李葉茂，翟自鵬，王軍，王玉平，郭慶紅

(1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000； 2.蘭州大學第一醫(yī)院消化科，蘭州730000)

結直腸息肉是直結腸癌癌前病變的危險因素，其中有60%～80%的結直腸腸息肉進展為結直腸癌[1]。采用內(nèi)鏡下切除結腸直腸息肉可顯著降低結腸直腸癌患病率和因結直腸癌導致的死亡率[2]。目前結直腸內(nèi)鏡廣泛用于結直腸癌前病變的診治。結直腸內(nèi)鏡下高頻電息肉切除術存在諸多并發(fā)癥，如腸穿孔、腸出血和電凝切除術后綜合征等。而無需高頻電切的冷切除術則可避免上述并發(fā)癥。目前冷切除技術包括冷圈套器息肉切除術(cold snare polypectomy，CSP)、冷活檢鉗鉗除術(cold biopsy forceps，CBF)和冷圈套內(nèi)鏡黏膜切除術(submucosal injection in cold snare endoscopic mucosal resection，CS-EMR)。CSP適用于直徑1～5 mm的結直腸息肉切除，且技術成熟、相關并發(fā)癥較少，但不適合較大的息肉切除[3]。CBF在較大結直腸息肉切除時可以采用巨型鉗，但也存在病變息肉殘留的問題。CS-EMR不僅能提高結直腸息肉全切除率，還可明顯降低因電凝導致的不良事件發(fā)生率，然而尚缺乏大量臨床研究證實。目前提倡精準化個體化治療，結合患者情況及適應證，選擇合理的手術方式?，F(xiàn)就結直腸息肉相關冷切除術的現(xiàn)狀與進展予以綜述。

1 CSP

CSP是切除結直腸息肉的一種成熟完善的技術，適用于直徑1～5 mm的小結直腸息肉，在歐洲胃腸道內(nèi)鏡檢查指南中推薦使用[3]。但有研究表明，直徑11～20 mm的息肉也可使用冷圈套器[4]。目前CSP主要用于直徑<10 mm的結直腸息肉切除，且息肉完整切除率高于標準息肉切除術。Dwyer等[5]比較傳統(tǒng)圈套組和專用冷圈套器組的息肉完整切除率，其中兩組的平均息肉直徑均為6 mm。結果顯示，專用冷圈套器組的息肉完整切除率明顯高于傳統(tǒng)圈套組，表明專用冷圈套術的完整內(nèi)鏡切除術安全有效。一項系CSP與熱圈套息肉切除結直腸息肉的療效和安全性的薈萃分析結果顯示，與熱圈套器息肉切除術相比，CSP同樣表現(xiàn)出安全性，且息肉切除術后發(fā)生延遲出血的風險較低[6]。CSP不僅可明顯縮短手術時間，還節(jié)省了電極的成本。長時間的結腸鏡檢查會導致患者腹部不適和疼痛，而較短的手術時間對患者和醫(yī)療機構均有益處。

冷圈套器適合直徑病變較小的息肉，然而息肉直徑病變較大時手術創(chuàng)面大，易發(fā)生出血，同時也不利于息肉的徹底根除。當發(fā)生冷圈套器無法完整徹底切除或出現(xiàn)其他相關并發(fā)癥時,仍需要進一步追加高頻電切除或使用其他方法處理。冷圈器套器息肉切除術后可能會面臨息肉丟失風險，且難以收回組織標本。由于標本太小，容易隱藏在結腸褶皺的背面[7]。由于CSP并不完全適用于切除肌層黏膜，可能會導致晚期腫瘤性病變患者的垂直切緣陽性或無法評估。可疑惡性的大腸息肉應通過熱圈套器息肉切除術高頻電切除治療[8]。近年的1例病例報道顯示，經(jīng)CSP切除的直徑5 mm無蒂直腸息肉在息肉切除術后3個月局部復發(fā)，并最終在局部復發(fā)部位發(fā)展為晚期癌癥[9]。因此，在進行CSP前進行內(nèi)鏡觀察尤為重要，不僅可以評估息肉的狀況，還可以防止息肉切除后殘留病變組織的進一步發(fā)展，排除潛在危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，CSP可用于直徑>1 cm結直腸息肉，進一步證實了該方法的技術可行性，并提示該方法安全有效[10-12]。

CSP正在逐漸取代熱圈套器息肉切除術和冷活檢鉗息肉鉗除術，成為切除小的良性結直腸息肉的主流，未來可以嘗試使用小規(guī)模的CSP，以切除直徑>10 mm的無柄鋸齒狀腺瘤息肉。

2 CBF

CBF通常適于切除微小的息肉，特別是指腺瘤(直徑≤3 mm)；CBF不適用于小息肉[13]。一項薈萃分析比較了巨型活檢鉗和冷圈套器治療結直腸息肉(直徑≤5 mm)的切除率，結果顯示，兩組切除率比較差異無統(tǒng)計學意義[14]。目前微小息肉使用巨型活檢鉗的適當性產(chǎn)生存在爭議，有必要進行深入研究，尤其是微小性息肉，以避免不完全切除并提高結腸鏡檢查的質(zhì)量。國外一項前瞻性研究評估了直徑3～5 mm息肉CBF后的完整切除率，發(fā)現(xiàn)雖然隨著息肉直徑的增大，單咬清除率降低，但直徑3～5 mm息肉CBF完整切除率是可以接受的[15]。如果謹慎應用，CBF可能是內(nèi)鏡治療小息肉的一種選擇。因此在微小息肉的處理中，可以根據(jù)實際情況選擇CBF或CSP，而對于稍大的息肉可以考慮巨型鉗。Draganov等[16]研究發(fā)現(xiàn)，巨型活檢鉗可去除較大的組織樣本，且與標準鉗相比，巨型活檢鉗的完整切除率較高，結腸鏡檢查過程中退出內(nèi)鏡的時間較短，但兩組息肉根除率比較差異無統(tǒng)計學意義。綜合各種結局指標，可以優(yōu)先考慮采用巨型活檢鉗切除較大的息肉。

冷活檢鉗易于操作且更方便內(nèi)鏡醫(yī)師和助手之間的協(xié)調(diào)，且鉗子容易抓住息肉；與圈套息肉切除術相反，由鉗子獲得的組織標本丟失的可能性較小，可以立即取回；冷活檢鉗息肉鉗除術可以避免與電灼等相關的并發(fā)癥和被切除標本上的燒灼痕跡，避免了組織標本的污染或損害。因此，使用巨型活檢鉗進行CBP是一種簡單安全的技術，可對所有切除的標本進行組織學評估，且在嘗試CSP失敗后可將CBF作為候補選擇術式[17]。最新歐洲胃腸鏡學會指南指出，對于使用圈套器難以切除的息肉可以選用容易操作的冷活檢息肉鉗除術[3]。但冷活檢鉗息肉鉗除術的缺點是不完整的結直腸息肉切除率較高，息肉復發(fā)率和結腸癌發(fā)生率增加。切除不徹底的原因可能是在第一次鉗夾息肉后出血導致結直腸內(nèi)鏡下的視野不清，隱藏了剩余息肉部分，增加了結直腸息肉殘留的風險[18]。在一項前瞻性研究中，對由CBF切除的微小息肉患者進行檢查發(fā)現(xiàn)CBF完全切除并不理想[13]。因此，冷活檢鉗息肉鉗除術的微小息肉切除不全的發(fā)生率較高，不推薦使用。

3 CS-EMR

近年來，CS-EMR已逐步在臨床推廣應用。有研究對比CS-EMR和CSP治療結直腸息肉(5～10 mm)的療效和安全性，結果顯示兩組完整切除率和出血率比較差異無統(tǒng)計學意義[19]，表明CS-EMR與CSP治療直徑5～10 mm的結直腸息肉無明顯差別。然而另一項隨機對照前瞻性研究比較CSP、CS-EMR、內(nèi)鏡黏膜切除術治療直徑6～20 mm大腸息肉的有效性和安全性，結果顯示CS-EMR的完全切除率明顯高于其他兩種冷切除術，表明CS-EMR治療直徑6～20 mm大腸息肉安全有效[20]。特別是對于直徑6～15 mm非帶蒂息肉，CS-EMR與內(nèi)鏡黏膜切除術的組織學完全切除率相似，且息肉切除術伴冷圈套器后發(fā)生延遲并發(fā)癥的風險較低。此外，一項隨機非劣效性雙中心試驗評估了CS-EMR與熱圈套內(nèi)鏡黏膜切除術在直徑6～10 mm的無蒂息肉中的治療效果，主要劣效終點是通過息肉切除術后的活組織檢查評估組織學根除，結果發(fā)現(xiàn)CS-EMR與熱圈套內(nèi)鏡黏膜切除術療效相當，術中出血發(fā)生率相似，CS-EMR無術后出血或穿孔[21]。CS-EMR對標準冷圈套技術進行了有價值的改進，從而避免了直徑6～10 mm無蒂的大腸息肉透熱療法的應用。因此，在直徑6～10 mm的息肉方面CS-EMR比標準冷圈套技術更具有顯著優(yōu)勢，可以優(yōu)先采用CS-EMR來切除息肉。Yabuuchi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，直徑10～14 mm的結直腸腺瘤切除術中，CS-EMR整塊切除和組織學完全切除率較高。在CS-EMR手術期間未發(fā)生出血，且在執(zhí)行CS-EMR的部位無延遲出血或穿孔，彌補了CS-EMR對直徑10～14 mm大腸腺瘤療效和安全性方面的數(shù)據(jù)。由于CS-EMR無嚴重的不良事件發(fā)生，可以整體安全地進行。

CS-EMR是當前符合結直腸內(nèi)鏡下息肉治療領域更安全、便捷、高效的方法，可能成為一種新的更有價值的冷切技術。CS-EMR不需要使用通電電凝，不僅可提高結直腸息肉全切除率，還可明顯降低因電凝導致的不良事件發(fā)生率，但目前這方面的研究尚少，仍需大量臨床研究進一步驗證。

4 冷切除術需解決的問題

4.1醫(yī)師操作水平 息肉切除術是所有進行結腸鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)師的一項基本技能。隨著醫(yī)療科學技術水平的發(fā)展和進步，結直腸息肉切除術也取得一定的研究進展。目前結直腸息肉切除術有多種技術手段，且均有其優(yōu)缺點。結腸鏡檢查的效果在很大程度上取決于內(nèi)鏡醫(yī)師能否識別并有效清除結直腸癌前病變息肉的技術水平[23]。高質(zhì)量的結直腸內(nèi)鏡檢查和結直腸內(nèi)鏡下息肉切除術可明顯有效預防結直腸癌。然而，內(nèi)鏡醫(yī)師在實施內(nèi)鏡下操作過程時仍存在較大差異。在一項評估直徑5～20 mm息肉的息肉圈套器切除效果的研究中，內(nèi)鏡醫(yī)師之間的完全切除率差異較大[24]。無論采用何種切除術，內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和質(zhì)量控制對于實現(xiàn)有效的息肉根除均是必不可少的。另一項研究也說明對內(nèi)鏡醫(yī)師進行教育干預可以改善腺瘤檢出率[25]。因此，需要內(nèi)鏡醫(yī)師增強自身能力素質(zhì)，以提高息肉的檢出率并確保完全切除，尤其是較大的病變組織。

4.2息肉的回收處理 在結直腸息肉切除后經(jīng)常出現(xiàn)息肉回收失敗的情況，即使技術經(jīng)驗成熟的內(nèi)鏡醫(yī)師也很難規(guī)避。因為切除的組織通常不會保持固定在圈套器上，并有可能丟失在結腸內(nèi)的液體和碎屑中。Lee等[26]研究報道，使用冷圈套器的小息肉(直徑<5 mm)完整組織學切除率較高，但也面臨回收困難風險。CSP的息肉回收失敗風險也較高，影響結直腸息肉組織病理診斷。目前比較常用的回收息肉方法是在發(fā)現(xiàn)息肉后，通過旋轉鏡身，將發(fā)現(xiàn)的息肉放置于6點鐘方向，并通過使用內(nèi)鏡吸取息肉至透明帽中，若息肉太大不能吸入管道，也可使用特殊的圈套器將息肉分切小到足以能從內(nèi)鏡輔助管道中吸出或在結直腸內(nèi)鏡撤退出過程中使用活檢鉗鉗取息肉隨鏡退出，此外也可采用Roth網(wǎng)回收零散息肉的碎片或切除的大息肉。

4.3術后殘留組織 結直腸息肉冷切除術不需要電凝，故相關出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較低。盡管有多種方法可用于微小息肉切除術，但仍有切除不完全的風險。完全切除對于確認可治愈性尤為重要，殘留的組織是潛在的癌變危險因素。息肉切除后病變部位陽性邊緣不確定會增加結腸鏡檢查的隨訪次數(shù)，進而增加患者的醫(yī)療負擔，因此進行完整徹底的息肉切除顯尤為重要。殘留的“假柄”也被稱為冷圈套缺陷突起，并與直徑≥6 mm的息肉相關[8]。冷圈套缺陷突起的活檢證明，該組織僅包含平直的黏膜下層或黏膜下層，不代表血管結構或殘余息肉，但冷圈套缺陷突起代表不完整的黏膜切除。有學者認為冷圈套缺陷突起是不完全黏膜層切除術的良好指標，但無論是否存在冷圈套缺陷突起都建議謹慎行CSP進行不完全黏膜層切除術[27]。對于高級別的上皮內(nèi)瘤變病灶仍需要提高警惕，不僅需要精確的治療前評估，切除后也需要進行精確的觀察。因此，仍需要進一步改進及完善相關的冷切除技術，進而減小因結直腸息肉切除術后導致的黏膜缺損殘留物的遺留問題或風險。

4.4手術相關并發(fā)癥 即使采用恰當?shù)慕Y直腸息肉冷切除技術，也存在相關的并發(fā)癥。目前主要存在的與此相關的并發(fā)癥是息肉切除術后的出血或穿孔，尤其是出血。出血目前可分為即刻和延遲出血。一項研究報道，服用法華林和口服抗凝劑的患者術后出血風險相似[28]。華法林和口服抗凝劑是息肉切除術后出血的危險因素，應密切關注服用這類藥物的患者，以防止息肉切除術后的出血。同時也可以將稀釋的腎上腺素添加到黏膜下注射液中，雖然不能防止息肉切除術后的延遲出血，但可以輔助降低息肉切除術后的出血風險。遲發(fā)性出血的高危因素包括電凝[29]，因此應選擇恰當?shù)耐娔Ｊ?。研究發(fā)現(xiàn)，CSP對涉及更多血管的較深黏膜下層的損害較小，從而降低CSP后出血的發(fā)生率[30-31]。因此在選擇息肉切除術時應嚴格遵循掌握其適應證。電凝時間過長、切除病變息肉較大、廣基底息肉切除等可導致腸穿孔風險增高。若出現(xiàn)操作中穿孔，可以采用夾子閉合。

5 結 語

結直腸息肉內(nèi)鏡下冷切除術仍面臨諸多困難。CSP適用于直徑1～5 mm結直腸息肉的切除，但直徑>10 mm的結直腸息肉切除尚無研究；CBF的不完全息肉切除率較高，現(xiàn)已不再作為首選；冷黏膜切除術證實治療直徑6～20 mm大腸息肉是安全有效的，且結直腸息肉的完全切除率較高。冷切除術是當前結直腸息肉切除的主流。結直腸息肉冷切除術因具有省時省力、操作簡單便捷、并發(fā)癥較少、療效顯著且使用器械較少等優(yōu)勢,越來越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的關注，可以廣泛用于結直腸息肉的篩查及治療，有助于降低結直腸癌的發(fā)病率。相信未來隨著研究的深入，存在的息肉的回收技術、息肉的完整切除率和切除器材的改進及并發(fā)癥預防和處理技術方面的問題將會進一步得到解決。