袁慧賢，趙明華

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

神經(jīng)性耳鳴耳聾又稱感音神經(jīng)性耳鳴耳聾，是由于先天或后天原因?qū)е碌亩?、聽神?jīng)或聽覺中樞的病變，臨床以聽力減退甚至消失、耳鳴為主要癥狀。中醫(yī)方面沒有神經(jīng)性耳鳴耳聾這個(gè)診斷，古籍只有“耳鳴”“耳聾”的相關(guān)描述，但結(jié)合古代多以癥狀直接命名的特點(diǎn)，目前認(rèn)為本病當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“耳鳴”“耳聾”范疇。至于“耳鳴”與“耳聾”的關(guān)系，《醫(yī)學(xué)入門》中描述“耳鳴乃是聾之漸也”?！吨T病源候論·耳病諸疾》則認(rèn)為“耳鳴不止，則變成聾”。由此可知，古代各醫(yī)家所述雖然不一，但仍可看出兩者關(guān)系密切，機(jī)制相似的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在生活中因不良用耳習(xí)慣、環(huán)境噪聲污染、耳毒性藥物濫用等因素的影響，本病的發(fā)病率連年上升[1]。目前西醫(yī)治療多用神經(jīng)營養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、改善微循環(huán)等療法，療效不甚滿意[2]。針灸治療本病療效確切，結(jié)合中藥調(diào)理患者氣血陰陽，標(biāo)本同治，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。趙明華是廣東省中山市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師、針灸學(xué)博士，師承廣東省針灸名家莊禮興教授、金匱名家廖世煌教授。趙師勤求古訓(xùn)、博采眾長(zhǎng)，臨證善針?biāo)幉⒂?，療效頗佳。對(duì)于神經(jīng)性耳鳴耳聾，趙師臨床注重辨虛實(shí)、經(jīng)絡(luò)、臟腑，以針灸為主，輔以中藥施治。結(jié)合嶺南地區(qū)的氣候人文特點(diǎn)，中藥湯劑以健脾祛濕、清肝膽之火為主，輔以滋水涵木、調(diào)暢氣機(jī)，使陰陽平和，出入有序。現(xiàn)從理法和處方特色兩部分將趙師用針?biāo)幵\治神經(jīng)性耳鳴耳聾的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，并附驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 理法特色

1.1以虛實(shí)為綱 從古至今，對(duì)于耳鳴耳聾病機(jī)各家均有不同見解，例如：明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》提出“新聾多熱，少陽陽明火多故也”，清代沈金鰲也提出是肝膽火盛致耳鳴耳聾的看法。明初年間的樓英認(rèn)為脾胃虛，可致耳目??；清代王清任則認(rèn)為是耳部瘀血導(dǎo)致耳聾，在《醫(yī)林改錯(cuò)》中寫道“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾”。清代葉天士則在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“心腎兩虧，肝陽亢逆與內(nèi)風(fēng)上旋蒙而為耳鳴暴聾者”的看法。清代王世雄在《溫?zé)峤?jīng)緯·外感溫?zé)崞分姓J(rèn)為：“耳為腎水之外候，然肺經(jīng)之結(jié)穴在耳中，名曰龍蔥，專主聽，金受火爍，則耳聾?！本C合以上簡(jiǎn)舉之例可知，各代醫(yī)家關(guān)于耳鳴耳聾病因病機(jī)的看法多種多樣，均有其道理，似也有其偏頗。趙師以為，耳鳴耳聾病因病機(jī)雖多，但離不開虛實(shí)兩端，故診治此病，首先辨其虛實(shí)，以虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之為原則。因此，針灸方面以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，陷下則灸之，苑陳則除之”為原則，加以辨證取穴，輔以相應(yīng)的刺灸補(bǔ)瀉手法。中藥湯劑則辨證開方，強(qiáng)調(diào)辨別出患者的體質(zhì)特色，然后結(jié)合時(shí)節(jié)、當(dāng)?shù)氐乃撂厣?，補(bǔ)其不足，瀉其有余。

1.2以辨臟腑經(jīng)絡(luò)為重 趙師認(rèn)為，本病與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。其中與腎、肝膽、脾等最為密切。如《類經(jīng)·臟象類》中“耳者，心之竅……心在竅為舌，腎在竅為耳”，《雜病源流犀燭》中“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸至耳聾”揭示了肝膽之火旺與耳鳴耳聾的關(guān)系?！鹅`樞》：“胃中空，則宗脈虛。虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！碧崾酒⑽笧楹筇熘?、氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血不足，清陽不升，耳竅失養(yǎng)則發(fā)病。臨床辨別證型常需四診合參，若患者除了耳鳴耳聾等癥狀外，若見腰背冷、腰膝酸軟、尺脈弱等癥，?？紤]為肝腎虧虛?？梢娍诳嗫诟?、頭部?jī)蓚?cè)脹痛、目眩、脈弦等癥，常考慮為肝膽火旺。若見納呆、大便爛黏、乏力、舌淡苔白膩等癥，?？紤]為脾虛濕困。

《靈樞·邪氣臟腑病行篇》云“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽”，可知耳是宗脈所聚，與全身經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切?！督?jīng)絡(luò)考》序中又指出：“臟腑陰陽，各有其經(jīng)……明其部以定經(jīng)，循其流以尋源，舍此而欲知病之所在，猶適燕而北行，豈不愈勞愈遠(yuǎn)哉?！币虼?，根據(jù)病變部位分析病位何經(jīng)十分重要。同時(shí)趙師認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)辨證有助于六經(jīng)辨證，使用中藥需考慮其歸經(jīng)，以便于更有針對(duì)性。其中直接循行于耳的經(jīng)脈有：足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，均從耳后入耳中，走耳前。足陽明胃經(jīng)上耳前，手太陽小腸經(jīng)入耳中，足太陽膀胱經(jīng)從巔至耳上角。而趙師常選取少陽經(jīng)，善瀉少陽經(jīng)氣。

2 處方特色

2.1針灸 針灸取穴主要是局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，局部取穴主要依據(jù)“腧穴所在，主治所在”，或依據(jù)生理解剖取穴。遠(yuǎn)端取穴則主要依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”來循經(jīng)辨證選穴。手法補(bǔ)瀉方面需要明確的是，補(bǔ)瀉手法基于得氣，得氣后才行補(bǔ)瀉手法，而針灸以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，陷下則灸之，苑陳則除之”為總原則。一般認(rèn)為針刺和艾灸相對(duì)而言，針偏瀉，灸偏補(bǔ)；但針刺也有補(bǔ)瀉手法[3]。

2.1.1循經(jīng)辨證取穴,以瀉少陽經(jīng)氣為基礎(chǔ) 循經(jīng)取穴是基于經(jīng)絡(luò)循行走向路線而來，針灸治病常需辨出是何經(jīng)之病，再辯證選取相關(guān)穴位。臨床病少陽經(jīng)者常配外關(guān)、中渚、足臨泣、俠溪等穴疏瀉少陽經(jīng)氣；又因肝膽互為表里，可配太沖、行間穴疏瀉肝膽之熱；病小腸經(jīng)者配后溪、支正等穴疏瀉小腸經(jīng)經(jīng)熱，調(diào)理經(jīng)氣；屬胃經(jīng)配足三里、豐隆、內(nèi)庭等穴位。其中趙師常選取少陽經(jīng)，臨床以調(diào)少陽經(jīng)氣為基。首先，手足少陽經(jīng)循行分布于耳部的前、中、后，相較于其他經(jīng)絡(luò)，與耳聯(lián)系更為緊密。其次，趙師認(rèn)為耳鳴耳聾者必有瘀，輕者氣滯，重者血瘀，無論哪種，氣行則血行，均可從氣論治。三焦為原氣之別使，肝膽主疏泄，乃氣機(jī)之樞紐，結(jié)合少陽經(jīng)為多氣少血之經(jīng)的特點(diǎn)，故而瀉少陽經(jīng)經(jīng)氣可有理氣祛瘀，宣通耳竅之效。臨床上趙師常選取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、中渚、俠溪、足臨泣等少陽經(jīng)穴位。同時(shí)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證取穴，脾虛型常配中脘、氣海、足三里等穴；腎虛配關(guān)元、三陰交、太溪；實(shí)證風(fēng)型配風(fēng)池、合谷、太沖、翳風(fēng)等穴，其中內(nèi)風(fēng)常選取合谷、太沖；外感之風(fēng)常選取風(fēng)池、翳風(fēng)?；鹦团鋫b溪、行間、后溪、內(nèi)庭等穴；其中肝膽火熱選取俠溪、行間，手太陽小腸之火選取后溪，胃火選取內(nèi)庭；痰瘀型配豐隆、太沖、足三里等穴；氣滯血瘀型配血海、太沖以及局部取穴亦可有疏通局部氣血之效[4]。

2.1.2中西合參擇取暈聽區(qū)，針深熱脹為要 局部取穴常中西合參，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，趙師治療本病常選取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、率谷、曲鬢作為局部取穴，參考頭皮功能區(qū)域的劃分，趙師常擇取暈聽區(qū)[5]。暈聽區(qū)在大腦皮層的顳上回中部，為焦順發(fā)教授所提出，與大腦皮層聽覺功能頭皮定位相對(duì)應(yīng)，位于大腦皮層的顳上回中部，針此可以刺激聽覺中樞，改善耳部循環(huán)，達(dá)到減輕耳鳴和提高聽力的效果。同時(shí)趙師發(fā)現(xiàn)足少陽膽經(jīng)循行經(jīng)過暈聽區(qū)，因此趙師認(rèn)為，針刺暈聽區(qū)可以通過施以補(bǔ)瀉手法來調(diào)節(jié)少陽經(jīng)氣，使其得以疏利，從而達(dá)到治愈耳鳴耳聾的效果。操作方面，如耳部上方的率谷、曲鬢、暈聽區(qū)等穴位多平刺，針尖向后，進(jìn)針深度約1.2～1.5寸，行快速捻轉(zhuǎn)瀉法，直至醫(yī)師手背觸及穴位局部微發(fā)熱。趙師認(rèn)為，長(zhǎng)針深刺，刺激量大，可有效緩解局部肌肉緊繃拘急，疏通局部氣血，改善耳內(nèi)微循環(huán)。再如直刺翳風(fēng)、聽宮、聽會(huì)，針刺聽宮、聽會(huì)時(shí)囑患者微張口，翳風(fēng)穴無需張口，進(jìn)針深度約1.3～1.5寸，進(jìn)針后得氣，行提插瀉法，直至患者自覺熱脹感明顯。趙師認(rèn)為病位較深需深刺才至病所。耳周穴位針刺后可連接電針儀，選擇密波，緩解肌肉和血管痙攣；也可單純留針，中間間歇行針。同時(shí)依據(jù)局部生理解剖，內(nèi)耳血液供應(yīng)來自于迷路動(dòng)脈，來自于椎-基底動(dòng)脈的小腦前下動(dòng)脈，少數(shù)來自于基底或椎動(dòng)脈[6]。因此在臨床上，耳鳴耳聾患者伴有頸部不適，頸旁壓痛陽性，頸椎X射線片可見頸椎骨質(zhì)增生時(shí)，趙師會(huì)考慮針刺頸夾脊穴位，常以1.5寸針灸針直刺深刺頸夾脊，進(jìn)針深度約為1～1.3寸，針尖至橫突附近，提插或捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，直至患者頸部熱脹感明顯。

2.2參苓白術(shù)散為本 趙師常以針灸為主，根據(jù)病情配以中藥湯劑來調(diào)理臟腑功能，認(rèn)為耳與五臟六腑、氣血陰陽密切相關(guān)，只有患者臟腑陰陽平衡，氣機(jī)調(diào)暢，出入有序，才能從根本上治愈疾病。方從法出，辨證為先，明辨虛實(shí)，風(fēng)、火、濕、瘀等病邪之偏重，臟腑經(jīng)絡(luò)之深淺，辨證施治，才能陰陽調(diào)和，諸證得解。王永欽教授[6]根據(jù)中醫(yī)辨證常將耳鳴耳聾分為：風(fēng)邪襲閉型、氣滯血瘀型、肝膽火盛型、痰火上擾型、心腎不交型和氣血虧虛型。趙師以為中焦脾胃是調(diào)理臟腑陰陽的最佳切入點(diǎn)。嶺南地區(qū)氣候常年溫暖，陽氣蒸騰，雨水頗豐，最易傷陽，其中脾陽尤甚。中焦如漚，主運(yùn)化，脾陽虛損，運(yùn)化失常，后天氣血精微生化不足，先天之本乏源，久及腎；肝腎同源，肝為剛臟，精血虧虛，易生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱；中焦氣機(jī)升降失常，水濕停滯，濕可聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕、水、痰性黏滯，又加重氣機(jī)阻滯，氣行則血行，氣止則血止；脾屬土，火生土，心屬火，脾虛可及心，且后天氣血缺乏，五臟六腑濡養(yǎng)不足，久必虧損。嶺南常年多濕熱淫邪，稍有不慎，淫邪入體，內(nèi)外夾擊。因此趙師認(rèn)為健脾祛濕是根本，以參苓白術(shù)散加減。若有肝膽火熱，加黃芩、柴胡、夏枯草清解少陽；若有肝腎陰虛，丹皮、生地滋水涵木；血瘀者，加木香、桃仁、川芎理氣活血；心神不寧者，加酸棗仁、磁石安神寧志，隨癥加減。

3 驗(yàn) 案

患者，男，43歲，2018年12月7日初診。主訴：左耳耳鳴、聽力下降半月；因耳鳴耳聾在耳鼻喉科住院治療，經(jīng)治12 d無效。遂至趙師處就診。住院期間查聽力示：左耳中重度感音神經(jīng)性耳聾，平均聽閾56 dBHL，低頻125～500 Hz平均下降75 dBHL，右耳聽閾正常，請(qǐng)結(jié)合臨床。就診時(shí)癥見：左耳耳鳴如蟬，聽力下降，頭有脹蒙重感，晨起頭暈，無頭痛，煩躁，失眠多夢(mèng)，口淡，口干喜飲，大便時(shí)干時(shí)溏，小便可，舌淡苔白厚膩，脈滑。診斷：耳鳴耳聾；辨證：痰濁蒙竅；治法：健脾祛濕化痰。針灸以局部取穴、循經(jīng)取穴為主，配以健脾祛濕化痰之穴。取穴：聽宮(左)、聽會(huì)(左)、翳風(fēng)(左)、暈聽區(qū)(左)、足三里(雙)、豐隆(雙)、陰陵泉(雙)、太沖(雙)采用電針治療，中渚(左)普通針刺，留針。具體操作：患者仰臥位，暴露針刺部位，常規(guī)消毒，針刺聽會(huì)、聽宮穴時(shí)先囑患者張口，1.5寸針灸針直刺，進(jìn)針深度約1～1.3寸，進(jìn)針后靜氣守神或稍加捻轉(zhuǎn)以得氣；翳風(fēng)穴位1寸針灸針直刺，進(jìn)針深度約0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)得氣，令耳內(nèi)有脹麻感；暈聽區(qū)穴位，1.5寸針灸針向后平刺，進(jìn)針深度約1～1.3寸，進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉；足三里、豐隆、陰陵泉，1.5寸針灸針直刺，進(jìn)針深度約1～1.3寸，得氣后，足三里提插補(bǔ)法，豐隆、陰陵泉提插瀉法；太沖、中渚穴，1寸針灸針直刺，進(jìn)針深度約0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)瀉法。其中中渚穴留針，不接電針儀；余穴均接電針儀，連續(xù)波，強(qiáng)度以患者舒適耐受為度，留針30 min。每日1次。共7次針灸治療。中藥：黨參30 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、萆薢20 g、柏子仁30 g、夜交藤30 g、白芍20 g、酸棗仁30 g、野菊花15 g、柴胡10 g、磁石10 g、甘草5 g。共7劑，水煎服，每日1劑，飯后服。

2018年12月14日二診，患者癥見：左耳耳鳴較前明顯減輕，聽力下降，聽力暫未進(jìn)行聽力復(fù)測(cè)，納可，口淡，眠較前改善，無頭暈、煩躁，二便可，舌淡，苔白膩，脈滑，有力。因前方效果明顯，故針灸、中藥處方均同前。針灸療程改為隔日1次，共7次針灸治療。中藥仍每日1劑。2018年12月28日三診，患者左耳仍有輕微耳鳴，聽力自覺稍有改進(jìn)，二便調(diào)，訴已無中藥，特來復(fù)診開藥，舌淡紅，苔白，脈滑有力。效不更方，再予7劑中藥，每日1劑。告知患者針灸治療結(jié)束后來復(fù)診，復(fù)測(cè)聽力。元旦患者前來復(fù)診，自訴已無耳鳴，復(fù)查聽力正常。

[按] 《內(nèi)經(jīng)》云：“因于濕，首如裹?！被颊哳^竅脹蒙，說明有痰濕蒙竅，晨起頭暈、便時(shí)干時(shí)溏，口淡、舌苔白厚膩均為脾虛濕阻之象，故法當(dāng)健脾祛濕化痰。處方以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)加減。患者煩躁眠差多夢(mèng)，提示肝陰不足，故輔以疏肝解郁、滋陰潛陽之藥。針灸穴位以手足少陽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位為主。其中聽宮是手太陽小腸經(jīng)、手足少陽經(jīng)的交會(huì)穴，聽會(huì)為足少陽膽經(jīng)穴位，中渚、外關(guān)、翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)穴位，暈聽區(qū)在手足少陽經(jīng)循行分布之處，有調(diào)少陽經(jīng)氣之效。同時(shí)患者脾虛痰濕蒙竅之證，辨證取足三里、陰陵泉、豐隆、太沖健脾疏肝，祛痰化濕。

4 小 結(jié)

神經(jīng)性耳鳴耳聾為臨床常見病癥，西醫(yī)尚無特效治療方法，機(jī)制也尚不明確。趙師常采用針?biāo)幗Y(jié)合治療本病療效顯著。趙師認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴耳聾病位較深，非深刺不能達(dá)病所，熱脹為要。腧穴所在，主治所在，經(jīng)脈所過，主治所及，手足少陽經(jīng)與耳關(guān)系最為密切，非瀉少陽經(jīng)氣不能治。耳與五臟六腑、氣血陰陽密切相關(guān)，只有患者臟腑陰陽平衡，氣機(jī)調(diào)暢，出入有序，才能從根本上治療好疾病，因此中焦脾胃是關(guān)鍵，非參苓白術(shù)散不能調(diào)。

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