺盛可將人體之有形之陰轉(zhuǎn)化為能量，推動(dòng)消散面部有形之黑斑；中焦溫暖，則精微運(yùn)化有源，充盈氣血故周身肌膚得濡，亦有益于推動(dòng)血液、津液運(yùn)行，使氣血和調(diào)，脈絡(luò)充盈，榮養(yǎng)皮膚；配合玉屏風(fēng)散，更添益氣固表、扶正祛邪之功，黃褐斑病在面、皮膚腠理之間，“高巔之上，唯風(fēng)藥可及”，而防風(fēng)為風(fēng)中潤(rùn)劑，辛溫發(fā)散，氣味俱升，質(zhì)松而潤(rùn)，可上行于頭面，宣發(fā)肺氣、助肺輸布?xì)庋蛞海挚梢揽科淞己玫牧鲃?dòng)性盤(pán)活僵局，從而拉動(dòng)“氣、血、水”循環(huán)。防風(fēng)歸膀胱、肝、脾經(jīng)，又為風(fēng)藥，故其既能宣肺氣，又能疏肝氣，尤能升脾氣，從而使三焦氣機(jī)得以通暢，全身陽(yáng)氣得以振奮。面部氣血運(yùn)行暢通、肺衛(wèi)固表有力、全身氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，故陰無(wú)以成形，外邪不可侵犯，肌膚濡養(yǎng)潤(rùn)澤，黑斑不生。肉桂與防風(fēng)配伍治療黃褐斑充分體現(xiàn)助陽(yáng)宣肺法良效甚多。

4 結(jié)論

黃褐斑發(fā)病率日益上升，其病因病機(jī)復(fù)雜，且難以治愈。黃褐斑的治療方式常見(jiàn)的有中藥、針灸、拔罐、埋線、倒模、激光、西藥等，可配合使用，不可拘泥于一種，且還須進(jìn)行日常調(diào)護(hù)，日常防曬、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、健康飲食、充足休息及婦科疾病治療等，均有益于緩解與減少黃褐斑的發(fā)生及復(fù)發(fā)。