劉少偉，王彥剛，楊澤祺，張世雄，許妙嬋

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020)

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)一種常見性、難治性疾病，其臨床表現(xiàn)多為上腹部脹滿、疼痛、食欲不振、噯氣、惡心、口苦等一系列消化道癥狀[1]。慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與幽門螺桿菌感染、服用非甾體類抗炎藥物、十二指腸液或膽汁反流、進食刺激性食物、長期吸煙飲酒以及遺傳等因素關(guān)系較為密切[2]。西醫(yī)治療多以通過根除幽門螺桿菌、保護胃黏膜、改善胃動力、補充葉酸及B族維生素等緩解臨床癥狀為主，尚無阻斷或逆轉(zhuǎn)的有效手段[3]。世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性胃炎定義為胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是胃癌的癌前病變，其癌變率為2.55%～7.46%[4]，故積極治療慢性萎縮性胃炎對延緩、阻斷其向胃癌轉(zhuǎn)化有著重要的意義。在中醫(yī)學(xué)中，慢性萎縮性胃炎多屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇，運用中醫(yī)藥能夠有效緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延緩其向胃癌進一步發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)胃癌前病變。王彥剛教授為享受國務(wù)院特殊津貼專家，師承國醫(yī)大師李佃貴教授，躬耕臨床近三十載，認(rèn)為本病的核心病機為脾胃氣機升降失常，滯、積、濕、熱、瘀為主要病理因素，日久則傷及脾胃，形成虛實夾雜之證。臨床中據(jù)此規(guī)律形成了理氣、消積、祛濕、清熱、化瘀、養(yǎng)陰的“五散一養(yǎng)”治療網(wǎng)絡(luò)，臨床效果確切?，F(xiàn)將王教授論治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

人體是一個在升降出入氣化作用下不斷發(fā)生形氣轉(zhuǎn)化著的有機整體，氣化運動是生命的基本運動形式，而“升降出入”則又是人體氣化運動的基本形式，如《素問·六微旨大論》所云“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，“是以升降出入，無器不有”。脾胃同居中州，通達上下，為升降運動的樞紐，是人體后天之本?！额惤?jīng)》有云：“樞則司升降而主乎中者也?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展多與氣的生成和運行失常有關(guān)，如“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“百病生于氣也”(《素問·舉痛論》)。可見，各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C升降失常是多種脾胃病發(fā)生的關(guān)鍵，本病亦是如此。

王彥剛教授認(rèn)為，由于情志異常，飲食不節(jié)，感受外邪等因素引起的脾胃氣機升降失常是慢性萎縮性胃炎的核心病機。病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。脾以升為健，胃以降為和，脾胃為人體升降之樞，調(diào)暢全身氣機，但易受情志、飲食、外感等影響而導(dǎo)致升降逆亂。中土氣機升降失常，則(氣)“滯”，中州運化無權(quán)，飲食停滯形成(食)“積”，水液停聚形成“濕”，氣滯，濕阻不祛，郁而生“熱”，熱久灼傷陰液而(陰)“虛”，多種病理產(chǎn)物相互膠結(jié)于脈道則成“瘀”。氣機郁滯，胃絡(luò)受阻，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃失滋潤濡養(yǎng)，胃熱陰傷，胃腑損傷，胃液減少，腐肉敗血，則腺體萎縮[5]。

2 臨證四診合參，宏微結(jié)合，重視胃鏡-病理雙像

望、聞、問、切四診是中醫(yī)在長期臨床實踐中總結(jié)出的系統(tǒng)的診斷方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，診查手段的不斷豐富，中醫(yī)四診中的“望診”得到了廣泛地延伸，使醫(yī)者能在臨床中能夠更加直觀、全面地了解患者的病情，尤其是胃鏡和組織病理學(xué)檢查的應(yīng)用，讓醫(yī)生可以觀察到胃內(nèi)局部、細微的變化，將胃黏膜的顏色、形態(tài)與傳統(tǒng)望診中“望色”“望形”結(jié)合，為臨床診治提供了新的思路[6]。

王彥剛教授認(rèn)為，若患者胃黏膜以紅為主，伴紅斑、出血點，甚至糜爛，則其胃內(nèi)郁熱較為明顯。胃熱則見黏膜發(fā)紅，血熱妄行則可見出血，久之熱盛肉腐則發(fā)為糜爛。治療上多用黃連、梔子、石膏之品以清泄中焦熱邪。若患者胃黏膜以白為主，褶皺變淺甚至消失者，多屬胃氣虛損，胃體失養(yǎng)。胃雖為多氣多血之腑，但亦可因長期為寒邪內(nèi)停、宿食停滯、肝郁氣滯、濕熱中阻所傷，而耗傷氣血以致胃腑虛損，治療時可予黃芪、白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營。若結(jié)合患者舌脈一派陽虛之象，則可少予干姜溫胃助陽。若患者胃黏膜粗糙，顆粒狀改變，或生發(fā)息肉，則多責(zé)之于氣血壅滯，陷于胃膜。治療上可予三棱、莪術(shù)等破血行氣消積之品。氣血壅滯日久，郁而化熱，灼傷血絡(luò)，血敗肉腐，則發(fā)為“胃癰”，鏡下可見隆起糜爛，治療上則予生薏米、敗醬草消癰排膿，乳香、沒藥消腫生肌，黃連、石膏清胃瀉熱，同時予升麻等風(fēng)藥散其郁熱，寓“火郁發(fā)之”之意。鏡下見胃黏膜水腫者，屬水濕之邪停聚于胃體，多用車前子、澤瀉利水消腫。患者脾胃氣機升降失常，津液輸布障礙，聚而成濕，濕郁化熱，釀濕為毒，此時患者病理結(jié)果多示伴不同程度的腸上皮化生，治療時加半枝蓮、半邊蓮、絞股藍等以清熱解毒利水。病程日久，毒瘀阻絡(luò)，則病理可見伴不典型增生，治療時加三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣等破血通絡(luò)，攻毒散結(jié)。伴幽門螺桿菌感染者，加黃連、土茯苓、紫花地丁等清熱祛濕解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連提取物具有抗幽門螺桿菌、抗炎、保護胃黏膜的作用[7-10]。

3 “調(diào)升降、五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)

王彥剛教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的核心病機為脾胃氣機升降失常，致病遵循氣滯、食積、濕阻、熱郁、毒絡(luò)、陰傷的規(guī)律。其致病因氣機升降失常而起，“滯”“積”“濕”“熱”“瘀”等病理產(chǎn)物又阻礙氣機的運行，故臨證以調(diào)理氣機升降為主，形成理氣、化積、祛濕、清火、通絡(luò)、養(yǎng)陰“五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)，使病邪祛，升降復(fù)。并擅用對藥，效果確切。

3.1理氣以散郁結(jié) 肝與脾胃同處中焦，其性條達，主疏瀉，助脾胃之運化、升降。若肝失疏瀉，肝氣郁滯，極易橫克脾土，如《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“其性條達而不可郁……其郁與勝，必侵及乎脾，脾受木邪，則胸滿，嘔逆，飧泄?！薄堆C論》：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏瀉之，而水谷乃化?！笨梢?，脾胃失肝之疏瀉相助，氣機升降失常，健運失司，水濕運化不及，則濕邪困脾。若肝胃之氣郁結(jié)中焦，胃氣不得通降，不通則痛；胃氣不降反升，則可見嘔吐，呃逆；肝氣攜肝火而來，則發(fā)為反酸。如《沈氏尊生書·胃痛》：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”《壽世保元·吞酸》：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！敝委熒铣Ｒ韵銠?、佛手相須為用，二藥味辛，歸肝、脾、肺經(jīng)，有疏肝理氣、寬中化痰之功，佛手尚能和胃止痛，用于肝氣犯胃，脘腹疼痛者。若氣滯中焦，脘腹脹滿者，可用破氣消積之枳實，合下氣除滿之厚樸。二者相伍，即可下有形之實滿，又可除無形之濕滿。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，單味中藥厚樸可以增強胃平滑肌張力，若枳實、厚樸配伍相須為用，其增加大鼠胃腸動力的效果較單一厚樸更明顯，這充分體現(xiàn)了藥對的配伍作用。

3.2化積以和胃氣 胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷。今時之人飲食無常，過飽過饑，長期如此耗傷中焦，加之嗜食肥膩炙煿，以致宿食停滯，積滯難消，從而引起胃脘痛、嘈雜、痞滿、嘔吐、呃逆等一系列癥候。正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》所云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”又如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》說：“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿?！敝委熒铣Ｒ猿礄壚坪先R菔子消積化滯。炒檳榔歸胃與大腸經(jīng)，有行氣消積之功，《本草逢原》曰：“檳榔性沉重，泄有形之積滯。”此外，袁列江等[13]研究發(fā)現(xiàn)，檳榔提取物可以促進小白鼠胃腸蠕動及增強其小腸吸收功能，從而顯著改善小白鼠的胃腸功能。萊菔子歸肺、脾、胃經(jīng)，可“攻堅積、療厚重”，有“撞墻倒壁之勢”。食積較甚，不欲飲食者，則予之雞內(nèi)金消食健胃，《滇南本草》云其能“寬中健脾，消食磨胃?！?/p>

3.3祛濕以復(fù)脾氣 《素問·至真要大論篇》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\化水液，若脾氣脾陽虧虛，或水濕之邪困脾，脾失健運，水液運化失常，則發(fā)為泄瀉，水腫；濕邪阻遏脾陽升發(fā)，陽氣不能溫煦，故見胃涼、惡寒喜暖；脾氣主升，氣機不通，升提無力，則有腹部墜脹感。脾失健運雖有虛實兩端，但王彥剛教授認(rèn)為今時之人“脾少真虛，多為濕困”，祛除困脾之濕邪，則脾之健運之功自復(fù)。濕濁難祛，纏綿頑固，而脾氣未虛時常以藿香、佩蘭芳香辟穢，使脾胃氣機振奮，祛除濕濁?！兜は畏ㄐ囊氛f：“蓋濕者土之氣，土者火之子也，故濕病每生于熱，熱氣亦不能自濕者，子氣感母，濕之變也?！睗裥熬锰N，易從火化，形成濕熱。濕大于熱者，常用生薏米配伍敗醬草，生薏米健脾除濕為主，敗醬草清熱解毒為輔，從而使?jié)袢t熱無所依。熱大于濕者，則用金銀花配伍滑石，金銀花以清熱解毒為主,配以滑石淡滲利濕,既能清中上之熱，又能下利水道,燥中下之濕,使?jié)駸岵⒊，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花中的酚酸類成分具有確切的抗炎作用，可以有效地抑制胃癌中炎癌轉(zhuǎn)化的進程[14]。若患者確為脾氣虛弱，則以茯苓、生白術(shù)健脾祛濕以化解濁毒。生白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾胃經(jīng)?！侗静萃ㄐ贩Q：“補脾胃之藥無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸。”

3.4清火以息胃熱 《醫(yī)宗金鑒》曰：“陽明胃多氣多血，又兩陽合明為熱盛?！蔽傅纳砉δ芗疤攸c決定了胃腑易生郁熱或易為熱邪所犯。邪熱內(nèi)擾胃腑，胃氣壅滯不暢，故胃脘灼痛而拒按?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸逆沖上，皆屬于火?！被鹪谎咨?，胃熱上沖則口氣熱臭，循經(jīng)上逆則咽喉紅腫、咽干、灼熱。《素問·至真要大論》亦云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”肝氣攜火犯胃，胃失和降，故嘈雜吞酸、嘔吐口苦。熱邪下迫大腸，與腸中糟粕相搏，則發(fā)為陽明腑實之證。胃為多氣多血之腑，胃熱每致血分亦熱，血絡(luò)受傷，則胃體潰爛。治療上常以石膏合知母用于胃腑熱盛者，二藥合用取自《傷寒論》白虎湯。石膏性大寒，味甘、辛，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴之功?！侗静菅芰x補遺》記載:“石膏，本陽明經(jīng)藥，陽明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火，其辛也，能解肌出汗……以瀉胃火、痰火、食積。”知母苦、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“知母主消渴熱中，除邪氣肢體浮腫，下水，補不足，益氣?！蓖瑫r，霍中華等[15]研究發(fā)現(xiàn)，知母皂苷BⅡ可有效抑制胃癌細胞的增殖活性，提示知母皂苷BⅡ可以對胃癌起到一定的防治作用。石膏辛甘大寒，甘寒以止渴生津，大寒以清脾胃實熱，配以苦寒質(zhì)潤之知母，既能助石膏清胃熱，又能滋陰生津，二藥合用既能清脾胃實熱，又無傷陰之憂。

3.5化瘀以暢氣血 《脾胃論》卷下：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣和暢，則其腐熟運化有調(diào)，全身之氣升降有序?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?。氣與血關(guān)系密切，兩者往往相互影響，氣滯則血滯，血滯則氣滯，故臨床多見氣滯血瘀停于胃脘而發(fā)為胃痛之人。治療上運用活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之法，攻散聚集之瘀血濁毒，使氣血得行則胃痛得消。組方上常以蒲黃合五靈脂。此藥對出自《太平惠民和劑局方》中的失笑散，吳于宣曰：“是方用靈脂之甘溫走肝，生用則行血；蒲黃甘平入肝，生用則破血……甘不傷脾，辛能散瘀?！眱伤幒嫌茫蒲醒?，共筑活血祛瘀、散結(jié)止痛之功。若瘀血濁毒久聚成積，甚至發(fā)為息肉者，則可用蟲類藥等血肉有情之品，軟堅散結(jié)、破瘀消癥。全蝎味辛性平，蜈蚣味辛性溫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“全蝎，其性雖毒，專善解毒，消除一切瘡瘍，與蜈蚣為伍藥，其力相得益彰也?！倍吆嫌茫谱吣苌?，有通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之效。

3.6養(yǎng)陰以潤胃體 張秉誠在其《成方便讀》中說：“陽明主津液，胃者五臟六腑之海。凡人之常氣，皆稟氣于胃，胃中津液一枯，則臟腑皆失其潤澤?！蔽赶矟檺涸?，陽明燥土得陰自安。熱病消灼陰津，或過用吐、下之劑或胃病遷延不愈，則胃陰耗損，虛熱內(nèi)生。胃陰上不能滋潤口咽則口干咽燥，下不能濡潤大腸則便結(jié)。胃陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛；陰虛有熱，胃腑損傷，胃液減少，腐肉敗血，則腺體萎縮。治療上常以生地黃配伍麥冬。生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，《藥性賦》記載生地黃的功用有四:“涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱?！丙湺B(yǎng)陰生津，《本草正義》載：“麥冬富有脂液，清潤甘涼，得土之正味，故為養(yǎng)胃生津之專品?！毙齑蟠辉唬骸胞湺势阶虧?，為純補胃陰之藥?！标幪撦^重時，常佐以石斛、百合、玉竹等甘寒質(zhì)潤之品，以滋胃陰，益胃津，潤胃體。

4 驗案舉隅

患者，男，62歲。主訴：間斷胃脹1年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者半年前與人爭吵后出現(xiàn)胃脹、燒心、反酸，癥狀間斷出現(xiàn)，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)，口服西藥及中藥后效果不明顯。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查，鏡下診斷：慢性淺表-萎縮性胃炎。病理診斷：慢性淺表性胃炎，中度腸上皮化生，局灶輕度不典型增生。刻下癥見：胃脘部脹滿，噯氣后好轉(zhuǎn)，偶見胃痛，間斷燒心、反酸，口干口苦，以晨起時明顯，食欲欠佳，納減，自發(fā)病來體重下降17斤，夜寐入睡困難，大便1～2次/d，質(zhì)稀不成形，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病(肝胃郁熱，濕熱瘀阻證)。處方：茵陳20 g，黃芩12 g，黃連12 g，白花蛇舌草15 g，金銀花15 g，滑石30 g，石膏30 g，知母15 g，藿香9 g，車前子15 g，香櫞15 g，佛手15 g，枳實15 g，厚樸9 g，焦檳榔12 g，炒萊菔子10 g，炒雞內(nèi)金15 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，石斛15 g，麥冬30 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2018年4月20日二診：患者胃脹減輕，燒心反酸癥狀較前好轉(zhuǎn)，食欲有所好轉(zhuǎn)。上方去滑石、藿香，加敗醬草30 g、生薏米30 g?；颊呗吠具b遠，予中藥30劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2018年5月19日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶見胃脹，無明顯燒心反酸，大便1次/d，質(zhì)可，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦略滑。二診方去黃芩、金銀花，加百合30 g、生地15 g。30劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

患者每月按時隨診。2019年1月4日復(fù)查電子胃鏡，鏡下診斷：慢性淺表性胃炎。病理診斷：慢性淺表性胃炎伴輕度腸上皮化生?；颊咴俅尉驮\已無明顯不適，體重增長12余斤。

[按] 本案是王彥剛教授“調(diào)升降，五散一養(yǎng)”治療慢性萎縮性胃炎的典型案例?；颊咭蚬ぷ髟蚱剿仞囷枱o常，久之脾胃腐熟運化作用失常，宿食積滯。與人爭吵后，情志不遂，肝氣郁結(jié)。木克脾土，脾失健運，水濕停聚；橫逆反胃，胃失和降。氣滯則血瘀，瘀滯不散則化熱，熱盛久之則傷陰。其發(fā)病過程遵循食積、氣滯、濕阻、熱郁、毒絡(luò)、陰傷的規(guī)律。在遣方用藥上，以茵陳、黃芩、黃連、白花蛇舌草、金銀花、滑石清熱祛濕解毒，石膏、知母清胃中之積熱，焦檳榔、炒萊菔子、炒雞內(nèi)金消胃中之食積，蒲黃、五靈脂二藥活血化瘀通絡(luò)，石斛、麥冬則共筑益胃生津，顧護陰液之功。隨著患者療程增加，病情好轉(zhuǎn)，則酌情減去苦寒礙胃之品，而增加百合、生地以加強滋養(yǎng)胃陰之效，使祛邪而不傷正。諸藥合用，形成理氣、化積、祛濕、清火、通絡(luò)、養(yǎng)陰“五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)，使病邪祛，升降復(fù)。患者胃黏膜病理由中度腸上皮化生，局灶輕度不典型增生轉(zhuǎn)為輕度腸上皮化生，效果確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。