魏 華 指導:徐 峰
北京中醫(yī)藥大學,北京 100020
失眠是臨床最常見的一種睡眠障礙類型,也稱為失眠癥,指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。
中醫(yī)認為人體生命活動是通過臟腑氣機升降出入的形式來完成的,正常有序的氣機升降出入是維持臟腑氣血陰陽平衡的關(guān)鍵。氣機是氣的功能活動的一種動態(tài)表現(xiàn)形式,升降出入是氣機在臟腑中的四種存在形式[2]。氣在人體內(nèi)正常升降出入,人的臟腑功能才能正常進行。若人體臟腑之間氣的升降出入失調(diào),人的生命活動功能會失常而出現(xiàn)病變。《素問·六微旨大論篇》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入,則無以生長壯老已;故器者生化之宇,器散則分之,生化息矣。故無不出入,無不升降?!笨梢娂膊〉闹委熽P(guān)鍵是調(diào)暢氣機,恢復(fù)平衡陰陽氣血,保證氣機維持正常的動態(tài)平衡。氣的升降出入運動體現(xiàn)在各個臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間。氣的升降出入的整體恒動性是人體進行正常生理活動[3],維持“陰平陽秘”健康狀態(tài)的根本。
腦居于至清至高之處,乃五臟六腑精微物質(zhì)聚集之所?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸澳I者主水,受五藏六府之精而藏之?!蹦I中精氣后天可化髓上充于腦。腎藏精,若腎精充盈則人的髓海得以充養(yǎng),大腦才會發(fā)揮正常的生理功能?!鹅`樞·海論》篇曰:“腦為髓之海?!蹦X喜盈惡虧,腦髓充盈,人的大腦才能正常運作。若髓海虧虛,可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、疲乏等不適癥狀。腦髓具有藏而不瀉的特質(zhì),需要腎的精氣及后天水谷精微的不斷滋養(yǎng),這些皆依靠臟腑氣機運動上升輸運至腦,大腦充盈而發(fā)揮其正常的生理功能。中醫(yī)認為腦主司元神,腦與神志關(guān)系最為密切,故臟腑氣機升降對人的情志具有調(diào)節(jié)作用。
張介賓認為“百病皆生于氣”,中醫(yī)認為七情、六淫、勞倦皆可引起氣機逆亂或氣的耗傷而致病。臟腑氣機通過氣的升降出入發(fā)揮其功能,五臟六腑的協(xié)作是其具體表現(xiàn)。五臟主升,主藏,主入。具體而言,位居于上的臟側(cè)重于降,位居于下的臟側(cè)重于升,心肺在上,肺主衛(wèi)而宣發(fā)于外,心主營而潤澤于上下;脾胃居中,納化升降水谷精微,灌溉上下左右四旁;肝腎在下,肝體陰而用陽,升發(fā)于上,腎蟄藏而強壯于內(nèi)。臟腑之間的升降是互相協(xié)助、緊密聯(lián)系的。心火下降,而腎水上升,水火既濟,則腎水不寒,心火不亢。心主血,腎藏精,人的精血可相互資生。心腎升降有度,體內(nèi)陰和陽、精和神、水和火之間才能協(xié)調(diào)共存。肝藏血,心主血,肝升心降正常有序,則情志舒暢,體內(nèi)血液運藏平衡。肝腎之間精血升降,心肺之間氣血升降,心肝之間營血升降,肝膽之間精汁升降。各臟腑功能相互協(xié)調(diào)、配合,升降出入運動方能處于相對平衡狀態(tài)。脾胃的升清降濁,肝肺的升降相因,腎水心火的上下相濟等活動都是氣升降功能在各個臟腑的具體表現(xiàn)方式[4]。
中醫(yī)認為陽中有陰,陰中有陽,為陰陽互根也。心腎二臟以三焦為氣機通道,腎水與心火二者升降相因,水火既濟,乃臟腑氣機升降的根本[5]?!陡裰掠嗾摗分刑岬剑骸叭酥猩?,心為火居上,腎為水居下,水能升而火有降,一升一降,無有窮已,故生意存焉。[6]”心居于上為陽臟,其性屬火;腎居于下為陰臟,其性屬水[7]。人體臟腑氣機失調(diào)時,心火失于下降而亢盛于上,腎水失于上濟而凝聚于下,則心腎不交。臟腑氣機升降的根本在于心腎,上下相交則睡眠正常。此外,肝主疏泄,對于心腎相交甚為重要,若肝失條達,不能協(xié)助腎水上升以濟心火,心火偏亢而擾亂心神,導致心腎不交而不寐[8]。若心腎不交,則表現(xiàn)為口干少津、五心煩熱、潮熱盜汗等。
案患者張某 ,女,53 歲,2018 年 10 月 26 日就診于北京某三甲中醫(yī)院門診,患者自訴夜里難以入睡5 年,加重1 周,近1 周入睡困難,每天睡眠時間不足3 小時,時常煩悶,五心煩熱,腰膝酸軟,潮熱盜汗,健忘,口干少津,食少,神疲乏力,大便溏薄,舌紅少苔,邊有齒痕,脈弦細數(shù)。辨證:心腎不交,脾氣虛弱。治法:滋陰降火,補益脾氣。處方:黃連阿膠湯合四君子湯。藥物組成:黃連15 g,黃芩15 g,白芍15 g,阿膠(烊化)10 g,茯苓15 g,生白術(shù)15 g,雞子黃12 g,遠志20 g,夜交藤15 g,生甘草6 g,肉桂6 g。7 劑,每日1 劑,水煎早晚2次服用。11 月2 日二診:服藥7 劑后五心煩熱、腰膝酸軟及潮熱盜汗等癥狀較前改善,夜間可入睡3~4 h。效不更方,另加口服天王補心丹,隨訪3月,睡眠基本正常,每晚可入睡5~6 h。
按本失眠癥的病機是腎陰不足,心火亢盛,兼脾虛,治療應(yīng)標本兼顧,以滋陰降火補脾為法。方中黃連、黃芩分別入心、小腸二經(jīng)以清熱瀉火;阿膠滋陰潤燥;雞子黃入心、腎二經(jīng),寧神養(yǎng)心;白芍和營斂陰;白芍配伍黃連取其酸苦之性以瀉火,同時配伍雞子黃、阿膠,取酸甘之性化陰以滋陰。遠志、夜交藤養(yǎng)心安神,遠志主入心腎,開心氣通腎氣,以交通心腎;茯苓、白術(shù)補益脾臟,加少量肉桂引火歸原;甘草調(diào)和諸藥,以達滋陰降火,心腎相交之效。服用5 劑后即起效。徐峰教授認為脾虛則諸邪生,脾不升則臟腑氣機升降失常,陰陽失調(diào),最終導致神不歸舍而失眠。故在調(diào)整心腎氣機的同時重視調(diào)脾,脾為后天之本,補益脾臟,脾氣充實,入腎則為精,壯腎水上升以濟心陰,臟腑氣機升降正常。
失眠癥總的病因病機為陽盛陰虛,陰陽失交。治療原則是補虛瀉實,調(diào)整氣血陰陽以恢復(fù)臟腑氣機。心腎不交治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)心腎氣機,治宜潛心陽,滋腎水以上濟心陰,陰制陽,以下降心火。失眠病機復(fù)雜,常兼夾其他病證,臨床治療需辨癥求因、審因論治,注重調(diào)暢臟腑氣機,保證臟腑氣機升降出入正常運行。徐峰教授在治療失眠時重視心腎氣機的調(diào)理,《素問·天元紀大論篇》曰:“君火以明,相火以位”,相火是腎內(nèi)藏火,而君火是心內(nèi)藏火,腎內(nèi)藏火守于下,謂之水中之火,心內(nèi)藏火守于上,謂之火中之火,二者各居其位司其職,互相制約影響,經(jīng)三焦之路相交,心腎氣機調(diào)和暢達使人的寤寐維持在正常狀態(tài)。此外,失眠癥患者平時應(yīng)保持樂觀積極的心態(tài),卸下心理負擔,適當加強鍛煉,以利于睡眠的改善。